錐體外系綜合征的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，72歲，因“進(jìn)行性肢體震顫、運動遲緩6月余，加重伴吞咽困難1周”于2025年3月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L；高血壓病史8年，口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓維持在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)左手靜止性震顫，以拇指與食指呈“搓丸樣”動作，情緒緊張時加重，休息后稍緩解，未引起重視。3個月前震顫逐漸累及左下肢，同時出現(xiàn)左上肢運動遲緩，穿衣、扣紐扣等精細(xì)動作完成困難，需家屬協(xié)助。1個月前右側(cè)肢體也出現(xiàn)輕微震顫及運動遲緩，伴面部表情減少，呈“面具臉”，行走時左下肢拖曳，步幅變小，轉(zhuǎn)身困難。1周前上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)食固體食物時易嗆咳，言語含糊不清，偶有流涎，夜間翻身困難，為求進(jìn)一步診治收入我院神經(jīng)內(nèi)科。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓1x/85mmHg，身高155-，體重52kg，BMI21.6kg/m2。意識清楚，精神萎靡，面部表情呆板，對答切題但語速緩慢。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球運動正常。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，無震顫。運動系統(tǒng)：四肢肌力均為5級，左側(cè)肢體肌張力呈“鉛管樣”增高，右側(cè)肢體呈“齒輪樣”增高。左手靜止性震顫（+），幅度約3-4Hz，左下肢靜止性震顫（+），幅度約2-3Hz，右側(cè)肢體靜止性震顫（±）。指鼻試驗左側(cè)欠準(zhǔn)，右側(cè)基本準(zhǔn)確；輪替動作雙側(cè)減慢，左側(cè)明顯。行走時呈“慌張步態(tài)”，步幅約20-，轉(zhuǎn)身需多次小步完成。Romberg征陰性。感覺系統(tǒng)：深淺感覺均正常，無感覺減退或過敏。反射系統(tǒng)：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射均對稱引出，病理征未引出。自主神經(jīng)功能：皮膚溫度正常，無出汗異常，膀胱功能正常，大便3天1次，質(zhì)硬。（四）輔助檢查1.血液檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖10.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血鈣2.2mmol/L；甲狀腺功能：TSH2.1mIU/L，F(xiàn)T33.2pmol/L，F(xiàn)T412.5pmol/L；血清銅藍(lán)蛋白0.25g/L（正常參考值0.2-0.6g/L），排除肝豆?fàn)詈俗冃浴?.影像學(xué)檢查：頭顱MRI平掃+DWI：腦內(nèi)散在腔隙性腦梗死灶（雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半luan圓中心），未見明顯占位性病變，腦溝、腦回輕度增寬，腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)張；頭顱CT：未見明顯出血灶。3.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖：雙側(cè)上肢靜止性震顫時可見4-6Hz的節(jié)律性放電，運動單位動作電位正常，排除肌源性病變；神經(jīng)傳導(dǎo)速度：雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度均在正常范圍。4.x評估：UPDRS（統(tǒng)一帕金森病評定x）評分：PartⅠ精神、行為和情緒10分（抑郁3分、淡漠2分、認(rèn)知障礙5分）；PartⅡ日常生活活動能力25分（穿衣5分、進(jìn)食4分、行走5分、吞咽3分、言語3分、翻身5分）；PartⅢ運動功能38分（震顫12分、肌張力10分、運動遲緩10分、步態(tài)6分）；總評分73分，提示中重度帕金森病。MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查表）評分26分，提示輕度認(rèn)知功能障礙；洼田飲水試驗3級（飲水100ml，有嗆咳，能咳出）。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：帕金森病（中重度）；2型糖尿病；高血壓病2級（很高危組）；輕度認(rèn)知功能障礙；便秘。2.鑒別診斷：①特發(fā)性震顫：患者震顫以靜止性為主，伴運動遲緩、肌張力增高，與特發(fā)性震顫的姿勢性震顫不符，可排除；②多系統(tǒng)萎縮：患者無直立性低血壓、排尿障礙等自主神經(jīng)功能衰竭表現(xiàn)，頭顱MRI未提示小腦萎縮，暫不考慮；③藥物性帕金森綜合征：患者無長期服用抗精神病藥物、止吐藥史，排除藥物因素所致。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.運動障礙：與錐體外系病變導(dǎo)致的震顫、肌張力增高、運動遲緩有關(guān)。2.有營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險（低于機(jī)體需要量）：與吞咽困難、進(jìn)食嗆咳導(dǎo)致進(jìn)食量減少有關(guān)。3.有跌倒的風(fēng)險：與步態(tài)異常、運動遲緩、平衡能力下降有關(guān)。4.便秘：與自主神經(jīng)功能紊亂、活動量減少、膳食纖維攝入不足有關(guān)。