創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，已婚，漢族，初中文化，務(wù)工人員，于2025年3月10日因“右手切割傷術(shù)后3月，右手掌尺側(cè)疼痛伴麻木加重2周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。否認家族遺傳病史?；颊呒彝ソ?jīng)濟狀況一般，妻子陪同入院，對患者病情較為擔憂，夫妻關(guān)系和睦，患者本人對疾病預(yù)后存在一定焦慮情緒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前在工地務(wù)工時不慎被電鋸切割傷右手掌尺側(cè)，當即出現(xiàn)傷口出血、疼痛劇烈，急送當?shù)蒯t(yī)院就診。急診行“右手掌尺側(cè)切割傷清創(chuàng)縫合術(shù)+尺神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)”，術(shù)后給予抗感染、止血、對癥治療，傷口愈合良好，術(shù)后2周拆線出院。出院后患者自覺右手掌尺側(cè)有輕微麻木感，偶有刺痛，可忍受，未予特殊處理。2周前無明顯誘因出現(xiàn)右手掌尺側(cè)疼痛及麻木感明顯加重，疼痛呈燒灼樣，夜間尤甚，影響睡眠，麻木范圍擴大至小指及環(huán)指尺側(cè)半。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“右手創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤”收入院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高175cm，體重70kg。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如。?？茩z查：右手掌尺側(cè)原手術(shù)瘢痕處可觸及一約0.8cm×0.6cm大小結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界欠清，壓痛明顯，按壓時疼痛可放射至小指及環(huán)指尺側(cè)半。右手小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚感覺減退，痛覺、觸覺均減弱，兩點辨別覺約8mm（健側(cè)約3mm）。右手各指屈伸活動正常，肌力V級，肌張力正常?；舴蚵麝幮裕±碚魑匆?。（四）輔助檢查1.肌電圖檢查（2025年3月8日，我院門診）：右手尺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）減慢，為32m/s（正常參考值≥45m/s）；運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）尚可，為48m/s（正常參考值≥50m/s）；小指展肌肌電圖可見少量纖顫電位。提示右手尺神經(jīng)部分損傷，符合創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤表現(xiàn)。2.超聲檢查（2025年3月9日，我院門診）：右手掌尺側(cè)皮下可見一低回聲結(jié)節(jié)，大小約0.7cm×0.5cm×0.4cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號。結(jié)節(jié)與尺神經(jīng)斷端相連，神經(jīng)束結(jié)構(gòu)紊亂。提示右手掌尺側(cè)皮下低回聲結(jié)節(jié)，考慮創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤。3.血常規(guī)（2025年3月10日，入院時）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。各項指標均在正常范圍。4.凝血功能（2025年3月10日，入院時）：凝血酶原時間（PT）11.5秒，國際標準化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L。凝血功能正常。5.肝腎功能、電解質(zhì)（2025年3月10日，入院時）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）22U/L，總膽紅素（TBIL）15μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5μmol/L，間接膽紅素（IBIL）10μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。肝腎功能及電解質(zhì)均正常。6.心電圖（2025年3月10日，入院時）：竇性心律，心率82次/分，心電圖大致正常。（五）診斷與鑒別診斷1.診斷：右手創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤（尺神經(jīng)）2.鑒別診斷：（1）神經(jīng)鞘瘤：多為圓形或橢圓形，邊界清楚，有包膜，生長緩慢，一般無明顯疼痛或壓痛，超聲表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示血流信號不豐富。與本例患者的臨床表現(xiàn)及超聲特征不符，可排除。（2）瘢痕疙瘩：表現(xiàn)為手術(shù)瘢痕處明顯隆起的硬結(jié)，質(zhì)地較硬，顏色發(fā)紅或暗紅，瘙癢明顯，疼痛較輕，一般不伴有神經(jīng)感覺異常及放射痛。本例患者以疼痛和感覺麻木為主要癥狀，且結(jié)節(jié)與神經(jīng)相連，可排除。（3）痛風石：多發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍，患者常有痛風病史，血尿酸升高，結(jié)節(jié)可伴有紅腫熱痛，與本例患者病史及檢查結(jié)果不符，可排除。