匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)匯報(bào)時(shí)間：2025年11月1日原發(fā)性醛固酮增多癥——《內(nèi)科學(xué)》內(nèi)分泌和代謝性疾病PART1概述和病因分類原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥）是腎上腺皮質(zhì)病變導(dǎo)致醛固酮分泌增多，引發(fā)潴鈉排鉀、體液容量擴(kuò)增、腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制的臨床綜合征；核心表現(xiàn)為高血壓和低血鉀，在高血壓患者中患病率約10%。（一）基礎(chǔ)定義（二）病因分類（5類核心病變類型）1.醛固酮瘤（最常見(jiàn)類型）病理特點(diǎn)：多為單側(cè)腺瘤，直徑1～2cm；01激素特征：血漿醛固酮濃度與ACTH晝夜節(jié)律平行，對(duì)血漿腎素變化無(wú)明顯反應(yīng)；02特殊類型：少數(shù)為“腎素反應(yīng)性腺瘤”，站立位腎素升高可誘發(fā)醛固酮增多。03（二）病因分類（5類核心病變類型）2.特發(fā)性醛固酮增多癥（特醛癥，亦常見(jiàn)）病理特點(diǎn)：雙側(cè)腎上腺球狀帶增生，部分伴結(jié)節(jié)；1病因機(jī)制：可能與腎上腺對(duì)血管緊張素Ⅱ敏感性增強(qiáng)有關(guān)；2治療反應(yīng)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可減少醛固酮分泌，改善高血壓、低血鉀。3（二）病因分類（5類核心病變類型）糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA）發(fā)病特點(diǎn)：青少年期起病，可為常染色體顯性遺傳（家族性）或散發(fā)性；病理特點(diǎn)：腎上腺大、小結(jié)節(jié)性增生；激素特征：血漿醛固酮濃度與ACTH晝夜節(jié)律平行，生理替代量糖皮質(zhì)激素治療數(shù)周后，醛固酮水平、血壓、血鉀可恢復(fù)正常；發(fā)病機(jī)制：11β-羥化酶基因5′端調(diào)控序列與醛固酮合成酶基因編碼序列融合，形成嵌合基因；該基因產(chǎn)物在束狀帶表達(dá)，受ACTH調(diào)控（不受血管緊張素Ⅱ調(diào)控），導(dǎo)致醛固酮過(guò)量分泌。（二）病因分類（5類核心病變類型）醛固酮癌（少見(jiàn)）病理特點(diǎn)：腎上腺皮質(zhì)癌，常伴糖皮質(zhì)激素、雄激素分泌；腫瘤體積大（直徑多＞5cm），切面易見(jiàn)出血、壞死，CT/超聲常顯示鈣化；組織學(xué)與腺瘤鑒別困難；臨床特征：醛固酮分泌量大，病情進(jìn)展快，預(yù)后差。（二）病因分類（5類核心病變類型）5.異位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌（極罕見(jiàn)）2臨床特征：異位組織分泌醛固酮，表現(xiàn)與原醛癥一致。1發(fā)病部位：多發(fā)生于腎內(nèi)腎上腺殘余組織或卵巢；PART2病理生理（核心為醛固酮過(guò)量的連鎖反應(yīng)）醛固酮過(guò)量→潴鈉排鉀→細(xì)胞外液增多、血容量增加；代償調(diào)節(jié)：細(xì)胞外液增多激活排鈉系統(tǒng)（腎近曲小管重吸收鈉減少、心房鈉尿肽分泌增多），實(shí)現(xiàn)鈉代謝近平衡，稱為“鹽皮質(zhì)激素脫逸現(xiàn)象”。血管壁及血液循環(huán)鈉離子濃度升高→血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)增強(qiáng)；（一）高血壓機(jī)制：（二）低血鉀與代謝紊亂：大量失鉀→神經(jīng)、肌肉、心臟、腎功能障礙；細(xì)胞內(nèi)鉀丟失→鈉、氫離子內(nèi)移→細(xì)胞內(nèi)pH下降、細(xì)胞外pH上升（堿血癥）；堿血癥→細(xì)胞外液游離鈣減少，加醛固酮促進(jìn)尿鎂排出→肢端麻木、手足搐搦。PART3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)按疾病進(jìn)展分3階段，核心為高血壓+低血鉀相關(guān)癥狀1.