創(chuàng)傷性胃破裂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，貨車司機(jī)，于2025年8月15日14:30因“車禍致腹部疼痛4小時(shí)，意識(shí)模糊1小時(shí)”急診入院?；颊呒覍俅V：患者當(dāng)日10:00駕駛貨車與前方車輛追尾，方向盤撞擊上腹部，當(dāng)即出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性絞痛，伴惡心、嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物及鮮血。傷后患者自行前往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予“654-210mg肌注”后疼痛無緩解，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊，遂由急救車轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。入院時(shí)患者神志嗜睡，呼之能應(yīng)，急性病容，面色蒼白，四肢濕冷。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日20支，飲酒史15年，每日飲白酒約250ml。（二）入院體格檢查T36.2℃，P128次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，SpO92%（面罩吸氧5L/min）。身高175cm，體重70kg，BMI22.86kg/m2。神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，頸軟，無抵抗。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，上腹部可見約10cm×8cm皮膚擦傷，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，以劍突下為著，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失。肛門指檢未觸及異常，指套無染血。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)受限，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC18.5×10/L，N89.2%，Hb92g/L，Hct27.5%，PLT210×10/L；血生化：GLU12.8mmol/L，BUN9.5mmol/L，Cr135μmol/L，K3.2mmol/L，Na130mmol/L，Cl95mmol/L，Ca1.85mmol/L，ALT85U/L，AST72U/L，AMY520U/L；凝血功能：PT14.5s，APTT42.3s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.1g/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯嬲治?L/min）：pH7.25，PaO65mmHg，PaCO30mmHg，BE-9.5mmol/L，乳酸5.8mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片：雙肺紋理增粗、模糊，雙肺下葉可見斑片狀陰影，心影增大，縱隔居中，肋膈角變鈍。腹部X線片：膈下可見游離氣體，腸管擴(kuò)張，可見多個(gè)氣液平面。腹部CT：胃竇部壁連續(xù)性中斷，可見約2.5cm×3.0cm破裂口，腹腔內(nèi)可見大量液性低密度影，肝脾胰腺未見明顯破裂征象，雙側(cè)腎周脂肪間隙模糊，小腸腸管擴(kuò)張積液。3.其他檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T段未見明顯異常。床旁超聲：腹腔內(nèi)探及大量游離液性暗區(qū)，最深約8cm，肝脾未見明顯異常。（四）診斷與治療原則1.初步診斷：①創(chuàng)傷性胃破裂；②失血性休克；③急性彌漫性腹膜炎；④肺部感染；⑤電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；⑥代謝性酸中毒；⑦腹部軟組織損傷。2.治療原則：立即予抗休克治療，快速補(bǔ)液、輸血，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行剖腹探查術(shù)+胃破裂修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后予抗感染、營養(yǎng)支持、對(duì)癥治療及護(hù)理。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體液不足與胃破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血、嘔吐丟失體液有關(guān)。2.急性疼痛與胃破裂引起的彌漫性腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與胃內(nèi)容物漏入腹腔、手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)。4.氣體交換受損與休克導(dǎo)致肺灌注不足、肺部感染有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、手術(shù)創(chuàng)傷、高代謝狀態(tài)有關(guān)。6.焦慮/恐懼與突發(fā)外傷、病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：腸粘連、切口感染、吻合口瘺、多器官功能障礙綜合征等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液平衡得到糾正，生命體征穩(wěn)定，BP維持在90/60mmHg以上，心率80-100次/分，尿量≥30ml/h，乳酸水平降至正常。2.患者疼痛程度減輕，VAS評(píng)分≤3分，能主動(dòng)配合疼痛管理。3.患者感染得到控制，體溫維持在37.5℃以下，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)恢復(fù)正常，切口無紅腫、滲液，引流液性狀正常。4.患者氣體交換功能改善，SpO≥95%，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，雙肺濕啰音消失。5.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白≥35g/L，無營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。