轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女，52歲，因“左大腿脂肪肉瘤術(shù)后3年，咳嗽、胸悶2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前因發(fā)現(xiàn)左大腿無痛性腫塊（約5-×4-）在當?shù)蒯t(yī)院行“左大腿軟組織腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：高分化脂肪肉瘤。術(shù)后未行放化療，定期隨訪。2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，伴活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，平地行走50米即出現(xiàn)胸悶、氣促，夜間不能平臥，偶有胸痛，無咯血、發(fā)熱。為求進一步診治來我院，門診胸部CT示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，最大約3.2-×2.8-，考慮轉(zhuǎn)移瘤；左側(cè)胸腔少量積液。門診以“左大腿脂肪肉瘤術(shù)后肺轉(zhuǎn)移”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，二便正常，體重近2月下降約5kg。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟條件尚可。（二）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓125/75mmHg，身高160-，體重52kg，體重x20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度不一致，左側(cè)減弱，語顫左側(cè)減弱，叩診左側(cè)呈濁音，聽診左側(cè)呼吸音減弱，雙肺可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。左大腿手術(shù)瘢痕長約8-，*局部無紅腫、壓痛，未觸及腫塊，雙側(cè)下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查評估1.影像學檢查：2025年3月8日門診胸部CT示：雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié)灶，邊界清，最大位于左肺下葉，大小約3.2-×2.8-，增強掃描呈輕度強化；左側(cè)胸腔見少量弧形液性密度影，最大深度約2.5-；縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，糖類抗原125（CA125）35U/mL，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/mL。3.病理檢查：2022年3月外院左大腿腫瘤術(shù)后病理切片會診：高分化脂肪肉瘤，腫瘤細胞呈梭形或星形，胞質(zhì)豐富，可見脂滴空泡，核分裂象少見。（四）心理社會評估患者得知病情x為肺轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為失眠、食欲下降，擔心治療效果及預后，害怕給家庭帶來沉重的經(jīng)濟和照顧負擔。與家屬溝通了解到，患者平時性格較為開朗，但生病后變得沉默寡言，家屬對疾病的認知程度有限，雖積極陪伴照顧，但也存在一定的焦慮情緒，希望得到專業(yè)的護理指導和心理支持?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件尚可，能夠承擔治療費用，社會支持系統(tǒng)良好，有家人、朋友的關(guān)心和照顧。（五）疼痛評估采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛情況，患者主訴偶有左胸部隱痛，疼痛評分2分，休息后可緩解，不影響睡眠及日常生活。（六）營養(yǎng)評估采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，患者近2月體重下降約5kg，體重下降率約8.7%，白蛋白32g/L，食欲減退，SGA評分為B級，存在輕度營養(yǎng)不良風險。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺轉(zhuǎn)移瘤導致肺功能下降、胸腔積液有關(guān)。2.焦慮與疾病x、擔心治療效果及預后有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。4.疼痛與腫瘤侵犯胸膜有關(guān)。5.有感染的風險與機體抵抗力下降、長期臥床有關(guān)。6.知識缺乏與對轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤的治療、護理及康復知識不了解有關(guān)。（二）護理目標1.患者氣體交換功能改善，呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者焦慮情緒減輕，能夠主動與醫(yī)護人員及家屬溝通，睡眠質(zhì)量改善，食欲恢復。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在35g/L以上，SGA評分提升至A級。4.患者疼痛得到有效控制，NRS評分維持在0-1分，不影響睡眠及日常生活。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)等感染指標正常。6.患者及家屬掌握轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤的治療、護理及康復知識，能夠積極配合治療和護理。三、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每2小時測量1次并記錄。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，有無胸悶、氣促加重的情況。定期復查胸部CT及血氣分析，了解肺部病變及胸腔積液的變化情況。2.體位護理：指導患者采取半坐臥位或端坐位，有利于肺部擴張，減輕呼吸困難。協(xié)助患者定時翻身、拍背，每2小時1次，促進痰液排出，防止肺部并發(fā)癥。3.氧療護理：患者入院時血氧飽和度為92%，給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察氧療效果，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。告知患者及家屬氧療的注意事項，如不要自行調(diào)節(jié)氧流量、注意防火等。4.呼吸道護理：鼓勵患者有效咳嗽、咳痰，指導患者進行深呼吸訓練，即先深吸氣，然后在呼氣時用力咳嗽，將痰液咳出。對于痰液黏稠不易咳出的患者，給予霧化吸入治療，采用生理鹽水20mL加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，促進排出。5.胸腔穿刺引流的護理：患者左側(cè)胸腔積液量逐漸增多，于2025年3月15日行胸腔穿刺引流術(shù)，放出胸腔積液約800mL，為淡黃色清亮液體。術(shù)前向患者及家屬解釋胸腔穿刺引流的目的、方法、注意事項及可能的并發(fā)癥，緩解患者的緊張情緒，取得患者的配合。術(shù)中密切觀察患者的生命體征及面色、意識變化，如有異常及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后囑患者臥床休息，觀察穿刺部位有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)，遵醫(yī)囑送檢引流液常規(guī)及生化檢查。（二）焦慮的護理1.心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的內(nèi)心感受和需求。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關(guān)知識、治療方案及預后情況，讓患者對疾病有正確的認識，減輕對疾病的恐懼。鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感上的支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.家屬支持：與家屬建立良好的合作關(guān)系，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧。向家屬傳授心理護理的方法和技巧，讓家屬能夠更好地幫助患者緩解焦慮情緒。定期召開家屬座談會，向家屬介紹患者的病情變化及治療x，解答家屬的疑問，減輕家屬的焦慮情緒。3.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸放松法、漸進式肌肉放松法等。每天定時指導患者進行訓練，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.環(huán)境營造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。減少不必要的噪音干擾，讓患者能夠得到充分的休息。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.飲食指導：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個性化的飲食計劃。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，少食多餐，細嚼慢咽，以減輕胃腸道負擔。2.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，每周測量體重1次，每2周復查血生化1次，根據(jù)營養(yǎng)指標的變化調(diào)整飲食計劃。3.營養(yǎng)支持：患者食欲減退明顯，經(jīng)口進食不能滿足機體營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)，如瑞素，每次100mL，每日3次，緩慢口服或經(jīng)鼻飼管注入。密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，如有異常及時調(diào)整營養(yǎng)制劑的種類和劑量。4.口腔護理：保持口腔清潔衛(wèi)生，每日早晚協(xié)助患者刷牙，飯后漱口，預防口腔感染，改善食欲。對于口腔黏膜干燥的患者，給予口腔護理液濕潤口腔。（四）疼痛的護理1.疼痛評估：采用NRS評分法，每日定時評估患者的疼痛情況，每4小時1次，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。當患者出現(xiàn)疼痛加重時，及時評估并報告醫(yī)生。2.藥物止痛：患者疼痛評分2分，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥止痛，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次口服。告知患者藥物的作用、用法、用量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等，觀察患者用藥后的止痛效果及不良反應(yīng)。3.非藥物止痛：采用非藥物止痛方法緩解患者的疼痛，如聽音樂、看報紙、與家屬聊天等分散患者的注意力；給予*局部熱敷或按摩，促進*局部血液循環(huán)，減輕疼痛。（五）有感染風險的護理1.體溫監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的體溫變化，每4小時測量1次體溫，記錄體溫變化情況。如患者出現(xiàn)體溫升高，及時報告醫(yī)生，查明原因并給予相應(yīng)的處理。2.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，協(xié)助患者定時翻身，每2小時1次，避免*局部皮膚長期受壓，預防壓瘡的發(fā)生。對于出汗較多的患者，及時更換衣物和床單，保持皮膚干爽。3.呼吸道感染預防：鼓勵患者多飲水，保持呼吸道濕潤，促進痰液排出。注意保暖，避免受涼，預防感冒。限制探視人員，減少交叉感染的機會。4.口腔感染預防：加強口腔護理，每日早晚刷牙，飯后漱口，定期檢查口腔黏膜情況，如有口腔黏膜破損或感染，及時給予相應(yīng)的處理。5.靜脈輸液護理：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，穿刺部位每日更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象，如有異常及時處理。合理安排輸液順序，避免長期輸注刺激性藥物，保護靜脈血管。（六）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹轉(zhuǎn)移性脂肪肉瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后情況。定期組織患者及家屬參加健康講座，邀請醫(yī)生、護士進行專業(yè)的講解和答疑。2.治療護理知識宣教：向患者及家屬介紹化療、放療、靶向治療等治療方法的作用、療程、注意事項及可能的不良反應(yīng)。指導患者及家屬如何觀察不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，以及出現(xiàn)不良反應(yīng)時的應(yīng)對措施。3.康復知識宣教：指導患者進行適當?shù)目祻湾憻?，如散步、太極拳等，根據(jù)患者的體力情況逐漸增加活動量，增強機體抵抗力。告知患者康復鍛煉的注意事項，如避免過度勞累、注意安全等。4.出院指導：出院前向患者及家屬詳細介紹出院后的注意事項，如飲食、休息、用藥、復查等。告知患者定期復查的時間和項目，如胸部CT、血常規(guī)、血生化等，如有不適及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃的制定：針對患者的具體病情和護理需求，制定了個性化的護理計劃，涵蓋了生理、心理、社會等多個方面，確保了護理工作的全面性和針對性。在氣體交換受損的護理中，根據(jù)患者胸腔積液的變化及時采取了胸腔穿刺引流術(shù)，并做好了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理，有效改善了患者的呼吸困難癥狀。2.心理護理的重視：充分認識到心理因素對患者病情的影響，加強了與患者及家屬的溝通交流，給予了患者情感上的支持和安慰。通過心理溝通、家屬支持、放松訓練等多種方法，有效緩解了患者的焦慮情緒，改善了患者的睡眠質(zhì)量和食欲。3.營養(yǎng)支持的及時干預：早期發(fā)現(xiàn)患者存在輕度營養(yǎng)不良風險，及時給予了飲食指導和營養(yǎng)支持，通過腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，為患者的治療和康復奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護理不足1.疼痛評估的精準度有待提高：雖然采用了NRS評分法評估患者的疼痛情況，但在評估過程中，對患者疼痛性質(zhì)、持續(xù)時間等細節(jié)的詢問不夠深入，可能導致對患者疼痛情況的判斷不夠準確。2.康復鍛煉的指導不夠具體：在康復知識宣教中，雖然指導患者進行適當?shù)目祻湾憻?，但對康復鍛煉的具體方法、強度、頻率等指導不夠具體，患者及家屬在實際操作中可能存在困難。3.多學科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療和護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師等多學科團隊的溝通協(xié)作不夠緊密，未能充分發(fā)揮多學科團隊的優(yōu)勢，可能影響患者的治療效果和護理質(zhì)量。（三）改進措施1.提高疼痛評估的精準度：加強對護士疼痛評估知識和技能的培訓，要求護士在評估患者疼痛時，不僅要記錄疼痛評分，還要詳細詢問患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素等，采用疼痛評估x進行全面評估，提高對患者疼痛情況判斷的準確性。2.細化康復鍛煉指導：制定詳細的康復鍛煉計劃，明確康復鍛煉的具體方法、強度、頻率和注意事項。采用示范、講解、視頻等多種方式向患者及家屬進行指導，定期評估患者的康復鍛煉效果，根據(jù)患者的體力情況及時調(diào)整康