疾病進(jìn)展階段01早期：僅高血壓，無(wú)低血鉀癥狀；醛固酮增多、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制→血漿醛固酮/腎素活性比值升高；中期：高血壓+輕度鉀缺乏；血鉀輕度下降或間歇性低血鉀，誘因（如利尿藥）可誘發(fā)低血鉀；晚期：高血壓+嚴(yán)重鉀缺乏；出現(xiàn)明顯低血鉀相關(guān)癥狀。02032.核心臨床表現(xiàn)(1)高血壓：最常見(jiàn)癥狀，隨病情進(jìn)展血壓逐漸升高；治療特點(diǎn)：常規(guī)降壓藥效果差于原發(fā)性高血壓，部分為“難治性高血壓”，易并發(fā)心血管病變、腦卒中。2.核心臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)肌肉功能障礙：肌無(wú)力及周期性癱瘓：血鉀越低癥狀越重；誘因多為勞累、服用排鉀利尿藥（氫氯噻嗪、呋塞米）；常累及下肢，嚴(yán)重時(shí)波及四肢，甚至呼吸、吞咽困難；肢端麻木、手足搐搦：低鉀嚴(yán)重時(shí)神經(jīng)肌肉興奮性低，癥狀較輕；補(bǔ)鉀后癥狀更明顯（堿血癥相關(guān)鈣代謝異常凸顯）。2.核心臨床表現(xiàn)（3）腎臟表現(xiàn)：2感染與腎功能：易并發(fā)尿路感染；少數(shù)出現(xiàn)尿蛋白增多、腎功能減退。1腎小管功能異常：慢性失鉀→腎小管上皮細(xì)胞空泡樣變性→濃縮功能減退→多尿（尤其夜尿多）、口渴、多飲；2.核心臨床表現(xiàn)（4）心臟表現(xiàn)：01心電圖改變：低血鉀圖形（QT間期延長(zhǎng)，T波增寬、低平或倒置，U波明顯，T-U波呈駝峰狀）；心律失常：以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心室顫動(dòng)。022.核心臨床表現(xiàn)（5）其他表現(xiàn)：兒童：生長(zhǎng)發(fā)育障礙（長(zhǎng)期缺鉀致代謝紊亂）；糖代謝：缺鉀→胰島素釋放減少、作用減弱→糖耐量減低。PART4實(shí)驗(yàn)室檢查1.血、尿生化檢查低血鉀：一般2～3mmol/L，嚴(yán)重者更低；可呈持續(xù)性或間歇性，早期患者血鉀可正常。高血鈉：血鈉多在正常高限或略高于正常。堿血癥：血pH和CO?結(jié)合力為正常高限或略高。尿鉀高：低血鉀（＜3.5mmol/L）時(shí)，尿鉀仍＞25mmol/24h。尿pH：中性或偏堿性。2.醛固酮測(cè)定影響因素：血漿、尿醛固酮水平受體位及鈉攝入量影響（立位、低鈉時(shí)升高）。原醛癥表現(xiàn)：血漿、尿醛固酮均增高；嚴(yán)重低血鉀者醛固酮分泌受抑制，增高可不顯著。正常參考值：血漿醛固酮：臥位50～250pmol/L，立位80～970pmol/L（pmol/L換算ng/dl需除以27.7）；尿醛固酮：鈉攝入正常時(shí)6.4～86nmol/24h，低鈉時(shí)47～122nmol/24h，高鈉時(shí)0～13.9nmol/24h。3.腎素活性、血管緊張素Ⅱ測(cè)定基礎(chǔ)值原醛癥患者血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ基礎(chǔ)值降低，甚至測(cè)不出。激發(fā)試驗(yàn)肌內(nèi)注射呋塞米（0.7mg/kg）并立位2小時(shí)后，正常人腎素、血管緊張素Ⅱ較基礎(chǔ)值顯著升高，原醛癥患者僅輕微升高或無(wú)反應(yīng)PART5診斷與病因診斷核心表現(xiàn)高血壓+低血鉀；治療反應(yīng)螺內(nèi)酯可糾正電解質(zhì)紊亂、降低血壓。激素特征血漿、尿醛固酮增高，血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低；（一）診斷依據(jù)（二）分型診斷（鑒別核心類型）試驗(yàn)方法：上午8時(shí)測(cè)臥位血漿醛固酮，保持臥位至12時(shí)，再取立位測(cè)醛固酮；結(jié)果判讀：正常人：臥位醛固酮隨ACTH/皮質(zhì)醇下降，立位因腎素-血管緊張素升高而醛固酮上升；特醛癥：立位醛固酮上升明顯，超過(guò)正常人；醛固酮瘤：立位醛固酮不升反降。1.動(dòng)態(tài)試驗(yàn)（立位血漿醛固酮變化）（二）分型診斷（鑒別核心類型）篩查試驗(yàn)（血漿醛固酮/腎素活性比值，ARR）診斷閾值：ARR＞30，結(jié)合血醛固酮＞15ng/dl，可考慮原醛癥。（二）分型診斷（鑒別核心類型）3.