6.患者焦慮/恐懼情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理，主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通。7.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護(hù)理措施制定1.體液不足的護(hù)理：①迅速建立2條以上靜脈通路，予中心靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）；②遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，先晶體后膠體，根據(jù)CVP、血壓、尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，CVP維持在8-12cmHO；③及時(shí)輸血，補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液、血漿，糾正貧血及凝血功能紊亂；④監(jiān)測生命體征、尿量、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜彈性及末梢循環(huán)情況；⑤定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。2.急性疼痛的護(hù)理：①評(píng)估患者疼痛程度，使用VAS評(píng)分法每2小時(shí)評(píng)估1次；②術(shù)前予禁食、胃腸減壓，減少胃內(nèi)容物刺激；③遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物，如哌替啶50mg肌注，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④術(shù)后取半坐臥位，減輕腹部張力，緩解疼痛；⑤指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時(shí)按壓切口，避免切口牽拉引起疼痛；⑥保持病室安靜、舒適，減少不良刺激。3.感染預(yù)防的護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，尤其是靜脈穿刺、導(dǎo)尿、引流管護(hù)理等操作；②遵醫(yī)囑予廣譜抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜滴q8h，甲硝唑0.5g靜滴q12h，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；③監(jiān)測體溫每4小時(shí)1次，觀察切口有無紅腫、滲液，及時(shí)更換切口敷料；④保持腹腔引流管通暢，固定妥善，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時(shí)引流量，定期更換引流袋；⑤鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防肺部感染；⑥加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，預(yù)防口腔感染。4.氣體交換受損的護(hù)理：①予面罩吸氧5-8L/min，維持SpO≥95%，必要時(shí)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；②監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案；③協(xié)助患者取半坐臥位，有利于肺部擴(kuò)張；④定時(shí)翻身拍背，每2小時(shí)1次，促進(jìn)痰液排出；⑤遵醫(yī)囑予霧化吸入，如生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入q6h，稀釋痰液；⑥觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及雙肺呼吸音變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染或呼吸衰竭征象。5.營養(yǎng)支持的護(hù)理：①術(shù)后早期予腸外營養(yǎng)支持，通過中心靜脈輸注營養(yǎng)液，如卡文注射液1440ml靜滴qd，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況調(diào)整營養(yǎng)液配方及量；②待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)，先予米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食；③監(jiān)測患者營養(yǎng)指標(biāo)，如血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等，評(píng)估營養(yǎng)支持效果；④觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等，及時(shí)調(diào)整飲食方案。6.心理護(hù)理：①主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心解釋病情、治療方案及預(yù)后，緩解其焦慮、恐懼情緒；②鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；③及時(shí)向患者及家屬反饋病情變化及治療效果，增強(qiáng)其治療信心；④爭取家屬的配合，共同給予患者心理支持。7.并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理：①觀察患者有無腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸粘連征象，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，術(shù)后第1天床上活動(dòng)，第2天坐起，第3天床邊站立，逐漸增加活動(dòng)量；②監(jiān)測切口情況，保持切口敷料清潔干燥，如有滲液及時(shí)更換，遵醫(yī)囑予紅外線照射切口，促進(jìn)切口愈合；③觀察患者有無發(fā)熱、腹痛加劇、引流液增多且渾濁等吻合口瘺征象，定期復(fù)查腹部超聲及血常規(guī)；④監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量、血生化等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的早期征象。