創(chuàng)傷性小腦挫傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“車禍致頭部外傷后意識(shí)模糊伴嘔吐3小時(shí)”于2025年7月15日14:30急診入院?；颊呦凋T摩托車與小型轎車相撞，傷后當(dāng)即出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，伴惡心嘔吐4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，無咖啡樣物質(zhì)。受傷過程中無抽搐、大小便失禁。家屬急呼120送入我院，急診行頭顱CT檢查后以“創(chuàng)傷性小腦挫傷”收入神經(jīng)外科病房。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，偶飲酒，否認(rèn)疫區(qū)旅居史。家族史無特殊。（二）入院時(shí)身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。意識(shí)狀態(tài)：Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）13分（睜眼4分，語言4分，運(yùn)動(dòng)5分），意識(shí)模糊，定向力障礙，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物辨認(rèn)不清。頭部：頭皮未見明顯裂傷，右側(cè)枕部可觸及約3cm×4cm皮下血腫，壓痛明顯，無波動(dòng)感。眼部：雙側(cè)眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳部：外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛。鼻部：鼻腔無出血及異常分泌物?？谇唬嚎诖綗o發(fā)紺，伸舌居中，口腔黏膜完整，無嘔吐物殘留。頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力：左上肢肌力5級(jí)，右上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射對(duì)稱存在，膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱存在。雙側(cè)Babinski征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。平衡功能：患者不能站立，坐位時(shí)身體向右側(cè)傾斜，Romberg征無法配合完成。（三）輔助檢查結(jié)果1.頭顱CT（2025年7月15日急診）：右側(cè)小腦半球可見片狀高密度影，邊界欠清，范圍約2.5cm×3.0cm，周圍可見低密度水腫帶，第四腦室受壓變形，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張，腦溝、腦回清晰，中線結(jié)構(gòu)居中。印象：右側(cè)創(chuàng)傷性小腦挫傷伴周圍水腫。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，間接膽紅素9.4μmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，電解質(zhì)：鈉138mmol/L，鉀4.2mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒。血?dú)夥治觯ㄗ匀豢諝庀拢簆H7.38，動(dòng)脈血氧分壓95mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓38mmHg，碳酸氫根23.5mmol/L，剩余堿-0.5mmol/L。3.心電圖：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。4.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（四）病情嚴(yán)重程度評(píng)估患者GCS評(píng)分為13分，屬于輕度腦損傷，但結(jié)合頭顱CT顯示右側(cè)小腦半球挫傷伴周圍水腫，且第四腦室受壓，存在顱內(nèi)壓增高及腦疝的潛在風(fēng)險(xiǎn)。患者目前意識(shí)模糊，平衡功能障礙，有嘔吐癥狀，需密切監(jiān)測(cè)病情變化，警惕病情進(jìn)展。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙：與小腦挫傷導(dǎo)致腦組織受損有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識(shí)模糊、平衡功能障礙有關(guān)。3.清理呼吸道無效的風(fēng)險(xiǎn)：與嘔吐物誤吸、意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)，與意識(shí)障礙、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成。6.焦慮：與患者意識(shí)模糊、家屬對(duì)病情擔(dān)憂有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)逐漸恢復(fù)清晰，GCS評(píng)分逐漸提高至15分。2.患者住院期間無墜床、跌倒等意外傷害發(fā)生。3.患者呼吸道保持通暢，無嘔吐物誤吸，未發(fā)生肺部感染。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常。5.患者未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦疝、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。6.患者家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容針對(duì)上述護(hù)理診斷和目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，包括病情觀察、體位護(hù)理、安全護(hù)理、呼吸道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防、心理護(hù)理等方面，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)1.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘評(píng)估患者GCS評(píng)分一次，詳細(xì)記錄睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)情況。入院時(shí)GCS評(píng)分為13分，15:00評(píng)估時(shí)患者意識(shí)較前稍清晰，能簡(jiǎn)單回答問題，但仍有定向力障礙，GCS評(píng)分為14分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)5分）；17:00評(píng)估GCS評(píng)分14分，意識(shí)狀態(tài)穩(wěn)定；20:00評(píng)估時(shí)患者意識(shí)清晰，能準(zhǔn)確回答時(shí)間、地點(diǎn)、人物，GCS評(píng)分15分，之后改為每1小時(shí)評(píng)估一次，至入院后24小時(shí)意識(shí)狀態(tài)持續(xù)穩(wěn)定，改為每2小時(shí)評(píng)估一次。