護士值班交接班工作流程及記錄規(guī)范一、交接班工作的核心價值護理工作的連續(xù)性決定了交接班是醫(yī)療安全的“守門人”。從急診搶救到慢病管理，從新生兒護理到老年照護，每一次交接都承載著患者的病情動態(tài)、治療進展與安全隱患。規(guī)范的交接班流程與記錄，既能避免信息斷層導(dǎo)致的護理差錯，也能為醫(yī)療團隊提供完整的病情線索，是提升護理質(zhì)量、降低不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、值班交接班工作流程（一）班前準(zhǔn)備：交接的“前置保障”1.接班護士的準(zhǔn)備提前15至30分鐘到崗，首先確認(rèn)排班信息，明確本班負(fù)責(zé)的患者范圍與重點關(guān)注對象（如危重、術(shù)后、新入院患者）。隨后，系統(tǒng)檢查護理單元的物資狀態(tài)：護理車藥品是否在效期內(nèi)、急救設(shè)備（除顫儀、呼吸機）是否性能完好、耗材（注射器、敷料）是否充足。同時，查閱上一班的護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單，梳理患者的治療進展（如輸液剩余量、特殊用藥時間）、病情變化（如生命體征波動、皮膚狀況）及特殊需求（如飲食禁忌、家屬溝通事項）。2.交班護士的收尾完成本班所有護理操作（如靜脈輸液、管道護理、標(biāo)本采集），確保治療性工作“閉環(huán)”。對患者護理記錄進行整理，重點標(biāo)注未完成事項（如待執(zhí)行的醫(yī)囑、待觀察的癥狀）及原因（如患者拒絕、設(shè)備故障）。整理病房環(huán)境與治療區(qū)域，確保物品歸位、垃圾處置合規(guī)，為下一班創(chuàng)造有序的工作條件。針對重點患者，需提前總結(jié)病情要點（如術(shù)后患者的引流液量、危重患者的鎮(zhèn)靜深度），便于交接時高效傳遞信息。（二）交接實施：信息傳遞的“黃金三角”1.集體口頭交接：全局把控在護士站或指定區(qū)域，交班護士以“患者為中心”進行匯報：按床號或病情優(yōu)先級，依次說明患者的診斷、當(dāng)日關(guān)鍵治療（如手術(shù)、輸血）、病情變化（如發(fā)熱、意識改變）、護理難點（如約束患者的躁動管理、特殊管路維護）。接班護士可即時提問，如“3床患者的胰島素注射時間是否調(diào)整？”“8床的壓瘡創(chuàng)面有無滲液？”，確保信息無歧義。2.床頭實地交接：細(xì)節(jié)落地對危重、術(shù)后、特殊治療患者，交班與接班護士共同到床旁，完成“五查”：查患者狀態(tài)：意識、生命體征（如心率、血氧）是否與記錄一致；查管路安全：輸液管是否通暢、胃管/尿管固定是否牢固、引流管刻度與性狀；查皮膚與傷口：有無新壓瘡、傷口敷料是否污染；查治療執(zhí)行：剩余輸液量、口服藥是否已服、特殊治療（如霧化、康復(fù)）的完成度；查患者/家屬認(rèn)知：確認(rèn)患者對自身護理要點（如翻身頻率、飲食要求）的知曉度，必要時由家屬復(fù)述驗證。床頭交接需尊重患者隱私，避免在多人圍觀時討論敏感病情；對清醒患者，可簡要告知“現(xiàn)在交接護理工作，您有任何不適請隨時說”，增強其安全感。3.書面記錄交接：責(zé)任閉環(huán)接班護士對照護理記錄單、醫(yī)囑單，逐項核對口頭交接與床旁觀察的內(nèi)容：如“2床患者16:00體溫38.2℃，已予物理降溫，18:00復(fù)測37.5℃”是否與記錄一致，未執(zhí)行的醫(yī)囑（如“明日晨空腹采血”）是否標(biāo)注原因。雙方確認(rèn)無誤后，在交接記錄單（或電子系統(tǒng)）上簽名，注明交接時間（精確到分鐘）。若交接中發(fā)現(xiàn)記錄與實際不符，需立即核查，必要時追溯上一班工作，確保信息真實準(zhǔn)確。