高原肺水腫護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者男性，38歲，漢族，自由職業(yè)者。因“進(jìn)藏旅游后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴呼吸困難2天”于2025年8月15日10:00入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，無(wú)肺部疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)吸煙史，少量飲酒史（每周約1-2次，每次約50ml啤酒）。患者于2025年8月12日從平原地區(qū)（海拔約500m）乘坐飛機(jī)抵達(dá)拉薩（海拔約3650m），抵達(dá)后未進(jìn)行充分休息，當(dāng)日下午即前往布達(dá)拉宮游覽，步行時(shí)間約3小時(shí)。8月13日晨起出現(xiàn)輕微干咳，無(wú)發(fā)熱、胸痛，未予重視，繼續(xù)前往納木錯(cuò)（海拔約4700m），途中咳嗽加重，出現(xiàn)咳白色泡沫痰，活動(dòng)后自覺(jué)氣短。8月14日癥狀進(jìn)一步加重，咳粉紅色泡沫痰，夜間不能平臥，呼吸困難明顯，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸片提示“雙肺中下野片絮狀陰影”，給予吸氧、靜滴“呋塞米”后癥狀稍緩解，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至我院。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：進(jìn)藏后咳嗽、咳痰伴呼吸困難2天，加重1天?，F(xiàn)病史：患者2天前（8月13日）在海拔3650m處出現(xiàn)干咳，無(wú)痰，活動(dòng)后氣短，休息后可緩解，未特殊處理。1天前（8月14日）前往更高海拔地區(qū)后，咳嗽加重，咳白色泡沫痰，量約50ml/日，呼吸困難明顯，活動(dòng)耐力顯著下降，平地步行50米即需休息，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有憋醒。當(dāng)日下午出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰，量約30ml/日，伴胸悶、心悸，無(wú)胸痛、發(fā)熱、咯血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，淋巴細(xì)胞百分比18.2%；血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.45，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，SaO?90%；胸片示：雙肺中下野可見(jiàn)斑片狀模糊陰影，心影大小正常。給予鼻導(dǎo)管吸氧（5L/min）、靜推呋塞米20mg后，呼吸困難稍減輕，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診我院。入院時(shí)患者神志清楚，精神差，仍咳粉紅色泡沫痰，量約10ml/日，呼吸困難，活動(dòng)受限。（三）身體評(píng)估T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SpO?88%（未吸氧狀態(tài)）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，端坐呼吸，神志清楚，查體合作。皮膚黏膜無(wú)黃染、發(fā)紺，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺聽(tīng)診可聞及廣泛濕啰音，以雙肺中下野為主，未聞及干啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80.2%，淋巴細(xì)胞百分比16.8%，單核細(xì)胞百分比2.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.3%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×1012/L，血紅蛋白175g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血?dú)夥治觯ㄈ朐寒?dāng)日，未吸氧）：pH7.42，PaO?58mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??21mmol/L，BE-2.5mmol/L，SaO?85%。3.生化檢查（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，間接膽紅素10.4μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L。4.心肌酶譜（入院當(dāng)日）：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脫氫酶220U/L，α-羥丁酸脫氫酶180U/L。5.胸片（入院當(dāng)日）：雙肺中下野可見(jiàn)大片狀模糊陰影，密度不均，邊緣不清，肺門(mén)影稍濃，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。6.心電圖（入院當(dāng)日）：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，各導(dǎo)聯(lián)ST-T未見(jiàn)明顯異常。7.心臟彩超（入院次日）：左室舒張末期內(nèi)徑50mm，左室收縮末期內(nèi)徑30mm，射血分?jǐn)?shù)65%，各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見(jiàn)異常，未見(jiàn)心包積液。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者目前存在明顯的氣體交換受損，表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，SpO?85%（未吸氧），PaO?58mmHg；清理呼吸道無(wú)效，咳粉紅色泡沫痰，雙肺聞及廣泛濕啰音；心率增快（112次/分），活動(dòng)耐力顯著下降。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，對(duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心病情預(yù)后，表現(xiàn)為焦慮、緊張，情緒不穩(wěn)定，夜間睡眠差。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者獨(dú)自進(jìn)藏旅游，家屬不在身邊，住院期間主要由朋友遠(yuǎn)程聯(lián)系，社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)薄弱。4.