2.生命體征監(jiān)測(cè)：給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%。16:00時(shí)血壓升至145/90mmHg，遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml快速靜脈滴注，30分鐘后復(fù)測(cè)血壓130/80mmHg。入院后24小時(shí)內(nèi)生命體征波動(dòng)在：體溫36.5-37.2℃，脈搏80-95次/分，呼吸18-22次/分，血壓125-145/75-90mmHg，血氧飽和度97%-99%，之后改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，生命體征逐漸平穩(wěn)。3.瞳孔監(jiān)測(cè)：每30分鐘觀察瞳孔大小、形狀、對(duì)光反射一次。入院時(shí)雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。入院后各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)瞳孔均無明顯變化，對(duì)光反射持續(xù)靈敏，提示無顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的瞳孔改變。4.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：因患者第四腦室受壓，遵醫(yī)囑行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，設(shè)置監(jiān)測(cè)儀報(bào)警值為20mmHg。入院時(shí)顱內(nèi)壓為12mmHg，16:00時(shí)顱內(nèi)壓升至18mmHg，給予甘露醇125ml快速靜脈滴注后30分鐘降至10mmHg。之后每1小時(shí)記錄顱內(nèi)壓一次，波動(dòng)在8-15mmHg之間，均在正常范圍內(nèi)。5.肢體活動(dòng)及平衡功能監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估患者四肢肌力、肌張力及平衡功能。入院時(shí)右上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，左上肢肌力5級(jí)；入院后第1天下午右上肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，雙下肢肌力仍為4級(jí)，坐位時(shí)仍有輕微向右側(cè)傾斜；入院后第2天雙下肢肌力恢復(fù)至5級(jí)，坐位平衡穩(wěn)定，可在協(xié)助下站立；入院后第3天可獨(dú)立站立，平衡功能明顯改善。6.實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)：入院后第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.3%，均恢復(fù)正常；血生化指標(biāo)無明顯變化；凝血功能正常。入院后第3天復(fù)查頭顱CT：右側(cè)小腦半球挫傷灶較前縮小，周圍水腫帶減輕，第四腦室受壓較前緩解，中線結(jié)構(gòu)居中。（二）體位護(hù)理與安全護(hù)理1.體位護(hù)理：患者入院后給予抬高床頭15-30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，同時(shí)有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，防止加重腦損傷。翻身順序?yàn)檠雠P位→左側(cè)臥位→仰臥位→右側(cè)臥位，翻身過程中觀察患者意識(shí)、生命體征變化，確保體位舒適、穩(wěn)定。2.安全護(hù)理：因患者意識(shí)模糊、平衡功能障礙，存在墜床、跌倒風(fēng)險(xiǎn)。床欄拉起兩側(cè)，并用床欄保護(hù)套包裹，防止患者碰撞受傷。床頭放置“防跌倒”標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員及家屬注意?；颊咭庾R(shí)模糊期間，專人守護(hù)，避免單獨(dú)活動(dòng)。當(dāng)患者意識(shí)逐漸清晰后，告知其目前病情，強(qiáng)調(diào)臥床休息的重要性，避免自行起床。在患者可協(xié)助下站立時(shí)，給予專人攙扶，確保安全，逐漸增加活動(dòng)量，避免突然改變體位導(dǎo)致體位性低血壓。（三）呼吸道護(hù)理1.保持呼吸道通暢：患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物、嘔吐物，防止誤吸。準(zhǔn)備好吸痰用物，如吸痰管、負(fù)壓吸引器等，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰困難時(shí)，及時(shí)給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，避免損傷呼吸道黏膜。2.氧療護(hù)理：入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。當(dāng)患者意識(shí)清晰，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度持續(xù)在97%以上時(shí)，遵醫(yī)囑停止吸氧。3.肺部感染預(yù)防：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背一次，拍背時(shí)從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺部感染，呼吸功能良好。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，身高175cm，體重70kg，體重指數(shù)22.86kg/m2，屬于正常范圍。患者意識(shí)模糊期間，無法自主進(jìn)食，存在營(yíng)養(yǎng)攝入不足風(fēng)險(xiǎn)。2.營(yíng)養(yǎng)支持方式：入院后遵醫(yī)囑給予留置胃管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。首先給予5%葡萄糖注射液500ml緩慢胃內(nèi)滴注，觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不適反應(yīng)?；颊邿o明顯不適，第2天給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全力）500ml，速度為50ml/h，逐漸增加至1000ml/d，速度調(diào)整為80ml/h。第3天患者意識(shí)清晰，可自主進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑用量，至第5天完全拔除胃管，改為半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普通飲食。