新余市中醫(yī)院急診護(hù)理文書考核一、單選題（每題2分，共20題）1.急診護(hù)理記錄中，患者主訴的記錄應(yīng)遵循什么原則？A.完整記錄所有癥狀，無(wú)需排序B.僅記錄主要癥狀，忽略次要癥狀C.按時(shí)間順序記錄，突出最早出現(xiàn)的癥狀D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)2.搶救過(guò)程中，如患者病情變化，護(hù)士應(yīng)如何及時(shí)記錄？A.等待搶救結(jié)束后統(tǒng)一記錄B.在搶救間隙快速記錄關(guān)鍵信息C.口頭傳達(dá)給其他醫(yī)護(hù)人員，無(wú)需書面記錄D.僅記錄生命體征變化，忽略其他癥狀3.急診護(hù)理記錄中，"病情危重"的標(biāo)識(shí)適用于哪些情況？A.患者意識(shí)模糊，但生命體征平穩(wěn)B.患者血壓波動(dòng)較大，但未出現(xiàn)休克C.患者呼吸頻率超過(guò)30次/分鐘，伴有紫紺D.患者自訴疼痛，但VAS評(píng)分3分4.搶救記錄中，"搶救開始時(shí)間"和"搶救結(jié)束時(shí)間"的記錄要求是什么？A.僅記錄搶救開始時(shí)間，無(wú)需記錄結(jié)束時(shí)間B.使用24小時(shí)制，精確到分鐘C.可用模糊時(shí)間描述，如"約10分鐘后"D.僅記錄患者入院時(shí)間，無(wú)需記錄搶救時(shí)間5.急診護(hù)理記錄中，"醫(yī)囑執(zhí)行情況"的記錄內(nèi)容應(yīng)包括哪些？A.僅記錄醫(yī)囑內(nèi)容，無(wú)需記錄執(zhí)行結(jié)果B.記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者及患者反應(yīng)C.僅記錄口頭醫(yī)囑，無(wú)需記錄書面醫(yī)囑D.記錄醫(yī)囑完成情況，忽略未完成醫(yī)囑6.患者自述用藥史時(shí)，護(hù)士應(yīng)如何記錄？A.直接記錄患者口述藥物名稱，無(wú)需核對(duì)B.記錄患者自述藥物名稱及劑量，并標(biāo)注"待核實(shí)"C.僅記錄患者最近使用的藥物，忽略既往用藥史D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述藥物，避免記錄患者原話7.急診護(hù)理記錄中，"過(guò)敏史"的記錄要求是什么？A.僅記錄藥物過(guò)敏史，忽略食物過(guò)敏史B.記錄過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)及時(shí)間C.使用代號(hào)記錄過(guò)敏史，如"阿司匹林(+)"D.僅記錄患者自述過(guò)敏史，無(wú)需核實(shí)8.搶救記錄中，"生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)"的記錄頻率應(yīng)如何確定？A.僅在患者病情變化時(shí)記錄生命體征B.每小時(shí)記錄一次生命體征，無(wú)需固定頻率C.根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度調(diào)整記錄頻率D.僅記錄血壓和心率，忽略其他生命體征9.急診護(hù)理記錄中，"患者及家屬簽字"的必要性是什么？A.僅在醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)需要家屬簽字B.僅在手術(shù)前需要患者簽字C.用于確認(rèn)患者及家屬已知曉病情及治療方案D.僅在醫(yī)患糾紛時(shí)作為證據(jù)留存10.搶救記錄中，"搶救措施實(shí)施過(guò)程"的記錄應(yīng)突出哪些內(nèi)容？A.僅記錄搶救措施名稱，忽略實(shí)施細(xì)節(jié)B.記錄搶救措施實(shí)施時(shí)間、執(zhí)行者及患者反應(yīng)C.僅記錄搶救成功的結(jié)果，忽略失敗措施D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述搶救過(guò)程，避免口語(yǔ)化二、多選題（每題3分，共10題）1.急診護(hù)理記錄中，哪些內(nèi)容屬于必須記錄的要素？A.患者基本信息（姓名、性別、年齡等）B.主訴及現(xiàn)病史C.生命體征及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)D.醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)E.醫(yī)護(hù)人員口頭交班內(nèi)容2.搶救記錄中，哪些情況需要特別標(biāo)注？A.患者病情突然惡化B.搶救措施實(shí)施過(guò)程中的意外情況C.患者及家屬提出異議D.醫(yī)囑執(zhí)行延遲E.患者意識(shí)清醒，無(wú)需特別標(biāo)注3.急診護(hù)理記錄中，"患者及家屬溝通"的記錄內(nèi)容應(yīng)包括哪些？A.患者及家屬對(duì)病情的知曉程度B.患者及家屬提出的要求或疑慮C.