5.焦慮：與疾病x導(dǎo)致生活自理能力下降、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：與患者及家屬對疾病的病因、治療、護(hù)理及康復(fù)知識不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床、翻身困難、*局部皮膚受壓有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者運動功能改善，UPDRS運動功能評分較入院時下降≥10分，能夠完成簡單的日常生活活動（如穿衣、進(jìn)食）。2.患者吞咽功能改善，洼田飲水試驗評分降至2級以下，進(jìn)食過程無嗆咳，體重維持在50kg以上，營養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、血清白蛋白）在正常范圍。3.住院期間患者無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生?；颊弑忝匕Y狀緩解，排便頻率恢復(fù)至1-2天1次，大便質(zhì)軟成形，無排便困難。5.患者焦慮情緒緩解，SAS（焦慮自評x）評分降至50分以下，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。6.患者及家屬能夠掌握疾病的相關(guān)知識、用藥注意事項及康復(fù)訓(xùn)練方法，知曉率達(dá)90%以上。7.住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.運動障礙護(hù)理：①評估患者運動功能變化，每日記錄UPDRS評分；②協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，每日2次，每次30分鐘，包括肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動；③指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練，如坐位平衡、站立平衡訓(xùn)練，逐步過渡到行走訓(xùn)練；④提供輔助器具，如助行器、防滑鞋，改善步態(tài)穩(wěn)定性。2.營養(yǎng)支持護(hù)理：①評估患者吞咽功能，根據(jù)洼田飲水試驗結(jié)果調(diào)整飲食種類，初期給予稠厚流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；②協(xié)助患者進(jìn)食，采取坐位或半坐位，進(jìn)食速度緩慢，每口量約5-10ml；③監(jiān)測患者體重、營養(yǎng)指標(biāo)，每周測量體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白；④必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，保證營養(yǎng)攝入。3.防跌倒護(hù)理：①保持病房環(huán)境安全，地面干燥，清除障礙物，床頭、走廊安裝扶手；②告知患者及家屬跌倒風(fēng)險，指導(dǎo)患者改變體位時動作緩慢，避免突然起立；③夜間開啟床頭燈，協(xié)助患者如廁；④使用床欄，防止患者墜床。4.便秘護(hù)理：①指導(dǎo)患者增加膳食纖維攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧；②保證每日飲水量1500-2000ml；③協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，順時針方向，每日2次，每次15分鐘；④遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（如乳果糖口服液），觀察排便情況。5.心理護(hù)理：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的主訴，給予情感支持；②向患者介紹疾病的治療x和成功案例，增強(qiáng)患者信心；③鼓勵患者參與社交活動，轉(zhuǎn)移注意力；④必要時請心理醫(yī)生會診，給予心理干預(yù)。6.健康指導(dǎo)：①向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方案；②指導(dǎo)患者正確用藥，包括藥物的劑量、用法、起效時間及不良反應(yīng)；③傳授康復(fù)訓(xùn)練方法，如肢體功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、語言訓(xùn)練；④告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后按時復(fù)診。7.皮膚護(hù)理：①評估患者皮膚狀況，每日檢查受壓部位皮膚；②協(xié)助患者定時翻身，每2小時1次，翻身時避免拖、拉、推等動作；③保持皮膚清潔干燥，及時更換床單、被套；④使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）患者入院時精神萎靡，左側(cè)肢體震顫明顯，行走需家屬攙扶，吞咽困難伴嗆咳。責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)行全面評估，建立護(hù)理當(dāng)案，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度及主管醫(yī)護(hù)人員，緩解患者的陌生感。1.運動障礙護(hù)理：入院當(dāng)天即協(xié)助患者進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，重點活動左側(cè)肢體，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，動作輕柔緩慢，避免引起疼痛。