胎盤早剝孕婦的護理查房胎盤早剝是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，發(fā)生率約1%-2%，其核心風(fēng)險在于快速引發(fā)maternal失血性休克、胎兒窘迫，嚴重時導(dǎo)致母兒死亡。本次護理查房聚焦胎盤早剝的病情監(jiān)測、急救護理與并發(fā)癥預(yù)防，旨在提升團隊?wèi)?yīng)急處置與精細化護理能力。一、查房目標(biāo)明確胎盤早剝的分型（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）與病情嚴重程度的關(guān)聯(lián)，掌握不同分型的護理重點。熟練掌握胎盤早剝的典型癥狀識別（腹痛、陰道出血、胎心異常）與病情評估方法。規(guī)范落實出血控制、胎兒監(jiān)護、休克預(yù)防等核心護理措施，提升多學(xué)科協(xié)作急救效率。掌握產(chǎn)后出血、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）等并發(fā)癥的預(yù)警與護理要點。二、病例匯報（以Ⅱ度胎盤早剝?yōu)槔?.病例基本信息患者信息：女性，28歲，孕36周，G1P0，因“持續(xù)性下腹痛2小時，伴陰道少量出血”急診入院。既往體健，無高血壓、外傷史，孕期定期產(chǎn)檢無異常，入院前1小時曾提重物（約5kg）。入院查體：體溫36.7℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓98/62mmHg，神志清楚，面色蒼白；宮高33cm，腹圍98cm，子宮張力高（板狀腹），壓痛明顯（以宮底為主），無明顯宮縮間歇；陰道出血量約50ml（色暗紅，伴小血塊）；胎心監(jiān)護提示胎心基線100-110次/分，偶發(fā)晚期減速。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白105g/L（正常參考值110-150g/L），血小板180×10?/L；凝血功能示PT12.5秒（正常11-13秒），APTT35秒（正常25-35秒）；超聲提示“胎盤后可見3.5cm×2.8cm低回聲區(qū)（胎盤后血腫），羊水指數(shù)8cm”。診斷：孕36周G1P0，Ⅱ度胎盤早剝（胎盤剝離面積約1/3），胎兒窘迫，輕度失血性貧血。2.當(dāng)前處置進展入院后立即啟動產(chǎn)科急救綠色通道，建立雙靜脈通路（18G留置針），快速輸注平衡鹽溶液500ml，持續(xù)胎心監(jiān)護，靜脈滴注縮宮素促進宮縮（為急診剖宮產(chǎn)做準備），目前血壓維持在105/68mmHg，胎心波動于110-120次/分，陰道出血無明顯增加，已通知手術(shù)室準備急診剖宮產(chǎn)。三、胎盤早剝病情評估核心內(nèi)容（一）分型與病情嚴重程度判斷根據(jù)剝離面積與母兒情況，胎盤早剝分為三度，護理評估需精準區(qū)分以指導(dǎo)干預(yù)：分型剝離面積母體癥狀胎兒情況護理重點Ⅰ度＜1/3無明顯腹痛或輕微腹痛，陰道出血量少（色暗紅），生命體征穩(wěn)定胎心正常密切觀察出血與腹痛變化，避免活動Ⅱ度1/3-1/2持續(xù)性腹痛（程度中等），子宮張力高、壓痛，陰道出血量與貧血程度不符（可能存在隱性出血）胎心異常（基線變異減少、晚期減速）緊急準備剖宮產(chǎn)，預(yù)防胎兒窘迫加重Ⅲ度＞1/2劇烈腹痛，子宮呈板狀硬，壓痛劇烈，伴休克表現(xiàn)（血壓下降、脈搏細速、四肢濕冷），可能合并DIC胎兒死亡抗休克同時立即剖宮產(chǎn)，搶救母體生命（二）關(guān)鍵癥狀與體征監(jiān)測1.腹痛評估：量化疼痛與子宮狀態(tài)疼痛評分：采用NRS評分法（0-10分），每15-30分鐘評估1次，Ⅰ度患者疼痛多＜3分，Ⅱ度3-7分，Ⅲ度≥8分；子宮體征：重點觀察子宮張力（軟/硬/板狀硬）、壓痛部位（局部/全腹）、宮縮間歇（有無間歇，間歇期子宮是否放松），若子宮持續(xù)硬如板狀、無宮縮間歇，提示剝離面積擴大，需立即報告醫(yī)生。2.出血評估：區(qū)分顯性與隱性出血顯性出血：觀察陰道出血量（用專用產(chǎn)墊稱重法估算，公式：出血量ml=（血染后重量-干凈重量）÷1.05）、顏色（暗紅提示陳舊性出血，鮮紅提示活動性出血）；隱性出血：關(guān)注宮高變化（若1小時內(nèi)宮高增加≥2cm，提示胎盤后血腫擴大，隱性出血增多）、血紅蛋白下降幅度（24小時內(nèi)下降＞10g/L，即使顯性出血少，也需警惕隱性出血）。3.生命體征與休克預(yù)警監(jiān)測核心指標(biāo)：每15分鐘記錄血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，繪制生命體征變化曲線；休克早期表現(xiàn)：脈搏＞110次/分、收縮壓＜100mmHg、脈壓＜30mmHg、皮膚蒼白濕冷、尿量＜30ml/h（反映腎灌注不足），出現(xiàn)上述任一表現(xiàn)，立即啟動抗休克流程。4.胎兒監(jiān)護：評估胎兒儲備功能胎心監(jiān)護：持續(xù)胎心監(jiān)護，重點觀察基線（正常110-160次/分）、變異（正常中等變異，變異減少提示胎兒缺氧）、減速（晚期減速、變異減速提示嚴重缺氧）；超聲評估：每30-60分鐘復(fù)查超聲，觀察胎盤后血腫大小、羊水情況，若血腫擴大或羊水減少，提示胎兒風(fēng)險升高。