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)患者于2025年8月15日14:30入院后，立即送入搶救室，護(hù)士迅速協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。立即建立2條外周靜脈通路，予18G靜脈留置針穿刺，同時(shí)協(xié)助醫(yī)生行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，成功后監(jiān)測CVP為4cmHO。遵醫(yī)囑快速輸注平衡鹽溶液500ml，羥乙基淀粉40氯化鈉注射液500ml，同時(shí)予紅細(xì)胞懸液4U、血漿200ml靜脈輸注。予胃腸減壓，插入14號(hào)胃管，引流出暗紅色液體約200ml，妥善固定胃管，記錄引流液性狀及量。監(jiān)測生命體征：T36.1℃，P132次/分，R30次/分，BP80/45mmHg，SpO90%（面罩吸氧5L/min）。遵醫(yī)囑予多巴胺20mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，使BP維持在85-90/50-60mmHg。予導(dǎo)尿，插入16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管，引出淡黃色尿液約50ml，記錄尿量為10ml/h，提示休克未糾正。急查血常規(guī)、血生化、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)果回報(bào)后，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀注射液15ml加入平衡鹽溶液500ml中靜滴，糾正低鉀血癥；予5%碳酸氫鈉注射液150ml靜滴，糾正代謝性酸中毒。同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，予備皮、皮試（頭孢哌酮舒巴坦鈉）、抽血交叉配血、告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)事宜并簽署手術(shù)同意書。患者神志嗜睡，家屬情緒焦慮，護(hù)士耐心向家屬解釋病情的危重性及手術(shù)的必要性，家屬表示理解并配合。16:00患者生命體征稍穩(wěn)定，BP90/55mmHg，P120次/分，R26次/分，SpO93%，CVP7cmHO，尿量25ml/h，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送轉(zhuǎn)入手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后返回病房初期護(hù)理：患者于2025年8月15日20:30術(shù)畢返回病房，神志清，精神差，帶氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO40%，RR16次/分，潮氣量500ml，PEEP5cmHO）。帶回胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管及橈動(dòng)脈導(dǎo)管。立即連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測T37.8℃，P110次/分，R18次/分，BP105/65mmHg，CVP9cmHO，SpO96%。妥善固定各引流管，標(biāo)記引流管名稱及刻度，保持引流管通暢，觀察引流液情況：胃管引流出淡黃色液體，量約100ml；腹腔引流管引流出淡紅色液體，量約200ml；導(dǎo)尿管引流出淡黃色尿液，量約150ml。遵醫(yī)囑予持續(xù)胃腸減壓，腹腔引流管接負(fù)壓吸引（壓力-0.02MPa）。予切口敷料加壓包扎，觀察切口有無滲血、滲液。遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g靜滴q8h，甲硝唑0.5g靜滴q12h抗感染；予卡文注射液1440ml靜滴qd營養(yǎng)支持；予奧美拉唑40mg靜推q12h抑酸；予10%氯化鉀注射液10ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴補(bǔ)鉀。監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)果回報(bào)：pH7.35，PaO85mmHg，PaCO35mmHg，BE-3.0mmol/L，乳酸2.5mmol/L，予調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)為FiO35%。2.術(shù)后1-3天護(hù)理：術(shù)后第1天，患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，T38.2℃，P105次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，CVP10cmHO，SpO97%（呼吸機(jī)FiO35%）。胃管引流液淡黃色，量約300ml；腹腔引流液淡紅色，量約150ml；尿量約1500ml/24h。遵醫(yī)囑予停用多巴胺，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。協(xié)助患者床上翻身、活動(dòng)四肢，每2小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天，患者T37.6℃，P95次/分，R16次/分，BP115/75mmHg，CVP9cmHO。復(fù)查血常規(guī)：WBC12.5×10/L，N75.8%，Hb105g/L；血生化：K3.5mmol/L，Na135mmol/L，Cl98mmol/L，ALB32g/L。遵醫(yī)囑予拔除氣管插管，改面罩吸氧3L/min，SpO96%。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背，予霧化吸入q6h。腹腔引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量約100ml。術(shù)后第3天，患者T37.2℃，P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg?；颊吒亻T未排氣，仍予胃腸減壓。遵醫(yī)囑予腸外營養(yǎng)支持，同時(shí)予足三里穴位注射新斯的明0.5mg，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。協(xié)助患者坐起，床邊站立5分鐘，患者無頭暈、乏力等不適。切口敷料干燥，無紅腫、滲液。3.