2025年護(hù)理文書(shū)試題及答案新一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.某患者因“急性闌尾炎”于9:00入院，責(zé)任護(hù)士于9:30完成首次護(hù)理記錄。根據(jù)《2025年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.30分鐘D.4小時(shí)答案：B2.患者張某，78歲，診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，護(hù)士需在體溫單上繪制其24小時(shí)出入量。關(guān)于出入量記錄要求，正確的是？A.入量?jī)H包括飲水量B.出量包括汗液、糞便等所有排出液體C.每8小時(shí)匯總一次并記錄于體溫單D.24小時(shí)總出入量需用紅筆標(biāo)注于體溫單底欄答案：D3.護(hù)士李某為患者王某執(zhí)行靜脈注射時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑為“青霉素80萬(wàn)Uimqd”，但患者既往有青霉素過(guò)敏史。此時(shí)，正確的處理流程是？A.直接拒絕執(zhí)行，無(wú)需記錄B.聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)醫(yī)囑，在臨時(shí)醫(yī)囑單標(biāo)注“過(guò)敏史未確認(rèn)，暫停執(zhí)行”C.先執(zhí)行并觀察反應(yīng)，再補(bǔ)記過(guò)敏史D.通知護(hù)士長(zhǎng)后，在護(hù)理記錄中注明“患者青霉素過(guò)敏，醫(yī)囑未執(zhí)行”答案：B4.某科室使用電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)，護(hù)士小劉在錄入護(hù)理評(píng)估單時(shí)，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)提示“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden量表）未填寫(xiě)”。根據(jù)規(guī)范，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)在患者入院后多久內(nèi)完成？A.入院時(shí)即刻B.入院后2小時(shí)C.入院后8小時(shí)D.入院后24小時(shí)答案：A5.患者陳某，術(shù)后第3天主訴“切口疼痛3分（NRS評(píng)分）”，護(hù)士在疼痛護(hù)理記錄中應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括？A.疼痛發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)B.患者對(duì)疼痛的耐受程度描述C.護(hù)士安撫患者的具體語(yǔ)言D.采取的鎮(zhèn)痛措施及效果評(píng)價(jià)答案：C6.關(guān)于護(hù)理交接班記錄的書(shū)寫(xiě)要求，錯(cuò)誤的是？A.需記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情變化、治療護(hù)理重點(diǎn)B.新入院患者應(yīng)注明入院時(shí)間、主訴及首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題C.危重癥患者需記錄生命體征、管道情況、皮膚狀況D.夜班護(hù)士可僅記錄異常情況，正常指標(biāo)無(wú)需重復(fù)答案：D7.患者王某簽署《手術(shù)護(hù)理知情同意書(shū)》時(shí)，提出“能否不寫(xiě)‘可能出現(xiàn)大出血’”，護(hù)士的正確回應(yīng)是？A.“這是模板內(nèi)容，必須保留”B.“我?guī)湍鷦澋暨@部分，您只簽名字”C.“這些風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，如實(shí)告知能幫助您了解情況”D.“醫(yī)生會(huì)解釋的，您不用管具體內(nèi)容”答案：C8.某護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)，誤將“血壓130/80mmHg”寫(xiě)成“180/120mmHg”，正確的修改方法是？A.用修正液覆蓋后重寫(xiě)B(tài).在錯(cuò)誤處畫(huà)雙橫線，簽署姓名和修改時(shí)間，再寫(xiě)正確值C.直接涂擦后重寫(xiě)D.撕去錯(cuò)誤頁(yè)，重新書(shū)寫(xiě)答案：B9.患者李某，診斷“糖尿病酮癥酸中毒”，護(hù)士需在護(hù)理記錄中描述其意識(shí)狀態(tài)。以下記錄最規(guī)范的是？A.“意識(shí)清楚，對(duì)答切題”B.“意識(shí)尚好”C.