疾病認(rèn)知評(píng)估：患者對(duì)高原肺水腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防知識(shí)缺乏，入院前未重視早期癥狀，未及時(shí)休息和治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺泡及間質(zhì)水腫導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與肺泡內(nèi)分泌物增多、痰液黏稠有關(guān)。3.焦慮與呼吸困難、對(duì)疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。4.活動(dòng)無(wú)耐力與缺氧、呼吸困難有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)高原肺水腫的疾病知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期端坐臥位、活動(dòng)受限有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難緩解，SpO?維持在95%以上，PaO?恢復(fù)至80mmHg以上，雙肺濕啰音減少或消失。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通暢，無(wú)窒息發(fā)生。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。4.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能耐受輕微活動(dòng)（如床邊站立、緩慢行走）而無(wú)明顯呼吸困難。5.患者及家屬掌握高原肺水腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防知識(shí)，能說(shuō)出自我護(hù)理要點(diǎn)。6.患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理1.氧療護(hù)理：立即給予高流量面罩吸氧，氧濃度40%-50%，氧流量8-10L/min，密切監(jiān)測(cè)SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次。當(dāng)SpO?升至95%以上并穩(wěn)定后，逐漸降低氧流量至3-5L/min，維持SpO?在93%-95%。每日復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。入院當(dāng)日下午患者SpO?升至95%，血?dú)夥治鍪綪aO?75mmHg，PaCO?33mmHg，遂將氧流量調(diào)整為5L/min。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取端坐位或半坐臥位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕肺部淤血。每2小時(shí)協(xié)助患者調(diào)整體位一次，防止長(zhǎng)時(shí)間單一姿勢(shì)導(dǎo)致不適。3.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每小時(shí)記錄一次。觀察患者呼吸困難的程度、咳嗽咳痰的性質(zhì)和量、肺部啰音的變化。注意有無(wú)意識(shí)改變、發(fā)紺加重等病情惡化跡象。入院后前4小時(shí)，患者呼吸頻率維持在22-25次/分，心率95-105次/分，SpO?95%-96%，咳粉紅色泡沫痰量減少至5ml/日，雙肺濕啰音較入院時(shí)減少。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑、糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑等藥物治療，并密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（1）呋塞米：遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg，每日2次。用藥后密切觀察患者尿量變化，記錄24小時(shí)出入量，注意有無(wú)電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）?；颊哂盟幒?小時(shí)內(nèi)尿量約300ml，24小時(shí)尿量約1500ml，復(fù)查血鉀3.7mmol/L，無(wú)低鉀血癥表現(xiàn)。（2）甲潑尼龍琥珀酸鈉：遵醫(yī)囑靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，每日1次。觀察患者有無(wú)胃腸道反應(yīng)、血糖升高、感染等不良反應(yīng)。患者用藥期間無(wú)明顯不適，血糖維持在正常范圍。（3）硝酸甘油：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜滴，初始滴速10μg/min，根據(jù)患者血壓和癥狀調(diào)整滴速。密切監(jiān)測(cè)血壓變化，避免血壓過(guò)低。患者靜滴后血壓維持在120-130/75-80mmHg，呼吸困難進(jìn)一步緩解。（二）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理1.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰，指導(dǎo)患者取坐位，身體前傾，深呼吸后用力咳嗽，將痰液咳出。對(duì)于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。霧化吸入后協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)從下往上、從外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中，每次拍背5-10分鐘。2.痰液觀察與處理：密切觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。對(duì)于咳出的痰液及時(shí)清理，保持床單位清潔?；颊呓?jīng)霧化吸入和拍背后，痰液變得稀薄，能順利咳出，8月16日起咳白色泡沫痰，量約20ml/日，雙肺濕啰音明顯減少。3.防止窒息：備好吸痰用物，如吸痰管、負(fù)壓吸引器等，若患者出現(xiàn)痰液堵塞氣道、呼吸困難加重、意識(shí)改變等情況，立即給予吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。（三）焦慮的護(hù)理1.心理支持：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的主訴和擔(dān)憂，給予心理安慰和鼓勵(lì)。向患者解釋疾病的病因、治療方案和預(yù)后，讓患者了解疾病是可治的，減輕其對(duì)病情的擔(dān)憂。每日與患者溝通至少2次，每次15-20分鐘，了解其心理狀態(tài)變化。2.環(huán)境營(yíng)造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。減少探視人員，避免過(guò)多干擾患者休息。光線柔和，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。3.睡眠護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可給予溫水泡腳、聽(tīng)輕音樂(lè)等方式促進(jìn)睡眠。