四、胎盤早剝核心護理措施1.急救護理：分秒必爭，穩(wěn)定母兒狀態(tài)（1）抗休克與循環(huán)支持靜脈通路：立即建立2條18G靜脈通路，一條用于快速補液（平衡鹽溶液、膠體液），另一條用于輸血、給藥（如縮宮素、止血藥）；補液原則：遵循“先晶體后膠體，先快后慢”，初期以1000ml/h速度輸注平衡鹽溶液，維持尿量≥30ml/h；若血紅蛋白＜90g/L或休克，立即輸注懸浮紅細胞（每次2-4U），同時監(jiān)測凝血功能（避免輸血過多導(dǎo)致稀釋性凝血障礙）；體位護理：取中凹臥位（頭胸抬高20°，下肢抬高30°），增加回心血量，改善組織灌注，避免隨意搬動患者（防止剝離面積擴大）。（2）胎兒窘迫干預(yù)與分娩準備吸氧：給予面罩吸氧（5-8L/min），提升母體血氧飽和度，改善胎兒缺氧；剖宮產(chǎn)準備：Ⅱ度及以上胎盤早剝或胎心異常者，立即做好術(shù)前準備（備皮、導(dǎo)尿、交叉配血、通知手術(shù)室與新生兒科），確?！叭朐旱绞中g(shù)”時間≤30分鐘（急救綠色通道標(biāo)準）；新生兒搶救準備：提前通知新生兒科醫(yī)生到場，準備氣管插管、復(fù)蘇囊等搶救設(shè)備，若胎兒已死亡（胎心消失），仍需快速終止妊娠，避免母體并發(fā)癥加重。2.病情監(jiān)測：動態(tài)評估，預(yù)警并發(fā)癥（1）凝血功能監(jiān)測實驗室指標(biāo)：每30-60分鐘復(fù)查血常規(guī)（血小板）、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原），若血小板＜100×10?/L、纖維蛋白原＜1.5g/L、PT/APTT延長＞3秒，提示DIC傾向，立即遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿、血小板；臨床觀察：觀察皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，注射部位有無滲血，陰道出血有無凝血塊（若出血無血塊、呈不凝血，提示DIC已發(fā)生）。（2）腎功能監(jiān)測尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿管，每小時記錄尿量，若尿量＜20ml/h，提示腎灌注不足，需加快補液速度；若尿量持續(xù)減少（＜17ml/h），警惕急性腎衰竭，遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）；腎功能指標(biāo)：每6小時復(fù)查血肌酐、尿素氮，評估腎功能損傷程度。3.產(chǎn)后護理：預(yù)防并發(fā)癥，促進恢復(fù)（1）產(chǎn)后出血預(yù)防與護理宮縮促進：分娩后立即予縮宮素20U靜脈滴注，持續(xù)12-24小時，同時按摩子宮（順時針輕柔按摩，避免過度用力），觀察子宮收縮情況（每15分鐘按壓宮底，判斷子宮硬度與出血量）；出血監(jiān)測：產(chǎn)后2小時內(nèi)每15分鐘評估陰道出血量（稱重法），2-24小時每30分鐘評估，若產(chǎn)后2小時出血量＞500ml或24小時＞1000ml，診斷為產(chǎn)后出血，立即使用宮縮劑（如卡前列素氨丁三醇）、宮腔填塞等止血措施。（2）心理護理與健康指導(dǎo)心理干預(yù)：患者因突發(fā)腹痛、出血易出現(xiàn)焦慮、恐懼，護理人員需簡明解釋病情與治療方案（如“目前已控制出血，馬上手術(shù)確保你和寶寶安全”），緩解緊張情緒；健康指導(dǎo)：產(chǎn)后告知患者避免劇烈運動，加強營養(yǎng)（高蛋白、高鐵飲食，如瘦肉、動物肝臟），促進貧血糾正；出院后指導(dǎo)避孕（至少避孕1年，避免短期內(nèi)再次妊娠增加胎盤早剝風(fēng)險），定期復(fù)查超聲（評估子宮恢復(fù)情況）。五、問題討論與總結(jié)1.關(guān)鍵問題討論問題1：患者入院時陰道出血量僅50ml，但宮高1小時內(nèi)增加2cm，血紅蛋白下降10g/L，如何解釋此現(xiàn)象？護理應(yīng)重點關(guān)注什么？解答：此現(xiàn)象提示存在大量隱性出血（胎盤后血腫擴大），顯性出血量與實際失血程度不符。護理需重點監(jiān)測宮高變化（每30分鐘測量1次）、血紅蛋白動態(tài)下降情況，同時密切觀察子宮張力與生命體征，即使顯性出血少，也需按“中重度出血”標(biāo)準做好抗休克與剖宮產(chǎn)準備，避免遺漏隱性出血導(dǎo)致的休克風(fēng)險。問題2：胎盤早剝患者產(chǎn)后出現(xiàn)注射部位滲血、陰道出血不凝血，凝血功能提示PT延長、纖維蛋白原降低，如何護理？解答：此為DIC典型表現(xiàn)，護理需：①立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿（補充凝血因子）、血小板（糾正血小板減少）；②減少穿刺操作，若需注射，穿刺后按壓5-10分鐘，避免出血不止；③密切觀察皮膚黏膜出血情況（如牙齦出血、鼻出血），記錄出血量；④監(jiān)測