“意識(shí)大致正?！盌.“神志可”答案：A10.電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)中，“護(hù)理措施執(zhí)行單”需包含的核心信息不包括？A.執(zhí)行護(hù)士工號(hào)B.患者過(guò)敏史C.措施執(zhí)行時(shí)間D.措施效果評(píng)價(jià)答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.護(hù)理記錄中“客觀資料”的書(shū)寫(xiě)要求包括？A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.避免主觀判斷（如“患者情緒差”）C.記錄具體數(shù)值（如“體溫38.5℃”）D.可簡(jiǎn)寫(xiě)為“正?！薄傲己谩钡饶：硎龃鸢福篈BC2.關(guān)于《跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》的填寫(xiě)，正確的是？A.入院時(shí)評(píng)估一次即可B.病情變化（如使用鎮(zhèn)靜劑）后需重新評(píng)估C.評(píng)估結(jié)果≥45分需落實(shí)防跌倒措施D.評(píng)估單需歸入病歷永久保存答案：BC3.護(hù)理不良事件報(bào)告表中需填寫(xiě)的內(nèi)容包括？A.事件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)B.涉及人員（患者、護(hù)士、醫(yī)生）C.事件經(jīng)過(guò)（詳細(xì)描述）D.對(duì)患者造成的影響及后續(xù)處理答案：ABCD4.體溫單繪制規(guī)范中，正確的是？A.口溫以“●”表示，腋溫以“×”表示B.脈搏以“●”表示，心率以“○”表示C.手術(shù)當(dāng)日在37℃線以下用紅筆標(biāo)注“手術(shù)”及時(shí)間D.大便失禁以“”表示，未解以“0”表示答案：ABD5.護(hù)理查房記錄的核心內(nèi)容包括？A.患者當(dāng)前病情及護(hù)理問(wèn)題B.護(hù)理措施的依據(jù)（如指南、文獻(xiàn)）C.參與查房人員的姓名及職稱D.下一步護(hù)理計(jì)劃答案：ABCD三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，診斷“急性ST段抬高型心肌梗死”，于14:00行急診PCI術(shù)，術(shù)后返回CCU，帶入左橈動(dòng)脈鞘管1根（在位）、鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），醫(yī)囑“肝素鈉5000Uivq12h”。16:00護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者主訴“穿刺點(diǎn)疼痛加重”，查看見(jiàn)左腕部腫脹（周長(zhǎng)較術(shù)前增加2cm），局部皮膚發(fā)紺，未觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)。問(wèn)題：1.護(hù)士應(yīng)如何規(guī)范記錄該病情變化？（8分）2.針對(duì)此情況，護(hù)理記錄中需補(bǔ)充哪些后續(xù)處理及效果評(píng)價(jià)？（7分）答案：1.規(guī)范記錄要點(diǎn)：①時(shí)間（精確到分鐘）：“2025年5月10日16:00”；②主訴：“患者主訴‘左腕穿刺點(diǎn)疼痛加重’”；③客觀體征：“左腕部腫脹，周長(zhǎng)18cm（術(shù)前16cm），局部皮膚發(fā)紺，橈動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及”；④生命體征：如血壓、心率（假設(shè)血壓105/65mmHg，心率98次/分）；⑤護(hù)理行為：“立即通知值班醫(yī)生，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征”。2.后續(xù)處理及效果評(píng)價(jià)記錄：①處理措施：“16:05通知醫(yī)生王某，16:10醫(yī)生查看后予拆除橈動(dòng)脈鞘管，局部加壓包扎；16:15予低分子肝素暫停，復(fù)查凝血功能（結(jié)果待回報(bào)）”；②效果評(píng)價(jià)：“16:30評(píng)估左腕腫脹未繼續(xù)加重，皮膚顏色轉(zhuǎn)淡紅，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（+），患者主訴疼痛減輕至2分（NRS評(píng)分）”；③追蹤記錄：“17:00再次評(píng)估腕部周長(zhǎng)17cm，皮膚溫度正常，繼續(xù)觀察”。案例2：患者李某，女，42歲，“乳腺癌術(shù)后化療”入院，需簽署《化療藥物使用知情同意書(shū)》。