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤刺激神經(jīng)末梢有關(guān)，表現(xiàn)為右手掌尺側(cè)燒灼樣疼痛，NRS評分7分。2.感覺紊亂：與尺神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺傳導(dǎo)異常有關(guān)，表現(xiàn)為右手小指及環(huán)指尺側(cè)半皮膚感覺減退，兩點辨別覺異常。3.焦慮：與疼痛影響睡眠、擔心疾病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)，表現(xiàn)為精神萎靡、情緒緊張、對治療存在顧慮。4.知識缺乏：與患者對創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的疾病知識、治療方法及術(shù)后康復(fù)護理了解不足有關(guān)。5.有皮膚損傷的風險：與感覺減退導(dǎo)致皮膚對刺激的感知能力下降有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛劇烈有關(guān)，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺、易醒。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至3分以下，夜間能安靜入睡。2.患者右手感覺功能逐漸改善，感覺減退范圍縮小，兩點辨別覺接近正常。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理?；颊呒凹覍僬莆談?chuàng)傷性神經(jīng)瘤的相關(guān)知識、治療方法及術(shù)后康復(fù)護理要點。5.患者住院期間未發(fā)生皮膚損傷。6.患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時間達到6-8小時。（三）護理措施制定1.疼痛護理（1）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物：入院后遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次；若疼痛控制不佳，NRS評分≥5分，遵醫(yī)囑加用加巴噴丁膠囊0.3g口服，每日三次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、頭暈、嗜睡等。（2）物理鎮(zhèn)痛措施：給予右手掌尺側(cè)局部冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕神經(jīng)末梢的刺激，緩解疼痛。冷敷時注意觀察皮膚顏色，避免凍傷。（3）疼痛評估：建立疼痛評估單，每4小時評估患者疼痛程度，記錄NRS評分、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理措施。（4）環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。2.感覺功能護理（1）感覺功能評估：每日評估患者右手小指及環(huán)指尺側(cè)半的感覺情況，包括痛覺、觸覺、兩點辨別覺，記錄評估結(jié)果，觀察感覺功能的變化趨勢。（2）感覺訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行感覺訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品（如毛巾、絲綢、砂紙等）輕輕摩擦右手感覺減退區(qū)域，每次10-15分鐘，每日2-3次，以促進感覺功能的恢復(fù)。訓(xùn)練時動作輕柔，避免過度刺激。（3）安全指導(dǎo)：告知患者因感覺減退，日常生活中應(yīng)注意避免右手接觸尖銳、高溫、低溫物品，以防燙傷或割傷。進食時注意食物溫度，避免用右手觸摸熱水袋等。3.焦慮情緒護理（1）心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為58分，屬于輕度焦慮。（2）溝通與交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴和顧慮，向患者講解創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的病因、治療方法、手術(shù)效果及預(yù)后情況，用成功案例鼓勵患者，增強其治療信心。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)進行，每次10-15分鐘，每日2次，以緩解焦慮情緒。（4）家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰，幫助患者緩解緊張情緒，積極配合治療。4.知識宣教（1）疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，發(fā)放疾病知識宣傳手冊，讓患者及家屬隨時查閱。（2）治療方法宣教：向患者介紹手術(shù)治療的目的、手術(shù)方式、術(shù)前準備、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項，告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。（3）康復(fù)護理宣教：指導(dǎo)患者及家屬術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的方法、時間、強度及注意事項，強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，鼓勵患者堅持訓(xùn)練。5.皮膚護理（1）皮膚評估：每日檢查患者右手皮膚情況，觀察有無紅腫、破損、感染等跡象，重點檢查感覺減退區(qū)域的皮膚狀況。（2）皮膚清潔與保護：指導(dǎo)患者保持右手皮膚清潔干燥，避免使用刺激性強的肥皂或洗滌劑。