護(hù)士解釋的內(nèi)容及患者反應(yīng)D.患者及家屬簽字確認(rèn)E.僅記錄溝通時(shí)間，忽略溝通內(nèi)容4.搶救記錄中，哪些數(shù)據(jù)需要詳細(xì)記錄？A.生命體征（血壓、心率、呼吸等）B.血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果C.搶救藥物名稱、劑量及用法D.患者意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化E.僅記錄搶救結(jié)果，忽略過(guò)程數(shù)據(jù)5.急診護(hù)理記錄中，"醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤"的處理記錄應(yīng)包括哪些？A.錯(cuò)誤醫(yī)囑內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間B.發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的時(shí)間及糾正措施C.患者及家屬的反應(yīng)及處理結(jié)果D.醫(yī)護(hù)人員對(duì)錯(cuò)誤的討論及改進(jìn)措施E.僅記錄錯(cuò)誤本身，忽略處理過(guò)程6.患者入院記錄中，哪些內(nèi)容需要重點(diǎn)記錄？A.患者主訴及現(xiàn)病史B.過(guò)往病史及過(guò)敏史C.生命體征及初步檢查結(jié)果D.患者及家屬的溝通情況E.僅記錄患者基本信息，忽略病情細(xì)節(jié)7.搶救記錄中，"搶救成功"的記錄標(biāo)準(zhǔn)是什么？A.患者生命體征恢復(fù)穩(wěn)定B.患者意識(shí)清醒，可正常交流C.主要癥狀明顯緩解D.搶救措施全部完成E.僅記錄搶救結(jié)果，忽略過(guò)程8.急診護(hù)理記錄中，"患者自述癥狀"的記錄要求是什么？A.完整記錄患者口述內(nèi)容，無(wú)需修改B.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述癥狀，避免口語(yǔ)化C.標(biāo)注癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及頻率D.記錄癥狀對(duì)患者的影響程度E.僅記錄主要癥狀，忽略次要癥狀9.搶救記錄中，"醫(yī)護(hù)人員分工"的記錄內(nèi)容應(yīng)包括哪些？A.各醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)的搶救措施B.搶救過(guò)程中的溝通及協(xié)作情況C.搶救人員的資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)D.搶救成功與否的判定E.僅記錄搶救人員姓名，忽略分工細(xì)節(jié)10.急診護(hù)理記錄中，哪些情況需要特別注明？A.患者病情突然變化B.醫(yī)囑執(zhí)行延遲或錯(cuò)誤C.患者及家屬提出異議或投訴D.搶救過(guò)程中出現(xiàn)意外情況E.僅記錄常規(guī)情況，忽略特殊事件三、判斷題（每題1分，共20題）1.急診護(hù)理記錄中，患者主訴應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。2.搶救記錄中，搶救開始時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。3.急診護(hù)理記錄中，患者過(guò)敏史僅記錄藥物過(guò)敏。4.搶救記錄中，生命體征數(shù)據(jù)無(wú)需標(biāo)注記錄時(shí)間。5.急診護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行情況無(wú)需記錄患者反應(yīng)。6.患者自述用藥史無(wú)需核實(shí)，直接記錄即可。7.搶救記錄中，"病情危重"標(biāo)識(shí)適用于所有危重患者。8.急診護(hù)理記錄中，患者及家屬簽字僅作為形式要求。9.搶救記錄中，搶救措施實(shí)施過(guò)程無(wú)需記錄細(xì)節(jié)。10.急診護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤無(wú)需記錄糾正措施。11.患者入院記錄中，主訴應(yīng)按時(shí)間順序排列。12.搶救記錄中，搶救成功僅指生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。13.急診護(hù)理記錄中，患者自述癥狀無(wú)需標(biāo)注頻率。14.搶救記錄中，醫(yī)護(hù)人員分工無(wú)需詳細(xì)記錄。15.急診護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行情況僅記錄完成情況。16.患者過(guò)敏史僅記錄藥物過(guò)敏，忽略食物過(guò)敏。17.搶救記錄中，生命體征數(shù)據(jù)無(wú)需標(biāo)注記錄者。