若患者睡眠差，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mg口服，每晚1次。患者經(jīng)護(hù)理后焦慮情緒逐漸緩解，8月16日起能安靜入睡，每晚睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)。4.家屬參與：及時(shí)與患者家屬聯(lián)系，告知患者病情和治療x，鼓勵(lì)家屬通過(guò)電hua、視頻等方式與患者溝通，給予患者情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（四）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理1.活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的病情和體力狀況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。入院第1-2天，囑患者絕對(duì)臥床休息，在床上進(jìn)行四肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，如握拳、屈伸膝關(guān)節(jié)等，每次10-15分鐘，每日3次。入院第3天，患者呼吸困難明顯緩解，SpO?穩(wěn)定在95%以上，協(xié)助患者床邊站立，每次站立5-10分鐘，每日2次。入院第4天，協(xié)助患者在病房?jī)?nèi)緩慢行走，每次行走10-15米，每日2次。根據(jù)患者活動(dòng)后的反應(yīng)調(diào)整活動(dòng)量，若出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、SpO?下降等情況，立即停止活動(dòng)，臥床休息。2.活動(dòng)過(guò)程監(jiān)測(cè)：在患者活動(dòng)過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)其生命體征和SpO?變化，觀察有無(wú)不適反應(yīng)。活動(dòng)后協(xié)助患者休息30分鐘，待生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行其他活動(dòng)。3.生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、穿衣等，避免患者過(guò)度勞累。將常用物品放在患者易于取放的位置，減少患者活動(dòng)量。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹高原肺水腫的病因（如快速進(jìn)入高海拔地區(qū)、過(guò)度勞累、感冒等）、臨床表現(xiàn)（如咳嗽、咳痰、呼吸困難、粉紅色泡沫痰等）、治療方法（如氧療、利尿劑、糖皮質(zhì)激素等）。告知患者早期癥狀的重要性，若再次進(jìn)入高原地區(qū)出現(xiàn)輕微咳嗽、氣短等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，休息并吸氧，必要時(shí)及時(shí)就醫(yī)。2.用藥知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者呋塞米可能導(dǎo)致尿量增多、低鉀血癥，需注意觀察；硝酸甘油可能導(dǎo)致頭暈、頭痛，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.出院后自我護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者出院后注意休息，避免勞累，近期避免再次進(jìn)入高海拔地區(qū)（至少3個(gè)月內(nèi)）。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。注意保暖，避免感冒。保持良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒。定期復(fù)查胸片、血?dú)夥治龅龋缬胁贿m及時(shí)就診。（六）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理1.皮膚評(píng)估：每日評(píng)估患者皮膚狀況，重點(diǎn)檢查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位的皮膚顏色、溫度、有無(wú)紅腫、破損等。2.體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位放置氣墊圈或軟枕，減輕*局部壓力。3.皮膚清潔與保護(hù)：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂。出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣物和床單，保持床單位平整、清潔、干燥。4.營(yíng)養(yǎng)支持：保證患者充足的營(yíng)養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，以促進(jìn)皮膚的修復(fù)和再生?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.氧療干預(yù)及時(shí)有效：患者入院時(shí)存在嚴(yán)重缺氧，立即給予高流量面罩吸氧，并根據(jù)SpO?和血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整氧療方案，使患者缺氧癥狀迅速得到改善，為疾病的治療贏得了時(shí)間。2.病情觀察細(xì)致全面：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸困難程度、咳嗽咳痰情況、肺部啰音變化及藥物不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。例如，患者用藥后尿量增多，及時(shí)復(fù)查血鉀，避免了低鉀血癥的發(fā)生。3.心理護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了心理支持、環(huán)境營(yíng)造、睡眠護(hù)理等多種措施，并鼓勵(lì)家屬參與，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.康復(fù)指導(dǎo)循序漸進(jìn)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了科學(xué)合理的活動(dòng)計(jì)劃和出院后自我護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)了患者的康復(fù)，降低了疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（二）護(hù)理不足1.早期心理干預(yù)深度不夠：患者入院初期因呼吸困難嚴(yán)重，焦慮情緒較為明顯，雖然給予了心理安慰，但在了解患者具體擔(dān)憂方面不夠深入，未能及時(shí)針對(duì)性地解決患者的心理問(wèn)題。2.健康宣教方式較為單一：主要采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式進(jìn)行健康宣教