穿著寬松、柔軟的衣物，避免右手皮膚受到摩擦。（3）預(yù)防壓瘡：協(xié)助患者定時翻身，避免右手長時間受壓，必要時在手部下方墊軟枕。6.睡眠護理（1）睡眠評估：每日評估患者睡眠情況，記錄入睡時間、睡眠時長、睡眠質(zhì)量及夜間醒來次數(shù)。（2）睡眠指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，規(guī)律作息，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動。睡前可溫水泡腳、聽輕音樂，以促進睡眠。（3）疼痛干預(yù)：確保夜間疼痛得到有效控制，若患者夜間疼痛加劇，及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，避免因疼痛影響睡眠。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程患者于2025年3月10日入院，入院后責任護士立即對患者進行全面評估，建立護理病歷，制定護理計劃，并按照護理措施開展護理工作。入院當日，患者主訴右手掌尺側(cè)疼痛劇烈，NRS評分7分，夜間無法入睡。責任護士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評估疼痛NRS評分降至5分，仍有明顯疼痛。遵醫(yī)囑加用加巴噴丁膠囊0.3g口服，1小時后再次評估疼痛NRS評分降至3分，患者疼痛有所緩解。給予右手掌尺側(cè)局部冷敷20分鐘，患者感覺疼痛進一步減輕。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病室環(huán)境、醫(yī)護人員、規(guī)章制度等，緩解患者的陌生感。3月11日，患者疼痛NRS評分維持在2-3分，夜間能入睡4-5小時。責任護士繼續(xù)給予疼痛護理，每4小時評估疼痛情況。進行感覺功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者用毛巾、絲綢摩擦右手感覺減退區(qū)域，患者積極配合。采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，SAS評分為55分，焦慮情緒較入院時有所緩解。向患者及家屬詳細講解手術(shù)相關(guān)知識，包括手術(shù)目的、方式、術(shù)前準備等，患者及家屬表示理解并同意手術(shù)治療。3月12日，患者術(shù)前各項檢查結(jié)果均正常，無手術(shù)禁忌癥。責任護士協(xié)助患者完成術(shù)前準備，包括備皮（右手及前臂皮膚）、禁食禁水（術(shù)前12小時禁食，4小時禁水）、遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥（苯巴比妥鈉0.1g肌注）等。術(shù)前再次與患者溝通，緩解其緊張情緒，告知患者手術(shù)注意事項及配合要點?；颊咔榫w穩(wěn)定，對手術(shù)充滿信心。（二）術(shù)中配合與護理患者于2025年3月13日上午9:00在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右手創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤切除術(shù)+尺神經(jīng)松解術(shù)”。責任護士術(shù)前核對患者信息，協(xié)助患者進入手術(shù)室，指導(dǎo)患者采取舒適體位（仰臥位，右手外展置于手術(shù)臺側(cè)方）。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，保持靜脈輸液通暢，及時傳遞手術(shù)器械，配合醫(yī)生完成手術(shù)。手術(shù)過程順利，歷時1.5小時，于10:30術(shù)畢，患者安返病房。（三）術(shù)后護理過程1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，責任護士立即給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每30分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)?；颊咝g(shù)后體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓120/75mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護理：觀察右手手術(shù)傷口敷料有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、疼痛。術(shù)后24小時內(nèi)傷口敷料干燥，無明顯滲血滲液，傷口周圍皮膚無紅腫。指導(dǎo)患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水，防止傷口感染。術(shù)后第3天換藥時，見傷口愈合良好，無紅腫、滲液，給予傷口消毒后更換新的敷料。3.疼痛護理：術(shù)后患者主訴右手傷口疼痛，NRS評分4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時后評估疼痛NRS評分降至2分。術(shù)后24小時內(nèi)每4小時評估疼痛情況，根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物用量。術(shù)后第2天，患者疼痛NRS評分降至1-2分，無需再使用鎮(zhèn)痛藥物。4.感覺功能護理：術(shù)后第1天，評估患者右手感覺功能，發(fā)現(xiàn)右手小指及環(huán)指尺側(cè)半麻木感較術(shù)前減輕，但仍有感覺減退。指導(dǎo)患者進行輕柔的感覺訓(xùn)練，用棉簽輕觸感覺減退區(qū)域，每次5-10分鐘，每日2次。術(shù)后第3天，患者感覺減退范圍縮小，兩點辨別覺約6mm。