轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，58歲，于2025年3月10日因“上腹部隱痛伴食欲減退3個(gè)月，加重伴乏力、體重下降1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)吸煙、飲酒史，無家族性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，餐后加重，無放射痛，伴食欲減退，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，未予重視。1個(gè)月前自覺癥狀加重，出現(xiàn)惡心，偶有嘔吐胃內(nèi)容物，無嘔血及黑便，同時(shí)伴有乏力、活動(dòng)耐力下降，日常散步500米即感疲勞。1周前上述癥狀進(jìn)一步加重，體重較3個(gè)月前下降約8kg，遂至我院就診。門診行胃鏡檢查示：胃竇部可見一約3.0-×2.5-潰瘍型腫物，表面覆污穢苔，質(zhì)脆，易出血，病理活檢提示“印戒細(xì)胞癌”。為進(jìn)一步治療收入我科。入院時(shí)患者精神萎靡，面色蒼白，訴上腹部疼痛VAS評(píng)分4分，惡心感明顯，無嘔吐，睡眠差，每日睡眠時(shí)間約4小時(shí)，二便正常。（三）既往史與個(gè)人史既往無慢性疾病史，無傳染病史，無輸血史。適齡結(jié)婚，育有1子1女，均體健。月經(jīng)史規(guī)律，已絕經(jīng)5年。個(gè)人生活習(xí)慣規(guī)律，無特殊不良嗜好。（四）身體評(píng)估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，身高160-，體重48kg，BMI18.75kg/m2，屬于輕度營養(yǎng)不良。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色蒼白，皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb92g/L，Hct28.5%，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST40U/L，TBil15.6μmol/L，DBil5.8μmol/L，ALB30g/L，GLB32g/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，Glu5.6mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA45.3ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），CA19-9128U/mL（正常參考值0-37U/mL），CA72-438U/mL（正常參考值0-6.9U/mL）。2.影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺下葉可見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，最大直徑約0.8-，邊界清，考慮轉(zhuǎn)移灶；腹部增強(qiáng)CT：胃竇部壁增厚，可見強(qiáng)化不均區(qū)，胃周脂肪間隙模糊，肝右葉可見2個(gè)低密度灶，直徑分別為1.5-、2.0-，邊界欠清，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，考慮肝轉(zhuǎn)移灶；腹腔及盆腔未見積液。3.病理檢查：胃鏡活檢病理：（胃竇）印戒細(xì)胞癌，免疫組化：CK7（+），CK20（+），CDX-2（+），Her-2（-），Ki-67x約60%。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者得知診斷為癌癥并已轉(zhuǎn)移后，情緒低落，焦慮明顯，常獨(dú)自流淚，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，害怕給家人帶來經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。家屬對(duì)患者病情較為擔(dān)憂，積極尋求治療方案，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，護(hù)理配合度有待提高。家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，能夠承擔(dān)基本治療費(fèi)用，但長期治療可能存在一定壓力。（七）護(hù)理診斷1.疼痛：與腫瘤侵犯胃壁及轉(zhuǎn)移灶壓迫有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、惡心有關(guān)。3.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)。4.乏力：與貧血、營養(yǎng)不良、腫瘤消耗有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分維持在≤3分。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重逐漸增加，ALB升至35g/L以上，Hb升至100g/L以上。3.患者焦慮情緒緩解，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員及家屬溝通，積極配合治療。4.患者乏力癥狀減輕，活動(dòng)耐力提高，能夠完成日?；顒?dòng)。5.患者睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)。6.患者及家屬掌握轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌的相關(guān)治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。7.患者住院期間無感染發(fā)生。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.疼痛護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等；定期評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.營養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化飲食方案，給予高熱量、高蛋白、易消化飲食；遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)制劑補(bǔ)充；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，如體重、ALB、Hb等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食及營養(yǎng)支持方案。3.心理護(hù)理計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴；向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)及成功案例，增強(qiáng)治療信心；鼓勵(lì)家屬給予情感支持，共同緩解患者焦慮情緒。4.乏力護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者乏力程度，合理安排休息與活動(dòng)；協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，避免過度勞累；遵醫(yī)囑糾正貧血、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致乏力的因素。