乳腺病科疾病?？浦R(shí)（乳腺癌）培訓(xùn)考核試題及答案一、基礎(chǔ)理論必考題（掌握核心概念與病理機(jī)制）1.名詞解釋題（1）乳腺癌答案：指發(fā)生于乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，99%發(fā)生于女性，1%發(fā)生于男性。其病理本質(zhì)是乳腺細(xì)胞異常增殖失控，可侵犯周圍組織（如胸肌、皮膚）或通過(guò)淋巴道（腋窩淋巴結(jié)、內(nèi)乳淋巴結(jié)）、血道（肺、肝、骨等）轉(zhuǎn)移。核心風(fēng)險(xiǎn)因素包括遺傳（BRCA1/2基因突變）、激素暴露（未生育、晚育、絕經(jīng)后激素替代治療）、生活方式（肥胖、飲酒、長(zhǎng)期精神壓力）等，早期診斷與規(guī)范治療可顯著提升5年生存率。（2）HER-2陽(yáng)性乳腺癌答案：指人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）基因過(guò)度表達(dá)或擴(kuò)增的乳腺癌亞型，約占所有乳腺癌的15%-20%。該亞型具有“增殖快、侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差”的特點(diǎn)，需通過(guò)免疫組化（IHC）、熒光原位雜交（FISH）等檢測(cè)確診。治療核心是在手術(shù)、化療、放療基礎(chǔ)上，聯(lián)合抗HER-2靶向藥物（如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗），可顯著降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。2.簡(jiǎn)答題（1）簡(jiǎn)述乳腺癌的病理分型及各型核心特點(diǎn)答案：臨床常用WHO病理分型，核心類型及特點(diǎn)如下：①導(dǎo)管癌原位癌（DCIS）：非浸潤(rùn)性癌，癌細(xì)胞局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，未突破基底膜，無(wú)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，治療后5年生存率近100%，多通過(guò)乳腺鉬靶篩查發(fā)現(xiàn)；②小葉癌原位癌（LCIS）：非浸潤(rùn)性癌，癌細(xì)胞局限于乳腺小葉內(nèi)，常雙側(cè)發(fā)生，進(jìn)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)較低，以密切隨訪為主，無(wú)需手術(shù)切除乳房；③浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）：最常見類型（占60%-70%），癌細(xì)胞突破導(dǎo)管基底膜侵犯間質(zhì)，可發(fā)生淋巴道或血道轉(zhuǎn)移，治療需綜合手術(shù)、化療、放療等；④浸潤(rùn)性小葉癌（ILC）：占10%-15%，癌細(xì)胞呈彌漫性生長(zhǎng)，早期癥狀不典型（如乳房質(zhì)地變硬），易發(fā)生雙側(cè)乳房轉(zhuǎn)移，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感性較高；⑤特殊類型癌（如黏液癌、管狀癌）：占比5%-10%，多具有“生長(zhǎng)緩慢、預(yù)后較好”的特點(diǎn)，黏液癌對(duì)化療敏感性較低，以內(nèi)分泌治療為主。（2）列舉乳腺癌的典型臨床表現(xiàn)，區(qū)分早期與晚期癥狀差異答案：典型臨床表現(xiàn)及分期差異如下：①早期癥狀（Ⅰ-Ⅱ期）：核心為“局部無(wú)痛性腫塊”，多位于乳房外上象限（約50%），質(zhì)地硬、邊界不清、活動(dòng)度差；部分患者伴乳頭溢液（血性或漿液性，單側(cè)單孔為主）、乳頭內(nèi)陷（牽拉所致）、乳房皮膚“酒窩征”（Cooper韌帶受累縮短）；②晚期癥狀（Ⅲ-Ⅳ期）：局部表現(xiàn)為乳房皮膚“橘皮樣改變”（皮下淋巴管堵塞，淋巴液潴留）、皮膚破潰感染（惡臭、滲液）、腋窩淋巴結(jié)腫大融合（固定不活動(dòng)，壓迫神經(jīng)致上肢麻木疼痛）；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀：骨轉(zhuǎn)移（腰背部、肋骨疼痛，易發(fā)生病理性骨折）、肺轉(zhuǎn)移（咳嗽、咯血、呼吸困難）、肝轉(zhuǎn)移（肝區(qū)疼痛、黃疸、腹水）。