垂體增大護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，已婚，育有1子，職業(yè)為辦公室職員。因“反復頭痛3月余，加重伴雙眼視力下降1周”于2025年7月10日收入我院神經(jīng)外科?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認家族中有類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)額部持續(xù)性脹痛，程度較輕，VAS評分3-4分，休息后可緩解，未予重視。1個月前頭痛頻率增加，每周發(fā)作3-4次，VAS評分升至5-6分，伴惡心，無嘔吐。1周前頭痛明顯加重，VAS評分達7-8分，同時出現(xiàn)雙眼視物模糊，尤以右眼為著，看遠處物體時出現(xiàn)重影，日常生活受到影響，遂來我院就診。門診行頭顱CT檢查提示“垂體區(qū)占位性病變，考慮垂體瘤可能”，為進一步診治收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重較前減輕約3kg。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重52kg。神志清楚，精神萎靡，言語流利，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。右眼視力0.4，左眼視力0.6，右眼視野顳側(cè)偏盲，左眼視野正常。眼球運動自如，無復視。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：2025年7月10日血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。性激素六項：促卵泡生成素3.2mIU/mL，促黃體生成素2.8mIU/mL，雌二醇25pg/mL，孕酮0.3ng/mL，睪酮0.2ng/mL，催乳素35ng/mL（參考值3.34-26.72ng/mL）。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.1mIU/L，游離T33.2pmol/L，游離T412.5pmol/L。生長激素0.5ng/mL，皮質(zhì)醇（8am）20μg/dL。2.影像學檢查：2025年7月10日頭顱CT：垂體區(qū)可見一大小約1.8cm×2.0cm的類圓形軟組織密度影，邊界尚清，密度均勻，蝶鞍擴大，鞍底下陷。2025年7月11日垂體MRI平掃+增強：垂體明顯增大，大小約1.9cm×2.1cm×2.3cm，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，增強掃描均勻強化，視交叉受壓上抬，雙側(cè)海綿竇未見明顯侵犯。3.視力視野檢查：2025年7月11日視力檢查：右眼0.4，左眼0.6。視野檢查：右眼顳側(cè)偏盲，左眼視野正常。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：垂體瘤（無功能性？），頭痛，右眼視力下降伴顳側(cè)偏盲。2.鑒別診斷：（1）顱咽管瘤：多發(fā)生于兒童及青少年，CT可見鈣化灶，MRI可見囊實性改變，本例患者為中年女性，影像學無鈣化及囊實性改變，暫不考慮。（2）腦膜瘤：多位于鞍旁或鞍上，MRI增強掃描可見“腦膜尾征”，本例患者病變位于垂體區(qū)，無“腦膜尾征”，可鑒別。（3）垂體炎：多有垂體功能異常，MRI可見垂體彌漫性增大，增強掃描不均勻強化，本例患者垂體功能基本正常，影像學呈類圓形占位，暫不考慮。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與垂體瘤壓迫周圍組織及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.感知覺紊亂：視力下降、視野缺損，與垂體瘤壓迫視交叉有關(guān)。3.焦慮：與擔心疾病預后、手術(shù)風險及視力恢復情況有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏垂體瘤疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復知識。5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、感染、尿崩癥、垂體功能減退、電解質(zhì)紊亂等。（二）護理目標1.患者頭痛癥狀得到緩解，VAS評分降至3分以下。2.患者視力不再進一步下降，視野缺損得到控制或改善。3.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握垂體瘤疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復知識。5.患者未發(fā)生顱內(nèi)出血、感染、尿崩癥等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：（1）密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，每4小時評估一次并記錄。（2）指導患者采取舒適的體位，避免劇烈活動、情緒激動等誘發(fā)頭痛的因素。（3）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（4）采用非藥物止痛方法，如聽輕音樂、放松訓練、冷敷等，緩解患者頭痛癥狀。2.感知覺紊亂護理：（1）評估患者視力、視野情況，每日進行視力檢查，每周進行一次視野檢查，記錄變化情況。（2）保持病房環(huán)境安靜、整潔，光線充足但不刺眼，避免患者碰撞受傷。（3）指導患者熟悉病房環(huán)境，將常用物品放在患者視力范圍內(nèi)易于取用的位置。（4）外出時需有家屬或護士陪同，防止跌倒或碰撞。3.焦慮護理：（1）與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持。（2）向患者及家屬詳細介紹疾病的病因、治療方案、手術(shù)過程、預后及成功案例，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。（3）鼓勵患者表達自己的情緒，指導其采用積極的應(yīng)對方式，如深呼吸、冥想等。