5.睡眠護(hù)理計(jì)劃：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如睡前避免情緒激動(dòng)、不喝濃茶咖啡等；遵醫(yī)囑給予助眠藥物（必要時(shí)）。6.健康教育計(jì)劃：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、視頻教學(xué)等方式，向患者及家屬介紹疾病治療方案、護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)；定期進(jìn)行知識(shí)問答，了解掌握情況。7.感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；保持患者皮膚黏膜清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理；監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象并處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)日，評(píng)估患者疼痛VAS評(píng)分為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)一次。用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛VAS評(píng)分降至3分。同時(shí)向患者介紹放松訓(xùn)練方法，如深呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取舒適體位，閉上眼睛，慢慢地吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢地呼氣，重復(fù)5-10次，每日3次。每日早晚各播放30分鐘患者喜歡的舒緩音樂，轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力。入院第3天，患者訴疼痛VAS評(píng)分升至4分，遵醫(yī)囑將鎮(zhèn)痛藥物調(diào)整為鹽酸羥考酮緩釋片10mg口服，每12小時(shí)一次。用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛VAS評(píng)分降至2分。之后每日定時(shí)評(píng)估疼痛程度，分別于8:00、16:00、24:00進(jìn)行，記錄疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用情況。入院第7天，患者疼痛VAS評(píng)分穩(wěn)定在2分左右，未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)入院后，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化飲食方案。每日總熱量目標(biāo)為25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg。飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，如小米粥、雞蛋羹、肉末粥、魚湯、蔬菜泥等，少量多餐，每日5-6餐，每餐量約200-300ml。同時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）50g，用溫開水沖調(diào)至200ml，每日2次，分別于上午10點(diǎn)和下午3點(diǎn)服用。入院第3天，患者訴惡心感減輕，進(jìn)食量較前略有增加，但仍存在進(jìn)食后腹脹。遵醫(yī)囑給予多潘立酮片10mg口服，每日3次，餐前30分鐘服用。用藥后2天，患者腹脹癥狀緩解，進(jìn)食量進(jìn)一步增加。定期監(jiān)測患者體重，每周測量2次（周一、周四晨起空腹），入院時(shí)體重48kg，入院第7天體重48.5kg，入院第14天體重49.2kg。監(jiān)測血生化指標(biāo)，入院第7天復(fù)查ALB31g/L，Hb95g/L；入院第14天復(fù)查ALB33g/L，Hb98g/L。根據(jù)檢查結(jié)果，調(diào)整營養(yǎng)制劑用量為75g，每日2次。（三）心理護(hù)理干預(yù)入院后，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和恐懼，給予情感支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)介紹轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌的治療x，包括化療、靶向治療、免疫治療等方法，以及我院近期治療的成功案例，增強(qiáng)其治療信心。邀請(qǐng)同病種康復(fù)較好的患者與該患者進(jìn)行交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)和心得。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，參與患者的護(hù)理過程，給予患者精神上的鼓勵(lì)和生活上的照顧。入院第5天，患者情緒較前明顯好轉(zhuǎn)，能夠主動(dòng)向護(hù)士詢問治療相關(guān)問題。入院第10天，患者焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分由入院時(shí)的65分降至50分，焦慮情緒得到有效緩解。（四）乏力護(hù)理干預(yù)采用P-er疲乏修訂x（PFS-R）評(píng)估患者乏力程度，入院時(shí)評(píng)分為7分（重度乏力）。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，合理安排患者的休息與活動(dòng)，每日保證充足的睡眠時(shí)間，中午安排1-2小時(shí)的午休。協(xié)助患者完成洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)，避免患者過度勞累。遵醫(yī)囑給予蔗糖鐵注射液100mg靜脈滴注，每周2次，糾正缺鐵性貧血。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床上翻身、坐起、床邊站立、緩慢行走等，活動(dòng)量逐漸增加，以患者不感到疲勞為宜。入院第7天，患者乏力評(píng)分為5分（中度乏力），能夠自行床邊站立5-10分鐘。入院第14天，乏力評(píng)分為3分（輕度乏力），能夠自行在病房內(nèi)行走200-300米。（五）睡眠護(hù)理干預(yù)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，光線柔和，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天固定時(shí)間上床睡覺和起床，睡前避免看手機(jī)、電視等電子產(chǎn)品，可聽輕柔的音樂或閱讀輕松的書籍。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳15-20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，改善睡眠質(zhì)量。入院第3天，患者訴睡眠有所改善，每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)。入院第7天，患者睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)，睡眠質(zhì)量評(píng)分由入院時(shí)的3分（較差）升至5分（中等）。