早期癥狀隱匿，需通過(guò)乳腺檢查（鉬靶、超聲）發(fā)現(xiàn)，晚期癥狀多因轉(zhuǎn)移導(dǎo)致，預(yù)后較差。二、臨床應(yīng)用高頻題（按診療場(chǎng)景分類）（一）診斷與鑒別崗案例題：患者女性，48歲，自述“發(fā)現(xiàn)右乳外上象限腫塊1個(gè)月，無(wú)疼痛，既往無(wú)乳腺疾病史”。體格檢查：右乳可觸及2cm×1.5cm腫塊，質(zhì)硬、邊界不清、活動(dòng)度差，右側(cè)腋窩可觸及1枚1cm×0.8cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌、活動(dòng)度可。請(qǐng)給出診斷思路，說(shuō)明需完善的檢查項(xiàng)目及鑒別診斷要點(diǎn)。答案：①診斷思路：高度懷疑“右乳浸潤(rùn)性癌伴右側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（臨床分期ⅡB期可能）”，依據(jù)為“中年女性+無(wú)痛性硬腫塊（外上象限、邊界不清）+腋窩淋巴結(jié)腫大”，符合乳腺癌典型表現(xiàn)；②完善檢查：基礎(chǔ)檢查（乳腺超聲+鉬靶，明確腫塊性質(zhì)、血流信號(hào)、鈣化情況）、確診檢查（超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊穿刺活檢，明確病理類型及HER-2、ER、PR表達(dá)狀態(tài)）、分期檢查（胸部CT、腹部超聲、骨掃描，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腋窩淋巴結(jié)超聲或穿刺，明確是否轉(zhuǎn)移）；③鑒別診斷：需與乳腺良性疾病區(qū)分——乳腺纖維腺瘤（年輕女性多見，腫塊質(zhì)韌、邊界清、活動(dòng)度好，超聲示“包膜完整”）、乳腺增生結(jié)節(jié)（雙側(cè)多發(fā)，與月經(jīng)周期相關(guān)，疼痛明顯，鉬靶無(wú)鈣化）、漿細(xì)胞性乳腺炎（非哺乳期多見，伴乳房紅腫疼痛、乳頭溢液，抗生素治療有效）。操作題：簡(jiǎn)述乳腺超聲檢查的操作規(guī)范及報(bào)告解讀要點(diǎn)，說(shuō)明其在乳腺癌篩查中的優(yōu)勢(shì)與局限性。答案：①操作規(guī)范：患者取仰臥位或側(cè)臥位，雙臂上舉暴露乳房；探頭頻率7-10MHz，從乳房外上象限開始，按“順時(shí)針或逆時(shí)針”順序掃查，覆蓋整個(gè)乳房及腋窩區(qū)域；記錄腫塊位置（象限、距乳頭距離）、大小（長(zhǎng)×寬×厚）、形態(tài)（是否規(guī)則）、邊界（是否清晰）、內(nèi)部回聲（低回聲/等回聲/高回聲）、后方回聲（增強(qiáng)/衰減）、血流信號(hào)（RI值，阻力指數(shù)＞0.7提示惡性可能）；②報(bào)告解讀要點(diǎn)：惡性征象包括“低回聲腫塊、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、后方回聲衰減、點(diǎn)狀鈣化、血流豐富”，良性征象包括“邊界清、形態(tài)規(guī)則、有包膜、后方回聲增強(qiáng)、無(wú)鈣化、血流不豐富”；③優(yōu)勢(shì)與局限性：優(yōu)勢(shì)為“無(wú)輻射、可重復(fù)、能清晰顯示腫塊血流及腋窩淋巴結(jié)”，適合年輕女性（乳腺致密者）、妊娠期/哺乳期女性篩查；局限性為“對(duì)微小鈣化（如DCIS的典型鈣化）敏感性低于鉬靶”，無(wú)法完全替代鉬靶，臨床多采用“超聲+鉬靶”聯(lián)合篩查。（二）治療與護(hù)理崗方案設(shè)計(jì)題：患者女性，52歲，確診“左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（ⅡA期，ER（+）、PR（+）、HER-2（-）），無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。