（4）爭取家屬的配合，給予患者更多的關(guān)心和照顧，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。4.知識缺乏護理：（1）制定個性化的健康教育計劃，根據(jù)患者的文化程度、接受能力，采用口頭講解、書面材料、圖片、視頻等多種方式進行健康教育。（2）向患者及家屬講解垂體瘤的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等。（3）告知患者手術(shù)前后的注意事項，如術(shù)前禁食禁水時間、備皮范圍、術(shù)后體位要求、飲食指導、傷口護理等。（4）指導患者出院后的康復知識，如休息與活動、用藥指導、定期復查等。5.潛在并發(fā)癥護理：（1）顱內(nèi)出血：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每1-2小時監(jiān)測一次。注意觀察患者有無頭痛劇烈加重、嘔吐、意識障礙、瞳孔不等大等顱內(nèi)出血征象，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并配合搶救。（2）感染：保持病房清潔衛(wèi)生，定期通風換氣，嚴格執(zhí)行無菌操作。觀察患者體溫變化，每日測體溫4次，注意傷口有無紅腫、滲液等感染跡象。遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。（3）尿崩癥：觀察患者尿量、尿色變化，記錄24小時出入量。監(jiān)測尿比重，若尿量超過200ml/h，尿比重低于1.005，提示可能發(fā)生尿崩癥，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予彌凝治療。（4）垂體功能減退：密切觀察患者有無乏力、怕冷、食欲減退、體重增加、低血糖等垂體功能減退表現(xiàn)，定期監(jiān)測垂體激素水平，遵醫(yī)囑給予激素替代治療。（5）電解質(zhì)紊亂：定期監(jiān)測電解質(zhì)變化，尤其是血鈉、血鉀，及時發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)紊亂。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理患者于2025年7月10日入院后，護理人員立即為其安排床位，進行入院評估，建立護理病歷。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責任護士。1.疼痛護理：患者入院時頭痛VAS評分為7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。30分鐘后評估頭痛VAS評分降至5分，1小時后降至4分。之后每4小時評估一次頭痛情況，患者頭痛程度逐漸減輕，入院第3天VAS評分穩(wěn)定在3分以下。期間指導患者采取半坐臥位，避免強光刺激，聽輕音樂放松，患者表示頭痛癥狀得到明顯緩解。2.感知覺紊亂護理：每日為患者進行視力檢查，入院時右眼視力0.4，左眼視力0.6，右眼顳側(cè)偏盲。保持病房光線柔和，將患者的水杯、毛巾、手機等常用物品放在其左眼視野范圍內(nèi)。告知患者在病房內(nèi)活動時要緩慢，避免碰撞床頭柜等物品?；颊呒覍倥阃獬鰴z查時，護理人員反復叮囑家屬注意保護患者，防止跌倒。3.焦慮護理：患者入院后表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔心手術(shù)風險及視力恢復情況。責任護士主動與患者溝通，詳細介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、手術(shù)方式（經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)）的優(yōu)點及安全性，展示同類患者手術(shù)成功的案例。鼓勵患者表達自己的擔憂，對其提出的問題耐心解答。同時與家屬溝通，讓家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過護理干預，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第2天能夠主動與護理人員交流病情，積極配合各項檢查。4.術(shù)前準備：（1）完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片等，確保患者身體狀況符合手術(shù)要求。（2）術(shù)前一日為患者進行皮膚準備，剃去雙側(cè)鼻毛，清潔鼻腔。（3）指導患者進行張口呼吸訓練，以適應(yīng)術(shù)后鼻腔填塞的情況。（4）術(shù)前禁食12小時，禁水6小時。（5）術(shù)前晚給予患者鎮(zhèn)靜藥物，保證其充足睡眠。（6）術(shù)晨測量患者生命體征，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。（二）術(shù)中護理配合患者于2025年7月15日在全麻下行經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)。護理人員術(shù)前核對患者信息，將其安全轉(zhuǎn)運至手術(shù)室。術(shù)中密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)及手術(shù)進展情況，及時為手術(shù)醫(yī)生提供所需物品，確保手術(shù)順利進行。手術(shù)歷時2.5小時，過程順利，患者安返病房。（三）術(shù)后護理1.病情觀察：患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征變化，每30分鐘一次，平穩(wěn)后改為每1小時一次。術(shù)后6小時患者意識清楚，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)，血壓120/75mmHg，脈搏75次/分，呼吸18次/分，體溫36.8℃。術(shù)后24小時內(nèi)未出現(xiàn)頭痛劇烈加重、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血征象。2.傷口護理：術(shù)后患者鼻腔填塞凡士林紗條，指導患者避免用力擤鼻、挖鼻，防止紗條脫落引起出血。觀察鼻腔有無滲血、滲液，若有少量滲血，及時用無菌棉球擦拭。