由于患者運動遲緩，穿衣、脫衣困難，責(zé)任護(hù)士耐心協(xié)助患者更換病號服，選擇寬松、易穿脫的衣物，避免穿套頭衫。2.營養(yǎng)護(hù)理：評估患者洼田飲水試驗3級，遵醫(yī)囑給予稠厚流質(zhì)飲食（如米糊、藕粉），協(xié)助患者采取半坐位進(jìn)食，每口量控制在5ml左右，進(jìn)食后指導(dǎo)患者漱口，清潔口腔。每日評估進(jìn)食量，第1天進(jìn)食約300ml，第2天增至450ml，第3天達(dá)到600ml，未發(fā)生嗆咳。3.防跌倒護(hù)理：在病房床頭放置“防跌倒”標(biāo)識，清除床旁障礙物，將呼叫器、水杯放在患者伸手可及的地方。告知患者及家屬改變體位時“三部曲”（平躺30秒、坐起30秒、站立30秒），避免體位性低血壓。夜間安排家屬陪護(hù)，開啟床頭燈，協(xié)助患者如廁2次，無跌倒風(fēng)險事件發(fā)生。4.便秘護(hù)理：患者入院時已3天未排便，主訴腹脹。指導(dǎo)患者順時針腹部按摩，每次15分鐘，每日2次，同時增加飲水量至1500ml。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd，第3天患者順利排便1次，大便質(zhì)軟成形，腹脹緩解。5.心理護(hù)理：患者因疾病x快，擔(dān)心生活不能自理，情緒焦慮，SAS評分65分。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通30分鐘，傾聽其內(nèi)心感受，向其介紹帕金森病的治療方法和康復(fù)案例，鼓勵患者積極配合治療。同時動員家屬給予情感支持，患者焦慮情緒有所緩解，第3天SAS評分降至58分。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-10天）患者經(jīng)過初期護(hù)理，癥狀有所改善，左側(cè)肢體震顫減輕，進(jìn)食量增加，能在協(xié)助下短距離行走。此階段重點加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練和用藥護(hù)理，進(jìn)一步改善患者運動功能和吞咽功能。1.運動功能康復(fù)訓(xùn)練：①關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：增加訓(xùn)練強(qiáng)度，每個關(guān)節(jié)活動20-30次，每日2次，同時加入主動運動訓(xùn)練，如讓患者自行抬臂、屈膝，護(hù)士在旁保護(hù)；②平衡訓(xùn)練：從坐位平衡開始，讓患者坐在床邊，雙手放在膝上，保持身體穩(wěn)定，每次5分鐘，逐漸延長至10分鐘，每日2次；③行走訓(xùn)練：使用助行器協(xié)助患者行走，指導(dǎo)患者步幅均勻，抬頭挺胸，每次行走10-15米，每日3次，逐漸增加距離至20-30米。第10天評估UPDRS運動功能評分降至28分，較入院時下降10分。2.吞咽功能訓(xùn)練：①口腔運動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、伸舌、張閉口訓(xùn)練，每個動作重復(fù)10-15次，每日2次；②冰刺激訓(xùn)練：用冰棉簽刺激患者咽喉部，誘發(fā)吞咽反射，每次5-10分鐘，每日2次；③進(jìn)食訓(xùn)練：將飲食從稠厚流質(zhì)過渡到半流質(zhì)（如粥、爛面條），進(jìn)食速度稍加快，每口量增至10ml，患者無嗆咳發(fā)生。第10天洼田飲水試驗評分降至2級（飲水100ml，偶有嗆咳，但能順利咳出）。3.用藥護(hù)理：患者遵醫(yī)囑服用多巴絲肼片（美多芭），初始劑量125mgpotid，于餐前30分鐘服用。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解藥物作用機(jī)制、起效時間（服藥后30-60分鐘起效）及不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、異動癥）。觀察患者用藥后反應(yīng)，第5天患者出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑調(diào)整為餐后1小時服用，惡心癥狀緩解。用藥后患者震顫、運動遲緩癥狀明顯改善，“開期”時間延長。4.血糖、血壓監(jiān)測：患者有2型糖尿病和高血壓病史，每日監(jiān)測空腹血糖、餐后2小時血糖及血壓?？崭寡遣▌釉?.8-7.5mmol/L，餐后2小時血糖在9.0-10.2mmol/L，血壓維持在130-140/80-85mmHg。指導(dǎo)患者按時服用降糖、降壓藥物，控制飲食，適當(dāng)運動，血糖、血壓控制穩(wěn)定。5.健康指導(dǎo)：采用口頭講解、圖文手冊相結(jié)合的方式，向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。內(nèi)容包括疾病知識（帕金森病的臨床表現(xiàn)、x過程）、用藥注意事項（美多芭的服用時間、劑量調(diào)整）、康復(fù)訓(xùn)練方法（關(guān)節(jié)活動、平衡訓(xùn)練）。每周組織1次健康講座，邀請患者及家屬參加，現(xiàn)場演示康復(fù)訓(xùn)練動作，解答疑問。患者及家屬對知識的知曉率逐漸提高。（三）住院后期護(hù)理（入院第11-14天）患者病情穩(wěn)定，運動功能進(jìn)一步改善，能獨立完成穿衣、進(jìn)食等日常生活活動，吞咽功能恢復(fù)良好，焦慮情緒明顯緩解，準(zhǔn)備出院。此階段重點進(jìn)行出院指導(dǎo)和護(hù)理效果評價。1.運動功能鞏固訓(xùn)練：繼續(xù)加強(qiáng)平衡訓(xùn)練和行走訓(xùn)練，患者能獨立行走50米以上，步幅增至30-，轉(zhuǎn)身靈活。指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，如自行穿衣、扣紐扣、刷牙、進(jìn)食等，提高生活自理能力。UPDRS總評分降至55分，其中運動功能評分22分，日常生活活動能力評分18分，精神、行為和情緒評分15分。