請(qǐng)制定涵蓋“手術(shù)、輔助治療、護(hù)理”的綜合治療方案，說(shuō)明各階段核心目標(biāo)。答案：①綜合治療方案（分階段）：手術(shù)治療（第一階段，目標(biāo)：切除腫瘤，明確分期）：選擇“保乳手術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢”（腫瘤＜3cm，距乳頭＞2cm，無(wú)多灶性病變），若前哨淋巴結(jié)陰性，無(wú)需腋窩淋巴結(jié)清掃；若保乳禁忌（如腫瘤較大、彌漫性鈣化），行“改良根治術(shù)”（切除乳房+腋窩淋巴結(jié)清掃）；輔助治療（第二階段，目標(biāo)：降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)）：術(shù)后輔助放療（保乳術(shù)后需全乳放療，總劑量45-50Gy；改良根治術(shù)后若腫瘤＞5cm或有危險(xiǎn)因素，需胸壁放療）；術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療（口服芳香化酶抑制劑，如來(lái)曲唑，連續(xù)5年，ER/PR陽(yáng)性者必需，抑制雌激素對(duì)癌細(xì)胞的刺激）；無(wú)需輔助化療（ⅡA期、HER-2陰性、無(wú)高危因素，如組織學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ki-67＞30%）；護(hù)理方案（全程，目標(biāo)：促進(jìn)康復(fù)，改善生活質(zhì)量）：術(shù)前護(hù)理（指導(dǎo)患者練習(xí)“有效咳嗽、深呼吸”，預(yù)防術(shù)后肺部感染；講解手術(shù)流程，緩解焦慮）；術(shù)后護(hù)理（監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口滲血、皮瓣血運(yùn)；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)手指、腕部，3-5天活動(dòng)肘部，1周后活動(dòng)肩部，預(yù)防上肢水腫；引流管護(hù)理：保持引流管通暢，記錄引流量，引流量＜10ml/天且連續(xù)3天可拔管）；出院指導(dǎo)（定期復(fù)查：術(shù)后1-2年每3個(gè)月1次，3-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次；上肢保護(hù)：避免提重物、靜脈穿刺、蚊蟲叮咬，預(yù)防淋巴水腫；心理支持：鼓勵(lì)患者參與“乳腺癌病友互助小組”，緩解自卑情緒）。改錯(cuò)題：某護(hù)士在乳腺癌術(shù)后護(hù)理中存在以下操作，請(qǐng)指出錯(cuò)誤并糾正：“患者行左乳改良根治術(shù)后第1天，護(hù)士協(xié)助其左側(cè)臥位休息，為促進(jìn)切口愈合，未指導(dǎo)上肢活動(dòng)；術(shù)后第3天，患者主訴左上肢腫脹，護(hù)士立即為其測(cè)量血壓（左側(cè)上肢），并給予熱敷消腫；出院時(shí)告知患者‘無(wú)需定期復(fù)查，出現(xiàn)疼痛再就診’?！贝鸢福孩馘e(cuò)誤1：臥位與活動(dòng)指導(dǎo)錯(cuò)誤，糾正為“術(shù)后第1天應(yīng)取半臥位或平臥位，避免患側(cè)臥位（防止壓迫皮瓣，影響血運(yùn)）；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)指導(dǎo)患者活動(dòng)左手手指、腕部（如握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)），預(yù)防上肢靜脈血栓與水腫”；②錯(cuò)誤2：上肢腫脹處理錯(cuò)誤，糾正為“術(shù)后上肢腫脹多為淋巴水腫，禁止在患側(cè)上肢測(cè)量血壓、靜脈穿刺、提重物；應(yīng)抬高患側(cè)上肢（高于心臟水平），促進(jìn)淋巴回流，避免熱敷（可能加重局部充血），必要時(shí)使用彈力繃帶加壓包扎”；③錯(cuò)誤3：復(fù)查指導(dǎo)錯(cuò)誤，糾正為“出院后必須定期復(fù)查，術(shù)后1-2年每3個(gè)月1次（查乳腺超聲、腫瘤標(biāo)志物CEA/CA153），3-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次；出現(xiàn)乳房腫塊、腋窩淋巴結(jié)腫大、骨痛等癥狀需立即就診，不可僅在疼痛時(shí)復(fù)查”。