術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除鼻腔凡士林紗條，拔除后觀察鼻腔有無出血，指導患者用生理鹽水滴鼻，保持鼻腔濕潤。3.體位護理：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，改為半坐臥位，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。指導患者避免劇烈轉(zhuǎn)頭、搖頭，防止顱內(nèi)壓波動。4.飲食護理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，給予少量溫流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml。5.尿崩癥觀察與護理：術(shù)后密切觀察患者尿量變化，記錄24小時出入量。術(shù)后第1天患者尿量為2500ml，尿比重1.010，在正常范圍內(nèi)。術(shù)后第2天患者尿量增至3500ml，尿比重1.004，考慮為尿崩癥早期表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予彌凝片0.1mg口服，每8小時一次。用藥后監(jiān)測尿量及尿比重，患者尿量逐漸減少，術(shù)后第3天尿量降至2000ml，尿比重1.012，繼續(xù)維持用藥劑量，術(shù)后1周尿量恢復正常，停用彌凝片。6.垂體功能觀察與護理：術(shù)后定期監(jiān)測患者垂體激素水平，術(shù)后第3天復查性激素六項：促卵泡生成素3.0mIU/mL，促黃體生成素2.5mIU/mL，雌二醇22pg/mL，孕酮0.2ng/mL，睪酮0.18ng/mL，催乳素28ng/mL。甲狀腺功能：促甲狀腺激素2.0mIU/L，游離T33.0pmol/L，游離T412.0pmol/L。生長激素0.4ng/mL，皮質(zhì)醇（8am）18μg/dL。患者垂體激素水平基本正常，未出現(xiàn)垂體功能減退表現(xiàn)。7.視力視野護理：術(shù)后第3天為患者進行視力檢查，右眼視力0.5，左眼視力0.7，右眼顳側(cè)偏盲范圍較術(shù)前縮小。術(shù)后1周復查視力視野，右眼視力0.6，左眼視力0.8，右眼顳側(cè)偏盲基本恢復正常。護理人員鼓勵患者進行適當?shù)囊暳﹀憻?，如遠眺、眼球運動等，促進視力恢復。8.并發(fā)癥預防與護理：術(shù)后嚴格執(zhí)行無菌操作，保持病房清潔衛(wèi)生，定期通風換氣，預防感染?；颊咝g(shù)后體溫一直維持在36.5-37.2℃，未發(fā)生感染。監(jiān)測電解質(zhì)變化，術(shù)后第2天復查電解質(zhì)，血鈉135mmol/L，血鉀3.8mmol/L，均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。（四）出院護理患者術(shù)后恢復良好，于2025年7月25日出院。出院前護理人員為患者及家屬進行詳細的出院指導：1.休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，保證充足睡眠。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動，逐漸增加活動量。2.飲食指導：保持飲食清淡、易消化，富含營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜水果，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。3.傷口護理：保持鼻腔清潔，避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔出血。若鼻腔出現(xiàn)少量滲血，可自行用無菌棉球壓迫止血，若出血較多，及時就醫(yī)。4.用藥指導：遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。若出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時就醫(yī)。5.視力監(jiān)測：出院后定期進行視力視野檢查，如有視力下降、視野缺損等情況，及時就醫(yī)。6.定期復查：術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復查垂體MRI及垂體激素水平，以便醫(yī)生了解病情恢復情況，及時調(diào)整治療方案。7.心理指導：保持心情舒暢，避免情緒激動，積極樂觀地面對生活。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛護理及時有效：患者入院時頭痛明顯，護理人員通過密切觀察頭痛情況，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并結(jié)合非藥物止痛方法，使患者頭痛癥狀得到快速緩解，提高了患者的舒適度。2.術(shù)前心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，護理人員主動與患者溝通，給予心理支持，向其介紹疾病相關(guān)知識及手術(shù)成功案例，減輕了患者的心理負擔，使其能夠積極配合手術(shù)治療。3.術(shù)后并發(fā)癥觀察敏銳：術(shù)后密切觀察患者尿量、尿比重變化，及時發(fā)現(xiàn)尿崩癥早期表現(xiàn)，并遵醫(yī)囑給予及時治療，避免了并發(fā)癥的進一步發(fā)展。同時，加強對顱內(nèi)出血、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的觀察與護理，確?；颊咝g(shù)后安全。4.健康教育個性化：根據(jù)患者的具體情況，制定了個性化的健康教育計劃，采用多種方式向患者及家屬進行健康教育，使其掌握了疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復知識，提高了患者的自我護理能力。（二）護理不足1.對患者術(shù)后鼻腔沖洗指導不夠詳細：患者術(shù)后鼻腔填塞紗條拔除后，需要進行鼻腔沖洗，但護理人員在指導患者鼻腔沖洗的方法、頻率、注意事項等方面不夠詳細，導致患者在出院后對鼻腔沖洗的操作存在一定的困惑。2.對患者出院后的心理支持不足：患者出院后可能會因擔心疾病復發(fā)、視力恢復情況