3.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，保證營(yíng)養(yǎng)均衡。少食多餐，避免暴飲暴食，防止加重胃腸道負(fù)擔(dān)。觀察患者進(jìn)食情況，有無惡心、嘔吐、腹脹等不適，及時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和量。入院后第7天復(fù)查血常規(guī)、血生化指標(biāo)均正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.顱內(nèi)壓增高與腦疝的預(yù)防：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用脫水劑，如甘露醇125ml每8小時(shí)快速靜脈滴注，滴注時(shí)間控制在30分鐘內(nèi)。觀察脫水劑使用效果及不良反應(yīng)，如尿量、電解質(zhì)變化等，定期復(fù)查血電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。保持患者大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予緩瀉劑，如乳果糖口服液?；颊咦≡浩陂g顱內(nèi)壓控制良好，未發(fā)生顱內(nèi)壓增高及腦疝。2.壓瘡預(yù)防：保持患者皮膚清潔干燥，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。觀察皮膚情況，尤其是骨隆突部位，如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部等，有無紅腫、破損等?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。3.深靜脈血栓形成預(yù)防：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，臥床期間協(xié)助患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等，每2小時(shí)一次，每次15-20分鐘?；颊呖勺灾骰顒?dòng)后，指導(dǎo)其進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等。遵醫(yī)囑給予氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等癥狀，定期測(cè)量下肢腿圍?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生深靜脈血栓形成。（六）用藥護(hù)理1.脫水劑：甘露醇125ml每8小時(shí)快速靜脈滴注，滴注前檢查藥液有無結(jié)晶，如有結(jié)晶需加熱溶解并放涼后使用。滴注過程中觀察穿刺部位有無滲漏，如有滲漏立即停止滴注，更換穿刺部位，并用50%硫酸鎂濕敷滲漏部位。記錄24小時(shí)尿量，觀察有無腎功能損害。2.止血藥：氨甲環(huán)酸0.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次。觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀斑、牙齦出血、鼻出血等，定期復(fù)查凝血功能。3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：胞磷膽堿鈉注射液0.5g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次。觀察藥物有無不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等，患者用藥期間無明顯不適。4.抗生素：因患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行皮試，皮試陰性后方可使用。觀察患者有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等，用藥期間無過敏反應(yīng)發(fā)生。（七）心理護(hù)理與健康宣教1.心理護(hù)理：患者意識(shí)清晰后，因?qū)Σ∏椴涣私猓瑩?dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，用通俗易懂的語言向其解釋病情、治療方案及預(yù)后情況，消除其顧慮。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予心理支持和安慰。家屬因患者受傷也表現(xiàn)出焦慮，護(hù)士及時(shí)向家屬反饋患者病情變化，告知治療進(jìn)展，指導(dǎo)家屬如何配合護(hù)理，給予家屬心理支持，緩解其焦慮情緒。2.健康宣教：向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括：①休息與活動(dòng)：出院后注意休息，避免勞累，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；②飲食指導(dǎo)：保持清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食，戒煙限酒；③用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)；④復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查頭顱CT，了解腦挫傷恢復(fù)情況；⑤安全指導(dǎo)：日常生活中注意安全，避免再次受傷，尤其在平衡功能未完全恢復(fù)前，避免單獨(dú)外出或進(jìn)行危險(xiǎn)活動(dòng)；⑥癥狀觀察：如出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)改變、肢體活動(dòng)障礙等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：入院后嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃每30分鐘監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征、瞳孔及顱內(nèi)壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血壓及顱內(nèi)壓的變化，遵醫(yī)囑給予甘露醇治療后，病情得到有效控制，未發(fā)生病情進(jìn)展。2.并發(fā)癥預(yù)防措施有效：通過體位護(hù)理、翻身拍背、營(yíng)養(yǎng)支持、早期活動(dòng)等措施，患者住院期間未發(fā)生肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。3.心理護(hù)理與健康宣教及時(shí)：患者意識(shí)清晰后及時(shí)給予心理護(hù)理，緩解其焦慮情緒；同時(shí)向患者及家屬進(jìn)行全面的健康宣教，提高了患者及家屬的配合度，為患者出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）存在的不足1.康復(fù)護(hù)理介入稍晚：