術(shù)后第7天，感覺減退區(qū)域進一步縮小，兩點辨別覺約4mm，接近正常。5.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者進行右手手指的被動屈伸訓(xùn)練，由家屬協(xié)助進行，每個手指屈伸10-15次，每日2次，以促進血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進行主動屈伸訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練強度和次數(shù)。術(shù)后第7天，患者右手各指屈伸活動自如，無明顯受限。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理：密切觀察患者有無傷口感染、神經(jīng)再損傷等并發(fā)癥。術(shù)后遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者避免右手過度活動，防止神經(jīng)再損傷。住院期間患者未發(fā)生并發(fā)癥。7.飲食與營養(yǎng)護理：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進傷口愈合和身體恢復(fù)?；颊呤秤己茫茏襻t(yī)囑合理飲食。8.心理護理：術(shù)后患者情緒良好，對手術(shù)效果滿意。責任護士繼續(xù)與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者堅持康復(fù)訓(xùn)練，告知患者術(shù)后康復(fù)的重要性和預(yù)期效果?；颊叻e極配合康復(fù)訓(xùn)練，信心十足。（四）出院前護理患者于2025年3月20日達到出院標準，準備出院。責任護士為患者及家屬進行出院宣教，內(nèi)容包括：1.傷口護理：繼續(xù)保持傷口敷料清潔干燥，術(shù)后14天拆線，拆線前避免傷口沾水。若傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等情況，及時來院就診。2.感覺功能訓(xùn)練：堅持進行感覺訓(xùn)練，如用不同質(zhì)地的物品摩擦感覺減退區(qū)域，每次10-15分鐘，每日2-3次，持續(xù)3-6個月。3.康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)進行右手手指的屈伸訓(xùn)練，逐漸增加訓(xùn)練難度，如握力訓(xùn)練、精細動作訓(xùn)練（如撿豆子、系紐扣等），以恢復(fù)右手功能。4.生活指導(dǎo)：日常生活中注意保護右手，避免再次受傷，避免接觸尖銳、高溫物品。規(guī)律作息，合理飲食，保持良好的心態(tài)。5.復(fù)診指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月來院復(fù)診，復(fù)查肌電圖、超聲等檢查，評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。如有不適，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：入院后通過疼痛評估，及時給予鎮(zhèn)痛藥物和物理鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。術(shù)后根據(jù)疼痛評分動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，避免了過度用藥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。2.感覺功能訓(xùn)練個體化：根據(jù)患者的感覺功能情況，制定了個體化的感覺訓(xùn)練方案，從被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，循序漸進，促進了患者感覺功能的恢復(fù)。訓(xùn)練過程中密切觀察患者的反應(yīng)，及時調(diào)整訓(xùn)練強度和方法，確保了訓(xùn)練的安全性和有效性。3.心理護理貫穿全程：從入院到出院，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，通過溝通交流、放松訓(xùn)練、家庭支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心，使患者能夠積極配合治療與護理。4.健康宣教全面細致：采用多種方式向患者及家屬進行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、示范操作等，內(nèi)容涵蓋疾病知識、治療方法、術(shù)前術(shù)后護理、康復(fù)訓(xùn)練等方面，使患者及家屬能夠全面了解疾病相關(guān)信息，掌握自我護理技能。（二）護理不足1.多學(xué)科協(xié)作不夠：在患者的治療和護理過程中，主要以醫(yī)護配合為主，與康復(fù)科、營養(yǎng)科等其他科室的協(xié)作不夠緊密?？祻?fù)訓(xùn)練方案雖然由護士制定和指導(dǎo)，但缺乏康復(fù)科醫(yī)生的專業(yè)評估和指導(dǎo)，可能影響康復(fù)訓(xùn)練的效果。2.延續(xù)性護理措施不夠完善：出院后患者的康復(fù)訓(xùn)練主要依靠自我管理，缺乏有效的監(jiān)督和指導(dǎo)。雖然制定了復(fù)診計劃，但在兩次復(fù)診之間，無法及時了解患者的康復(fù)情況，不能根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整康復(fù)方案。3.對患者心理狀態(tài)的評估不夠深入：雖然采用了焦慮自評量表進行評估，但評估方式較為單一，未能全面了解患者的心理需求和情緒變化。在心理護理過程中，缺乏針對性的心理干預(yù)措施，對患者可能存在的深層心理問題關(guān)注不足。4.護理記錄不夠