18.急診護(hù)理記錄中，患者及家屬簽字無(wú)需注明時(shí)間。19.搶救記錄中，搶救措施實(shí)施過(guò)程無(wú)需記錄患者反應(yīng)。20.急診護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤無(wú)需記錄處理結(jié)果。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述急診護(hù)理記錄中，患者主訴的記錄要求。2.簡(jiǎn)述搶救記錄中，生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的記錄要點(diǎn)。3.簡(jiǎn)述急診護(hù)理記錄中，醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄的內(nèi)容。4.簡(jiǎn)述急診護(hù)理記錄中，患者及家屬溝通記錄的必要性。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男性，65歲，因突發(fā)胸痛入院。護(hù)士記錄如下："患者主訴胸痛，劇烈，持續(xù)約10分鐘。生命體征：血壓180/100mmHg，心率110次/分鐘，呼吸28次/分鐘。醫(yī)囑：硝酸甘油舌下含服，嗎啡5mg肌注?；颊咦允鰺o(wú)藥物過(guò)敏史。"請(qǐng)分析該記錄的優(yōu)缺點(diǎn)，并提出改進(jìn)建議。2.患者李某，女性，38歲，因高熱入院。護(hù)士搶救記錄如下："患者意識(shí)模糊，體溫39.5℃，醫(yī)囑：物理降溫，頭孢菌素靜脈滴注。搶救過(guò)程中，患者出現(xiàn)呼吸困難，醫(yī)囑改為吸氧，并調(diào)整藥物劑量。搶救成功，生命體征平穩(wěn)。"請(qǐng)分析該記錄的完整性，并提出補(bǔ)充建議。答案及解析一、單選題答案及解析1.C解析：急診護(hù)理記錄中，患者主訴應(yīng)按時(shí)間順序記錄，突出最早出現(xiàn)的癥狀，避免遺漏重要信息。2.B解析：搶救過(guò)程中，患者病情變化快，護(hù)士應(yīng)在搶救間隙快速記錄關(guān)鍵信息，確保記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。3.C解析："病情危重"標(biāo)識(shí)適用于呼吸頻率異常、紫紺等危重情況，需立即進(jìn)行搶救。4.B解析：搶救記錄中，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘，使用24小時(shí)制，確保記錄的規(guī)范性。5.B解析：醫(yī)囑執(zhí)行情況應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者及患者反應(yīng)，確保醫(yī)囑落實(shí)到位。6.B解析：患者自述用藥史需記錄藥物名稱及劑量，并標(biāo)注"待核實(shí)"，避免用藥錯(cuò)誤。7.B解析：過(guò)敏史應(yīng)記錄過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)及時(shí)間，確保后續(xù)用藥安全。8.C解析：生命體征監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)根據(jù)患者病情調(diào)整，危重患者需增加監(jiān)測(cè)頻率。9.C解析：患者及家屬簽字確認(rèn)其已知曉病情及治療方案，是法律要求，也是醫(yī)患溝通的證明。10.B解析：搶救措施實(shí)施過(guò)程應(yīng)記錄時(shí)間、執(zhí)行者及患者反應(yīng)，確保搶救過(guò)程的可追溯性。二、多選題答案及解析1.A、B、C、D解析：急診護(hù)理記錄必須包含患者基本信息、主訴及現(xiàn)病史、生命體征及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、醫(yī)囑執(zhí)行情況等要素。2.A、B、C、D解析：搶救記錄中需特別標(biāo)注病情突然惡化、意外情況、患者及家屬異議、醫(yī)囑執(zhí)行延遲等情況。3.A、B、C、D解析：患者及家屬溝通記錄應(yīng)包含知曉程度、要求或疑慮、解釋內(nèi)容及簽字確認(rèn)等。4.A、B、C、D解析：搶救記錄中需詳細(xì)記錄生命體征、血氧飽和度、藥物名稱及用法、意識(shí)及瞳孔變化等數(shù)據(jù)。5.A、B、C、D解析：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤記錄應(yīng)包含錯(cuò)誤內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)時(shí)間、糾正措施、患者及家屬反應(yīng)及處理結(jié)果。6.A、B、C、D解析：患者入院記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄主訴、現(xiàn)病史、過(guò)敏史、生命體征及溝通情況等。