（三）隨訪與康復(fù)崗辨析題：乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療中，他莫昔芬與芳香化酶抑制劑（AI）的適用人群、不良反應(yīng)及護(hù)理要點(diǎn)有何差異？答案：①適用人群差異：他莫昔芬適用于“絕經(jīng)前/圍絕經(jīng)期ER/PR陽(yáng)性患者”（通過(guò)拮抗雌激素受體發(fā)揮作用），可聯(lián)合卵巢功能抑制（如GnRH激動(dòng)劑）增強(qiáng)療效；AI（如來(lái)曲唑、阿那曲唑）適用于“絕經(jīng)后ER/PR陽(yáng)性患者”（抑制芳香化酶活性，減少外周組織雌激素合成），絕經(jīng)前患者使用需先誘導(dǎo)絕經(jīng)；②不良反應(yīng)差異：他莫昔芬常見不良反應(yīng)為“潮熱、盜汗、陰道出血、子宮內(nèi)膜增厚”（長(zhǎng)期使用需警惕子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)）、靜脈血栓（如深靜脈血栓、肺栓塞）；AI常見不良反應(yīng)為“骨關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、潮熱”（無(wú)子宮內(nèi)膜增厚風(fēng)險(xiǎn)，但骨丟失風(fēng)險(xiǎn)高）；③護(hù)理要點(diǎn)差異：他莫昔芬護(hù)理（每6個(gè)月復(fù)查婦科超聲，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度；指導(dǎo)患者觀察下肢腫脹、胸痛等血栓癥狀，避免長(zhǎng)期臥床；潮熱明顯者可建議穿透氣衣物，避免辛辣飲食）；AI護(hù)理（每12個(gè)月檢測(cè)骨密度，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑+維生素D，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者使用雙膦酸鹽治療；骨關(guān)節(jié)疼痛者可指導(dǎo)熱敷、溫和運(yùn)動(dòng)，如太極拳，避免劇烈運(yùn)動(dòng)）。案例題：患者女性，55歲，乳腺癌術(shù)后3年（ER（+）、HER-2（-）），長(zhǎng)期口服來(lái)曲唑，近期出現(xiàn)“腰背部疼痛2個(gè)月，活動(dòng)后加重，無(wú)外傷史”。請(qǐng)分析可能原因，說(shuō)明需完善的檢查項(xiàng)目及處理原則。答案：①可能原因：核心考慮“乳腺癌骨轉(zhuǎn)移”（術(shù)后3年為復(fù)發(fā)高峰，ER陽(yáng)性患者易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移），其次需排除“AI相關(guān)性骨質(zhì)疏松所致椎體壓縮性骨折”（來(lái)曲唑致骨丟失，易引發(fā)骨折）、“腰肌勞損”（非腫瘤性原因，多與姿勢(shì)不良相關(guān)）；②完善檢查：基礎(chǔ)檢查（腰椎X線片，初步判斷是否有椎體變形、骨質(zhì)破壞）、確診檢查（全身骨掃描，明確是否存在多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；腰椎MRI，區(qū)分骨轉(zhuǎn)移與骨質(zhì)疏松性骨折）、輔助檢查（腫瘤標(biāo)志物CEA/CA153，評(píng)估腫瘤活性；骨密度檢測(cè)，判斷骨質(zhì)疏松程度）；③處理原則：若為骨轉(zhuǎn)移（目標(biāo)：控制疼痛，預(yù)防病理性骨折）——給予雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸，每3-4周1次，抑制骨破壞）、止痛治療（按WHO三階梯止痛原則，輕度疼痛用非甾體抗炎藥，中度用弱阿片類，重度用強(qiáng)阿片類）、局部放療（針對(duì)疼痛明顯的骨轉(zhuǎn)移灶）；若為骨質(zhì)疏松性骨折（目標(biāo)：修復(fù)骨折，改善骨密度）——臥床休息，佩戴腰圍，必要時(shí)行椎體成形術(shù)；調(diào)整AI劑量或更換為對(duì)骨影響較小的藥物，補(bǔ)充鈣劑+維生素D，使用雙膦酸鹽治療；若為腰肌勞損（目標(biāo)：緩解疼痛，改善姿勢(shì)）——物理治療（如按摩、理療），指導(dǎo)正確坐姿，避免久坐久站，適當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉。三、綜合應(yīng)用題（跨診療場(chǎng)景融合）1.論述題：以“HER-2陽(yáng)性乳腺癌（Ⅲ期）”為例，說(shuō)明其“新輔助治療-手術(shù)-輔助治療-隨訪”全流程管理路徑，強(qiáng)調(diào)各階段的協(xié)同配合。答案：全流程管理路徑及協(xié)同要點(diǎn)如下：①新輔助治療（術(shù)前，目標(biāo)：縮小腫瘤，降期，提高手術(shù)切除率）：方案為“化療+雙靶抗HER-2治療”（如TCbH+P方案：多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗，每3周1次，共6周期）；協(xié)同配合：治療前完善心臟超聲（監(jiān)測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)LVEF，避免靶向藥致心臟毒性），每2周期復(fù)查乳腺超聲/鉬靶，評(píng)估腫瘤退縮情況；若腫瘤退縮明顯（如達(dá)到pCR，病理完全緩解），可繼續(xù)原方案至6周期；②手術(shù)治療（目標(biāo)：完整切除腫瘤，清掃淋巴結(jié)）：根據(jù)新輔助治療效果選擇手術(shù)方式——腫瘤明顯縮小者可行“保乳手術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃”，腫瘤仍較大者行“改良根治術(shù)”；協(xié)同配合：手術(shù)前停用抗HER-2藥物1-2周（減少術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)后病理評(píng)估新輔助治療療效（如Miller-Payne分級(jí)），為輔助治療方案調(diào)整提供依據(jù)；③輔助治療（術(shù)后，目標(biāo)：清除殘留癌細(xì)胞，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)）：方案為“術(shù)后輔助化療（若新輔助未完成計(jì)劃周期，繼續(xù)完成）+抗HER-2靶向治療（曲妥珠單抗+帕妥珠單抗，共1年）+放療（保乳術(shù)后全乳放療，根治術(shù)后若淋巴結(jié)陽(yáng)性行胸壁+鎖骨上放療）”；協(xié)同配合：靶向治療期間每3個(gè)月復(fù)查心臟超聲，LVEF＜50%時(shí)暫停治療；放療期間注意皮膚護(hù)理（避免摩擦、暴曬，出現(xiàn)紅斑時(shí)用溫和潤(rùn)膚劑）；④隨訪管理（目標(biāo)：早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，監(jiān)測(cè)治療不良反應(yīng)）：隨訪頻率（術(shù)后1-2年每3個(gè)月1次，3-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次）；隨訪項(xiàng)目（乳腺超聲、腋窩超聲、胸部CT、腹部超聲、骨掃描、腫瘤標(biāo)志物CEA/CA153、心臟超聲）；協(xié)同配合：若出現(xiàn)呼吸困難（警惕肺轉(zhuǎn)移）、黃疸（警惕肝轉(zhuǎn)移）、骨痛（警惕骨轉(zhuǎn)移），需立即就診；靶向治療結(jié)束后仍需每年監(jiān)測(cè)心臟功能，避免遠(yuǎn)期心臟毒性。核心邏輯：HER-2陽(yáng)性乳腺癌治療需“多學(xué)科協(xié)