2.營養(yǎng)狀況評估：患者每日進(jìn)食量約800-1000ml，飲食種類為半流質(zhì)和軟食，體重維持在52kg，血紅蛋白128g/L，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況良好。洼田飲水試驗評分1級（飲水100ml，無嗆咳），吞咽功能恢復(fù)正常。3.心理狀態(tài)評估：患者情緒樂觀，能主動與醫(yī)護(hù)人員、病友交流，SAS評分降至45分，焦慮情緒緩解。MMSE評分28分，認(rèn)知功能有所改善。4.出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)服用多巴絲肼片125mgtid，不可自行增減劑量，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、異動癥等不良反應(yīng)及時就醫(yī)；②康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：制定家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃，包括關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練（每日2次，每次30分鐘）、平衡訓(xùn)練（每日2次，每次15分鐘）、行走訓(xùn)練（每日3次，每次30分鐘），并指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成；③飲食指導(dǎo)：給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢；④定期復(fù)查：告知患者出院后1個月、3個月、6個月到神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)查，復(fù)查項目包括UPDRS評分、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血壓等；⑤安全指導(dǎo)：家中保持地面干燥，安裝扶手，患者穿防滑鞋，避免單獨外出，防止跌倒。5.護(hù)理效果評價：住院期間患者無跌倒、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，運動功能、吞咽功能、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)均得到明顯改善，護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。患者及家屬對護(hù)理工作滿意度為95%。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化康復(fù)訓(xùn)練方案：根據(jù)患者的病情x和功能狀態(tài)，制定了分階段的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從被動訓(xùn)練到主動訓(xùn)練，從基礎(chǔ)運動到日常生活活動訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，有效改善了患者的運動功能。例如，在入院初期重點進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，緩解肌張力增高；中期加強(qiáng)平衡和行走訓(xùn)練，提高運動能力；后期進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練，增強(qiáng)生活自理能力。2.多維度營養(yǎng)支持：針對患者吞咽困難的問題，及時調(diào)整飲食種類，從稠厚流質(zhì)到半流質(zhì)再到軟食，逐步過渡，同時密切監(jiān)測進(jìn)食量和營養(yǎng)指標(biāo)，確?；颊郀I養(yǎng)攝入充足。通過口腔運動訓(xùn)練和冰刺激訓(xùn)練，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，避免了吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。3.全程心理干預(yù)：患者入院時存在明顯的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士通過建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者訴求，提供情感支持，并結(jié)合健康指導(dǎo)和成功案例分享，幫助患者樹立信心，緩解焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.藥物不良反應(yīng)觀察不夠細(xì)致：患者在服用多巴絲肼片后出現(xiàn)輕微惡心癥狀，雖然及時調(diào)整了服藥時間，但在用藥初期對藥物不良反應(yīng)的預(yù)見性不足，未能提前告知患者可能出現(xiàn)的癥狀及應(yīng)對方法，導(dǎo)致患者出現(xiàn)短暫的不適。2.康復(fù)訓(xùn)練的趣味性不足：患者在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練過程中，由于訓(xùn)練內(nèi)容較為單一，缺乏趣味性，出現(xiàn)過短暫的抵觸情緒，影響了訓(xùn)練效果。例如，關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練多為重復(fù)動作，患者容易感到枯燥。3.家屬參與度有待提高：雖然在護(hù)理過程中對家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但家屬在協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，操作不夠規(guī)范，對患