7.A、B、C解析：搶救成功需記錄生命體征恢復(fù)、意識(shí)清醒、主要癥狀緩解等標(biāo)準(zhǔn)。8.A、C、D解析：患者自述癥狀應(yīng)記錄完整內(nèi)容、出現(xiàn)時(shí)間及頻率、對(duì)患者的影響程度。9.A、B、C解析：搶救人員分工記錄應(yīng)包含負(fù)責(zé)措施、溝通協(xié)作情況、人員資質(zhì)及經(jīng)驗(yàn)。10.A、B、C、D解析：需特別注明病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行異常、患者及家屬異議、搶救意外等情況。三、判斷題答案及解析1.×解析：主訴應(yīng)記錄患者原話，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，確?；颊呃斫狻?.√解析：搶救開始時(shí)間需精確到分鐘，確保記錄的準(zhǔn)確性。3.×解析：過(guò)敏史應(yīng)包含藥物、食物、接觸物等，確保全面。4.×解析：生命體征數(shù)據(jù)必須標(biāo)注記錄時(shí)間，確保數(shù)據(jù)可追溯。5.×解析：醫(yī)囑執(zhí)行情況需記錄患者反應(yīng)，確保醫(yī)囑落實(shí)效果。6.×解析：患者自述用藥史需核實(shí)，避免用藥錯(cuò)誤。7.√解析："病情危重"標(biāo)識(shí)適用于需立即搶救的危重情況。8.×解析：患者及家屬簽字是法律要求，需認(rèn)真對(duì)待。9.×解析：搶救措施實(shí)施過(guò)程需記錄細(xì)節(jié)，確?？勺匪菪?。10.×解析：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤需記錄糾正措施及處理結(jié)果。11.√解析：主訴應(yīng)按時(shí)間順序排列，確保記錄的條理性。12.×解析：搶救成功需記錄生命體征、意識(shí)、癥狀緩解等多方面標(biāo)準(zhǔn)。13.×解析：患者自述癥狀需標(biāo)注頻率，確保記錄的完整性。14.√解析：醫(yī)護(hù)人員分工需詳細(xì)記錄，確保責(zé)任明確。15.×解析：醫(yī)囑執(zhí)行情況需記錄完成情況及患者反應(yīng)。16.×解析：過(guò)敏史應(yīng)包含食物過(guò)敏，確保全面。17.×解析：生命體征數(shù)據(jù)需標(biāo)注記錄者，確?？勺匪菪浴?8.×解析：患者及家屬簽字需注明時(shí)間，確保記錄的時(shí)效性。19.×解析：搶救措施實(shí)施過(guò)程需記錄患者反應(yīng)，確保記錄的完整性。20.×解析：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤需記錄處理結(jié)果，確保問(wèn)題得到解決。四、簡(jiǎn)答題答案及解析1.患者主訴的記錄要求解析：主訴應(yīng)記錄患者自述的最早出現(xiàn)的癥狀，按時(shí)間順序排列，避免遺漏重要信息。主訴應(yīng)使用患者原話，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，確保患者理解。同時(shí)，需標(biāo)注主訴出現(xiàn)的時(shí)間及頻率，確保記錄的完整性。2.生命體征監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的記錄要點(diǎn)解析：生命體征數(shù)據(jù)應(yīng)記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，標(biāo)注記錄時(shí)間及記錄者。危重患者需增加監(jiān)測(cè)頻率，并記錄數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)。同時(shí)，需標(biāo)注數(shù)據(jù)異常情況，確保記錄的準(zhǔn)確性。3.醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄內(nèi)容解析：醫(yī)囑執(zhí)行情況應(yīng)記錄醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者、患者反應(yīng)等。對(duì)于口頭醫(yī)囑，需記錄時(shí)間及執(zhí)行者，并標(biāo)注"待核實(shí)"。同時(shí)，需記錄醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果，確保醫(yī)囑落實(shí)到位。4.患者及家屬溝通記錄的必要性解析：患者及家屬溝通記錄可確保其已知曉病情及治療方案，避免后續(xù)糾紛。同時(shí)，記錄溝通內(nèi)容可追溯醫(yī)患溝通過(guò)程，確保醫(yī)療行為的合法性。此外，溝通記錄還可幫助醫(yī)護(hù)人員了解患者及家屬的需求，提高醫(yī)療服務(wù)