入院第14天，患者睡眠時(shí)間達(dá)到7小時(shí)，睡眠質(zhì)量評(píng)分升至7分（較好），未使用助眠藥物。（六）健康教育干預(yù)入院后第2天，向患者及家屬發(fā)放轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌的健康教育手冊，內(nèi)容包括疾病概述、治療方案、護(hù)理要點(diǎn)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等。采用口頭講解結(jié)合圖片、視頻的方式，向患者及家屬介紹化療藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等，告知應(yīng)對(duì)方法。指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，飯后用溫鹽水漱口，預(yù)防口腔感染。向患者及家屬示范正確的咳嗽、咳痰方法，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。定期進(jìn)行健康教育效果評(píng)估，通過提問的方式了解患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握情況，對(duì)掌握不牢固的內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)講解。入院第10天，患者及家屬能夠正確回答疾病相關(guān)問題，如化療的周期、飲食注意事項(xiàng)等，知識(shí)掌握率達(dá)到85%以上。（七）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進(jìn)行靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，消毒皮膚，避免交叉感染。加強(qiáng)患者皮膚黏膜護(hù)理，每日為患者擦浴1次，保持皮膚清潔干燥；指導(dǎo)患者勤換內(nèi)衣褲，選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日早晚各1次，使用口腔護(hù)理液漱口，必要時(shí)給予口腔噴霧濕潤口腔。加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日用溫水清洗會(huì)陰部2次，女性患者月經(jīng)期增加清洗次數(shù)。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫（6:00、12:00、18:00、24:00），同時(shí)監(jiān)測血常規(guī)變化，每周復(fù)查1次血常規(guī)。入院期間，患者體溫始終維持在36.5-37.2℃之間，血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，未發(fā)生感染。（八）化療期間的特殊護(hù)理干預(yù)患者于入院第15天開始接受一線化療方案：奧沙利鉑130mg/m2靜脈滴注d1+ka培他濱1000mg/m2口服bidd1-d14，每21天為一個(gè)周期?；熐跋蚧颊呒凹覍僭敿?xì)介紹化療方案的必要性、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書?；煯?dāng)天，建立靜脈通路時(shí)選擇粗直、彈性好的血管，采用外周靜脈留置針，避免使用關(guān)節(jié)部位的血管。奧沙利鉑輸注時(shí)嚴(yán)格控制滴速，滴注時(shí)間不少于2小時(shí)，同時(shí)注意保暖，避免患者接觸冷物，防止發(fā)生神經(jīng)毒性反應(yīng)。ka培他濱指導(dǎo)患者餐后30分鐘口服，以減少胃腸道刺激。化療期間密切觀察患者不良反應(yīng)：1.胃腸道反應(yīng)：化療第2天，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約200ml，給予鹽酸昂丹司瓊注射液8mg靜脈推注，30分鐘后嘔吐停止。之后遵醫(yī)囑給予鹽酸昂丹司瓊8mg口服，每日2次，化療期間持續(xù)服用，患者未再出現(xiàn)明顯嘔吐，僅有輕微惡心，不影響進(jìn)食。2.骨髓抑制：化療第7天復(fù)查血常規(guī)：WBC3.2×10?/L，N45%，Hb96g/L，PLT200×10?/L，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，連續(xù)3天。化療第10天復(fù)查血常規(guī)：WBC5.8×10?/L，N60%，骨髓抑制得到糾正。3.神經(jīng)毒性：化療期間患者未出現(xiàn)明顯的手足麻木、感覺異常等神經(jīng)毒性反應(yīng)，告知患者注意保暖，避免接觸冷水及冷物，化療后定期隨訪觀察。4.皮膚反應(yīng)：化療第5天，患者雙手、雙足皮膚出現(xiàn)輕度色素沉著，無瘙癢、脫皮，指導(dǎo)患者避免日曬，保持皮膚清潔，涂抹潤膚露滋潤皮膚，未給予特殊處理，癥狀逐漸緩解。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理方面：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，定期評(píng)估疼痛程度，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量，使患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分穩(wěn)定在較低水平，提高了患者的舒適度。2.營養(yǎng)支持方面：制定個(gè)性化飲食方案，結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，同時(shí)針對(duì)患者出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)及時(shí)給予藥物干預(yù)，使患者營養(yǎng)狀況逐漸改善，體重穩(wěn)步增加，為化療的順利進(jìn)行提供了良好的身體基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理方面：通過與患者及家屬的充分溝通，介紹疾病知識(shí)及成功案例，邀請(qǐng)康復(fù)患者交流經(jīng)驗(yàn)，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了治療信心，提高了患者的治療依從性。4.化療不良反應(yīng)護(hù)理方面：提前做好化療前的健康宣教，化療期間密切觀察不良反應(yīng)，及時(shí)給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，使患者順利度過化療期，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的頻次和深度有待加強(qiáng)：雖然每日定時(shí)評(píng)估疼痛，但在患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)或活動(dòng)后未及時(shí)再次評(píng)估，可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估不夠全面準(zhǔn)確。2.營養(yǎng)評(píng)估的工具使用不夠完善：僅采用體重、ALB、Hb等指標(biāo)評(píng)估營養(yǎng)狀況，未使用更專業(yè)的營養(yǎng)評(píng)估工具，如主觀全面評(píng)定法（SGA）或微型營養(yǎng)評(píng)定法（MNA），可能對(duì)患者營養(yǎng)狀況的評(píng)估不夠精準(zhǔn)。3.健康教育的形式不夠多樣化：主要以口頭講解和發(fā)放宣傳資料為主