（三）交接后處理：工作的“再啟動”接班護士整合交接信息，制定本班護理計劃：優(yōu)先處理危重患者的治療、完成未執(zhí)行的醫(yī)囑、跟進特殊患者的觀察（如術(shù)后出血風(fēng)險、化療患者的惡心反應(yīng)）。對交接中發(fā)現(xiàn)的物資短缺（如急救藥品不足）、設(shè)備故障（如監(jiān)護儀報警失靈），立即上報并協(xié)調(diào)解決。交班護士離崗前，可簡短詢問接班者“是否有疑問需要協(xié)助？”，若遇突發(fā)情況（如患者突發(fā)喘憋），需協(xié)助處理至病情穩(wěn)定，確保交接“無縫隙”。三、護理交接記錄規(guī)范（一）記錄內(nèi)容的“四性”原則客觀性：以事實為依據(jù)，如“患者左側(cè)肢體肌力3級”而非“患者肢體無力”；完整性：涵蓋病情（癥狀、體征）、治療（操作名稱、時間、效果）、溝通（家屬訴求、患者拒絕治療的原因）、特殊事件（如患者請假外出、設(shè)備故障報修）；時效性：操作完成后立即記錄，避免“回憶式”補記導(dǎo)致偏差；準(zhǔn)確性：生命體征、數(shù)值類記錄（如引流量、血糖值）需精確，藥物劑量、用法需與醫(yī)囑一致。（二）格式與書寫要求1.紙質(zhì)記錄：使用醫(yī)院統(tǒng)一的護理記錄單，字跡清晰（藍(lán)黑或黑色鋼筆），修改時需用雙線劃去原內(nèi)容，在旁標(biāo)注修改內(nèi)容、日期及簽名，禁止涂抹或撕頁。2.電子記錄：登錄本人賬號錄入，確保系統(tǒng)時間與實際操作時間一致；粘貼模板內(nèi)容時需結(jié)合患者實際調(diào)整，避免“模板化”記錄（如所有患者均寫“生命體征平穩(wěn)”）。3.簽名規(guī)范：記錄者需簽全名（含姓氏）及職稱（如“李華護師”），雙人核對的操作（如輸血、深靜脈置管）需雙人簽名。（三）特殊場景的記錄要點患者拒絕治療：記錄時間（如“10:15”）、拒絕的操作（如“拒絕靜脈采血”）、溝通內(nèi)容（如“告知采血為術(shù)前檢查，患者擔(dān)心疼痛”）、處理措施（如“上報醫(yī)生，調(diào)整采血時間”）；病情突發(fā)變化：記錄發(fā)現(xiàn)時間、癥狀（如“患者突發(fā)呼吸困難，SpO?降至85%”）、急救措施（如“予面罩吸氧，呼叫醫(yī)生”）、醫(yī)生到場時間、患者后續(xù)反應(yīng)（如“10:20SpO?升至92%，意識轉(zhuǎn)清”）；交接班遺漏：若接班后發(fā)現(xiàn)交接信息缺失（如某患者的特殊飲食未告知），需立即聯(lián)系交班者核實，并在記錄中補充“經(jīng)與交班護士張敏核實，患者需低鹽飲食，補充記錄于11:30”。四、常見問題與優(yōu)化建議（一）交接信息“碎片化”表現(xiàn)：交班者僅口頭描述，無重點、無邏輯，導(dǎo)致接班者遺漏關(guān)鍵信息（如“患者昨晚沒睡好”未說明原因）。優(yōu)化：使用“患者交接清單”，按“基本信息-病情變化-治療進展-特殊需求-待辦事項”分類填寫，重點患者（如ICU轉(zhuǎn)出）附“交接要點卡”，確保信息結(jié)構(gòu)化傳遞。（二）記錄“滯后/失真”表現(xiàn)：班中忙于操作，事后憑記憶補記，導(dǎo)致時間錯誤、內(nèi)容籠統(tǒng)（如“患者訴不適，已處理”未說明不適類型）。優(yōu)化：采用“班中即時記錄”機制，隨身攜帶便簽或使用移動護理終端，操作完成后30分鐘內(nèi)錄入；對復(fù)雜病情，可先記錄關(guān)鍵詞（如“14:20患者胸痛，ECG示ST段抬高”），待情況穩(wěn)定后完善細(xì)節(jié)。（三）床旁交接“走過場”表現(xiàn)：僅核對患者身份，未查看管路、皮膚等細(xì)節(jié)，導(dǎo)致“交接后發(fā)現(xiàn)引流管脫出”等事件。優(yōu)化：制定“床旁交接核查表”，逐項勾選（如“□管路通暢□皮膚完整□患者知曉護理要點”），交接雙方簽字確認(rèn)，將核查表附于護理記錄單后存檔。五、結(jié)語：從“交接”到“守護”的溫度傳遞護士交接班不僅是信息的傳遞，更是責(zé)任的延