確診試驗(yàn)（生理鹽水輸注試驗(yàn)）試驗(yàn)方法：靜臥位4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注2000ml生理鹽水；01結(jié)果判讀：正常人血醛固酮抑制到＜5ng/dl，原醛癥患者＞10ng/dl。02（二）分型診斷（鑒別核心類型）4.影像學(xué)檢查（鑒別腺瘤與增生）檢查項(xiàng)目醛固酮瘤特點(diǎn)特醛癥特點(diǎn)腎上腺癌提示腎上腺B超可顯示直徑＞1.3cm的腺瘤小腺瘤難與增生鑒別-腎上腺CT可檢出直徑≥5mm的腫瘤正?；螂p側(cè)彌漫性增大腫瘤直徑≥5cm腎上腺M(fèi)RI靈敏度較CT高，特異度較CT低無(wú)特異性表現(xiàn)-（二）分型診斷（鑒別核心類型）5.腎上腺靜脈血激素測(cè)定適用場(chǎng)景：影像學(xué)等方法無(wú)法明確病因時(shí)；價(jià)值：測(cè)定雙側(cè)腎上腺靜脈血醛固酮/皮質(zhì)醇比值，明確單側(cè)或雙側(cè)醛固酮分泌過(guò)多，對(duì)分型、治療選擇及預(yù)后判斷意義重大。12原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）診斷流程分步表總結(jié)診斷階段關(guān)鍵試驗(yàn)/檢查操作要點(diǎn)結(jié)果判讀下一步方向篩查階段血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）測(cè)定血漿醛固酮（ng/dl）和血漿腎素活性［ng/（ml?h）］，計(jì)算比值A(chǔ)RR＞30，且血醛固酮＞15ng/dl→高度懷疑原醛癥進(jìn)入確診試驗(yàn)確診階段生理鹽水輸注試驗(yàn)靜臥位4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注2000ml生理鹽水血醛固酮＞10ng/dl→確診原醛癥進(jìn)入分型診斷分型診斷-動(dòng)態(tài)試驗(yàn)立位血漿醛固酮變化上午8時(shí)測(cè)臥位醛固酮，保持臥位至12時(shí)，再測(cè)立位醛固酮立位醛固酮上升明顯→特醛癥；立位醛固酮不升反降→醛固酮瘤結(jié)合影像學(xué)進(jìn)一步明確分型診斷-影像學(xué)檢查腎上腺CT/MRI、B超高分辨率CT篩查腺瘤（≥5mm），B超輔助（≥1.3cm腺瘤）單側(cè)腺瘤→醛固酮瘤；雙側(cè)彌漫性增大→特醛癥；腫瘤直徑≥5cm→提示腎上腺癌影像學(xué)不明確時(shí)，行腎上腺靜脈血激素測(cè)定分型診斷-腎上腺靜脈血激素測(cè)定雙側(cè)腎上腺靜脈采血，測(cè)醛固酮/皮質(zhì)醇比值經(jīng)導(dǎo)管采集雙側(cè)腎上腺靜脈血單側(cè)比值顯著升高→單側(cè)分泌過(guò)多（醛固酮瘤）；雙側(cè)升高→特醛癥或其他增生性病變指導(dǎo)治療方案選擇（手術(shù)/藥物）PART6鑒別診斷（重點(diǎn)針對(duì)高血壓+低血鉀患者）（一）非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征核心特征：高血壓、低血鉀性堿中毒，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制，血/尿醛固酮降低（非升高），按病因分2組。真性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征（酶系缺陷致脫氧皮質(zhì)酮增多，需糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療）表象性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征（AME）（一）非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征真性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征（酶系缺陷致脫氧皮質(zhì)酮增多，需糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療）（1）17α-羥化酶缺陷：性激素異常：雄激素/雌激素合成受阻→女性性幼稚癥，男性假兩性畸形；糖皮質(zhì)激素異常：皮質(zhì)醇合成受阻→血/尿皮質(zhì)醇低、血17-羥孕酮低、血ACTH升高；鹽皮質(zhì)激素異常：合成途徑亢進(jìn)→孕酮、脫氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮升高→潴鈉排鉀、高血壓、高血容量，抑制腎素-血管緊張素，醛固酮合成減少；其他：雙側(cè)腎上腺增大，易誤診為增生型原醛癥。