護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者文化程度為小學(xué)，由其丈夫陪同，但患者表示“我自己簽”，丈夫插話：“她不懂，我來(lái)簽就行”。問(wèn)題：1.護(hù)士應(yīng)如何處理知情同意書(shū)的簽署流程？（7分）2.知情同意書(shū)中需包含的核心內(nèi)容有哪些？（8分）答案：1.處理流程：①尊重患者自主選擇權(quán)，向患者解釋“根據(jù)規(guī)定，您作為完全民事行為能力人，有權(quán)自己簽署”；②用通俗語(yǔ)言向患者逐條講解同意書(shū)內(nèi)容（如化療藥物名稱、可能的不良反應(yīng)、替代方案等），避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)；③確認(rèn)患者理解后，指導(dǎo)其在“患者簽名”處簽署姓名及時(shí)間；④若患者閱讀困難，可由護(hù)士逐條朗讀并解釋，患者確認(rèn)后簽名；⑤其丈夫作為陪同人員，可在“親屬意見(jiàn)”欄簽署“已了解病情，同意患者自主決定”。2.核心內(nèi)容：①患者基本信息（姓名、年齡、住院號(hào)）；②化療藥物名稱、劑量、給藥方式；③預(yù)期療效（如“控制腫瘤進(jìn)展”）；④可能的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)（如骨髓抑制、惡心嘔吐、靜脈炎等）；⑤替代治療方案（如內(nèi)分泌治療）及優(yōu)缺點(diǎn)；⑥患者享有的權(quán)利（如拒絕治療、中途退出）；⑦簽署人信息（患者簽名、時(shí)間，護(hù)士核對(duì)簽名）；⑧醫(yī)院聯(lián)系方式（用于后續(xù)咨詢）。四、填空題（每空1分，共10分）1.護(hù)理記錄中“PIO”模式的P代表______，I代表______，O代表______。2.電子護(hù)理文書(shū)的修改需保留______，不得______或______原始數(shù)據(jù)。3.手術(shù)患者護(hù)理交接單中需記錄的“八對(duì)”內(nèi)容包括患者姓名、床號(hào)、______、______、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、藥物過(guò)敏史。4.新生兒體溫單需記錄______、______等特殊信息。答案：1.護(hù)理問(wèn)題；護(hù)理措施；效果評(píng)價(jià)2.修改痕跡；刪除；覆蓋3.住院號(hào)；診斷4.出生體重；Apgar評(píng)分五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共25分）1.簡(jiǎn)述2025年版《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中“動(dòng)態(tài)記錄原則”的具體要求。答案：動(dòng)態(tài)記錄原則要求護(hù)理記錄需反映患者病情的連續(xù)變化及護(hù)理干預(yù)的效果，具體包括：①根據(jù)患者病情變化頻率調(diào)整記錄間隔（如危重癥患者每15-30分鐘記錄，穩(wěn)定患者每日至少記錄1次）；②對(duì)關(guān)鍵護(hù)理措施（如用藥、管道護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練）需記錄執(zhí)行時(shí)間、方法及患者反應(yīng)；③病情突變時(shí)需立即記錄（精確到分鐘），并同步記錄報(bào)告醫(yī)生、采取的急救措施及效果；④避免“流水賬”式記錄，需突出重點(diǎn)（如異常指標(biāo)、陽(yáng)性體征、患者主訴變化）；⑤記錄需與醫(yī)療記錄、其他護(hù)理人員記錄一致，如有矛盾需注明原因。2.列舉5項(xiàng)護(hù)理評(píng)估單中“一般資料”需包含的內(nèi)容，并說(shuō)明其意義。答案：①姓名、性別、年齡：確認(rèn)患者身份，避免差錯(cuò)；②文化程度、職業(yè)：評(píng)估患者對(duì)健康知識(shí)的理解能力及社會(huì)支持；③過(guò)敏史（藥物、食物）：預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，保障用藥安全；④生活習(xí)慣（飲食、睡眠、吸煙飲酒）：制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃（如糖尿病飲食指導(dǎo)）；⑤聯(lián)系方式（家屬電話）：便于緊急情況下溝通，確保照護(hù)連續(xù)性。3.電子護(hù)理文書(shū)相比紙質(zhì)文書(shū)的優(yōu)勢(shì)有哪些？需注意哪些管理要點(diǎn)？答案：優(yōu)勢(shì)：①提高記錄效率（模板調(diào)用、自動(dòng)計(jì)算出入量）；②確保記錄完整性（系統(tǒng)自動(dòng)提示必填項(xiàng)）；③便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析（如壓