術(shù)后4-7天護(hù)理：術(shù)后第4天，患者肛門排氣，遵醫(yī)囑予拔除胃管，開始予少量米湯口服，每次50ml，每2小時(shí)1次。觀察患者進(jìn)食后無腹脹、腹痛等不適。腹腔引流液量約50ml，淡黃色，遵醫(yī)囑予夾閉腹腔引流管，觀察24小時(shí)無不適后拔除。術(shù)后第5天，患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如稀粥、爛面條等，食量逐漸增加。復(fù)查腹部超聲：腹腔內(nèi)未見明顯積液。遵醫(yī)囑予停用甲硝唑，繼續(xù)頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染?；颊呖稍诖策呅凶?0-15分鐘，活動(dòng)量逐漸增加。術(shù)后第6天，患者T36.8℃，血常規(guī)：WBC8.5×10/L，N65.2%；血生化：ALB34g/L。遵醫(yī)囑予停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，改腸內(nèi)營養(yǎng)為主，腸外營養(yǎng)逐漸減量。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。術(shù)后第7天，患者進(jìn)食軟食，無不適。切口拆線，切口愈合良好，甲級(jí)愈合?；颊呔駹顟B(tài)良好，生命體征穩(wěn)定，可自主活動(dòng)，遵醫(yī)囑予停用頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管及橈動(dòng)脈導(dǎo)管。（三）恢復(fù)期護(hù)理干預(yù)術(shù)后第8-14天，患者飲食逐漸恢復(fù)正常，以高蛋白、高維生素、易消化飲食為主，如魚、肉、蛋、新鮮蔬菜等，避免辛辣、油膩、刺激性食物。每日監(jiān)測體重，體重較術(shù)后第1天增加2kg?；颊呋顒?dòng)能力逐漸恢復(fù)，可獨(dú)立行走、上下樓梯，生活基本能自理。護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如散步、深呼吸訓(xùn)練等，逐漸增加活動(dòng)量，避免過度勞累。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)：①規(guī)律飲食，少食多餐，避免暴飲暴食；②戒煙戒酒；③避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免腹部受壓；④注意休息，保證充足睡眠；⑤如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不適，及時(shí)就診?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，患者情緒穩(wěn)定，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后第14天，患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，予辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急救反應(yīng)迅速：患者入院后，護(hù)士立即啟動(dòng)創(chuàng)傷急救流程，迅速建立靜脈通路、實(shí)施胃腸減壓、導(dǎo)尿等操作，為抗休克治療及手術(shù)爭取了寶貴時(shí)間。中心靜脈置管的及時(shí)建立，為監(jiān)測CVP、指導(dǎo)補(bǔ)液提供了準(zhǔn)確依據(jù)，有效糾正了患者的失血性休克。2.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患者治療過程中，護(hù)士與醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切配合，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療及護(hù)理方案。如術(shù)后早期腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡，在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，制定了個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，促進(jìn)了患者的營養(yǎng)恢復(fù)。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過加強(qiáng)引流管護(hù)理、切口護(hù)理、呼吸道護(hù)理及早期活動(dòng)等措施，有效預(yù)防了切口感染、肺部感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。患者術(shù)后恢復(fù)順利，切口甲級(jí)愈合，無明顯并發(fā)癥。4.心理護(hù)理貫穿全程：針對(duì)患者及家屬的焦慮、恐懼情緒，護(hù)士在術(shù)前、術(shù)后及恢復(fù)期均給予了充分的心理支持與溝通，及時(shí)反饋病情變化及治療效果，增強(qiáng)了患者及家屬的治療信心，促進(jìn)了患者的心理康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.早期營養(yǎng)支持調(diào)整不及時(shí)：患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，肛門排氣時(shí)間較晚（術(shù)后第4天），早期完全依賴腸外營養(yǎng)支持，未能更早地啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動(dòng)延遲可能導(dǎo)致胃腸黏膜萎縮，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。2.疼痛管理不夠精準(zhǔn)：術(shù)后患者疼痛評(píng)估雖每2小時(shí)進(jìn)行1次，但在疼痛干預(yù)方面，主要依賴鎮(zhèn)痛藥物，缺乏多元化的疼痛管理措施，如音樂療法、放松訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用。部分患者在翻身、活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分仍較高，影響了患者的早期活動(dòng)及康復(fù)進(jìn)程。3.健康宣教深度不足：在恢復(fù)期健康宣教中，雖然告知了患者術(shù)后注意事項(xiàng)，但對(duì)患者的飲食具體搭配、康復(fù)鍛煉的具體強(qiáng)度及時(shí)間等細(xì)節(jié)指導(dǎo)不夠深入。部分