（一）非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征真性鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征（酶系缺陷致脫氧皮質(zhì)酮增多，需糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療）（2）11β-羥化酶缺陷：糖皮質(zhì)激素異常：皮質(zhì)醇合成受阻→血/尿皮質(zhì)醇低、血ACTH升高；性激素異常：雄激素合成增加→男性不完全性性早熟，女性不同程度男性化（假兩性畸形）；鹽皮質(zhì)激素異常：脫氧皮質(zhì)酮增多→鹽皮質(zhì)激素過(guò)多綜合征；其他：雙側(cè)腎上腺增大，易誤診為增生型原醛癥。（二）Liddle綜合征遺傳方式：常染色體顯性遺傳；病因：腎小管上皮細(xì)胞鈉通道基因突變→鈉通道持續(xù)激活→鈉重吸收過(guò)多、排鉀泌氫增加；臨床表現(xiàn)：高血壓，常伴低血鉀；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血漿腎素活性、醛固酮降低；治療反應(yīng)：螺內(nèi)酯無(wú)效，阿米洛利、氨苯蝶啶可糾正低血鉀、降低血壓。（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥（腎素活性過(guò)高所致）核心特征：腎素活性高→繼發(fā)性醛固酮增多，需與原醛癥（腎素活性低）鑒別，分原發(fā)性（腎素腫瘤）和繼發(fā)性（腎缺血）兩類。（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥（腎素活性過(guò)高所致）分泌腎素的腫瘤高發(fā)人群：青年人；臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀嚴(yán)重；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血漿腎素活性極高；腫瘤類型：①腎小球旁細(xì)胞腫瘤；②Wilms瘤、卵巢腫瘤。（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥（腎素活性過(guò)高所致）繼發(fā)性腎素增高所致醛固酮增多高血壓病惡性型：腎缺血→腎素活性升高，部分伴低血鉀，進(jìn)展快，常伴氮質(zhì)血癥/尿毒癥；腎動(dòng)脈狹窄：高血壓進(jìn)展快，上腹中部/肋脊角區(qū)可聞血管雜音，放射性核素腎圖示腎功能異常，腎動(dòng)脈造影確診；一側(cè)腎萎縮：可致嚴(yán)重高血壓、低血鉀。PART7治療（一）治療原則醛固酮瘤：手術(shù)切除根治；01特發(fā)性增生：藥物治療為主（手術(shù)效果差）；02病因未明（腺瘤/增生待鑒別）：先藥物治療隨訪，定期影像學(xué)檢查（排查小腺瘤）。03（二）手術(shù)治療適用人群：?jiǎn)蝹?cè)原醛癥（醛固酮瘤、單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生）；手術(shù)方式：?jiǎn)蝹?cè)腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（首選）；術(shù)前準(zhǔn)備：低鹽飲食+口服螺內(nèi)酯（糾正低血鉀、降血壓）；螺內(nèi)酯劑量：每日120～240mg，分次口服；調(diào)整時(shí)機(jī)：血鉀正常、血壓下降后，減至維持量再手術(shù)；術(shù)后效果：電解質(zhì)紊亂糾正，多尿/多飲癥狀消失，大部分患者血壓降至正?；蚪咏?。（三）藥物治療醛固酮受體拮抗劑（核心用藥）適用人群：不能手術(shù)的腫瘤患者、特發(fā)性增生患者；藥物選擇：螺內(nèi)酯：用法同術(shù)前準(zhǔn)備，長(zhǎng)期用易出現(xiàn)不良反應(yīng)（男子乳腺發(fā)育、陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)）；替代藥物：氨苯蝶啶、阿米洛利（助排鈉潴鉀，減輕螺內(nèi)酯不良反應(yīng)），必要時(shí)加用降壓藥。（三）藥物治療2.其他降壓/調(diào)節(jié)激素藥物鈣通道阻滯劑：部分患者用藥