舟山市人民醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量檢查考核一、單選題（每題2分，共20題）1.醫(yī)療文書(shū)記錄中，關(guān)于患者主訴的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪項(xiàng)表述最為準(zhǔn)確？A.應(yīng)詳細(xì)描述患者感受的時(shí)間、性質(zhì)和部位B.只需記錄患者口述的主要不適C.應(yīng)由醫(yī)師自行推斷患者病情D.可以根據(jù)家屬描述代替患者主訴2.在舟山市人民醫(yī)院的急診記錄中，關(guān)于病情危重程度評(píng)估的記錄要求，以下哪項(xiàng)是正確的？A.僅記錄患者生命體征數(shù)值B.應(yīng)包括患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及重要癥狀C.可以根據(jù)醫(yī)師主觀判斷記錄為"一般"D.無(wú)需記錄病情變化趨勢(shì)3.關(guān)于舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中"現(xiàn)病史"的記錄要求，以下哪項(xiàng)表述最符合規(guī)范？A.應(yīng)詳細(xì)描述患者既往所有疾病史B.只需記錄本次發(fā)病以來(lái)的主要癥狀變化C.應(yīng)包括患者對(duì)病情的自我認(rèn)識(shí)D.可以由護(hù)士代為記錄4.醫(yī)療文書(shū)記錄中，關(guān)于手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.應(yīng)詳細(xì)記錄麻醉方式及術(shù)中情況B.可以省略手術(shù)并發(fā)癥的記錄C.應(yīng)由術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)或?qū)忛咲.應(yīng)記錄手術(shù)標(biāo)本處理情況5.在舟山市人民醫(yī)院的住院記錄中，關(guān)于醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪項(xiàng)表述正確？A.可以使用口頭醫(yī)囑代替書(shū)面醫(yī)囑B.醫(yī)囑應(yīng)包括藥品名稱、劑量、用法和頻次C.可以由實(shí)習(xí)生獨(dú)立開(kāi)具醫(yī)囑D.無(wú)需記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間6.關(guān)于舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中"體格檢查"的記錄要求，以下哪項(xiàng)表述最符合規(guī)范？A.應(yīng)按系統(tǒng)順序記錄所有檢查項(xiàng)目B.可以省略陰性體征的記錄C.應(yīng)由患者自行描述檢查結(jié)果D.無(wú)需記錄檢查者姓名7.醫(yī)療文書(shū)記錄中，關(guān)于會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.應(yīng)記錄會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)和參與醫(yī)師B.可以省略會(huì)診意見(jiàn)的記錄C.應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師簽名確認(rèn)D.應(yīng)記錄會(huì)診前后的病情變化8.在舟山市人民醫(yī)院的出院記錄中，關(guān)于出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪項(xiàng)表述正確？A.應(yīng)詳細(xì)記錄患者住院期間的用藥情況B.可以省略患者出院后的隨訪建議C.應(yīng)由住院醫(yī)師獨(dú)立書(shū)寫(xiě)D.無(wú)需記錄出院診斷9.關(guān)于舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中"病程記錄"的記錄要求，以下哪項(xiàng)表述最符合規(guī)范？A.應(yīng)每天記錄患者病情變化B.可以由不同醫(yī)師分別記錄C.應(yīng)記錄所有醫(yī)囑執(zhí)行情況D.無(wú)需記錄醫(yī)師討論意見(jiàn)10.醫(yī)療文書(shū)記錄中，關(guān)于知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A.應(yīng)由患者本人或授權(quán)代理人簽署B(yǎng).可以由醫(yī)師代為簽署C.應(yīng)記錄簽署時(shí)間及地點(diǎn)D.應(yīng)附患者身份證明復(fù)印件二、多選題（每題3分，共10題）1.在舟山市人民醫(yī)院的急診記錄中，以下哪些內(nèi)容屬于必須記錄的項(xiàng)目？A.患者生命體征B.主要癥狀及持續(xù)時(shí)間C.初步診斷D.接診醫(yī)師簽名2.關(guān)于舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中"既往史"的記錄要求，以下哪些表述是正確的？A.應(yīng)記錄患者重要疾病史B.應(yīng)記錄手術(shù)史及外傷史C.可以省略患者健康史D.應(yīng)記錄過(guò)敏史3.醫(yī)療文書(shū)記錄中，關(guān)于手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪些內(nèi)容屬于必須記錄的項(xiàng)目？A.手術(shù)名稱及入路B.手術(shù)時(shí)間及麻醉方式C.術(shù)中重要發(fā)現(xiàn)D.術(shù)后注意事項(xiàng)4.在舟山市人民醫(yī)院的住院記錄中，關(guān)于醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪些表述是正確的？A.醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)執(zhí)行并記錄時(shí)間B.應(yīng)記錄醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間及醫(yī)師姓名C.長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)注明起始時(shí)間D.可以使用縮寫(xiě)代替醫(yī)囑內(nèi)容5.關(guān)于舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中"體格檢查"的記錄要求，以下哪些表述是正確的？A.應(yīng)按系統(tǒng)順序記錄檢查結(jié)果B.應(yīng)記錄檢查者姓名及職稱C.陰性體征應(yīng)注明未發(fā)現(xiàn)D.應(yīng)記錄檢查日期及時(shí)間6.醫(yī)療文書(shū)記錄中，關(guān)于會(huì)診記錄的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪些內(nèi)容屬于必須記錄的項(xiàng)目？A.會(huì)診時(shí)間及地點(diǎn)B.會(huì)診醫(yī)師姓名及職稱C.會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況D.會(huì)診前后病情變化7.在舟山市人民醫(yī)院的出院記錄中，關(guān)于出院小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪些表述是正確的？A.應(yīng)記錄出院診斷及依據(jù)B.應(yīng)記錄住院期間主要治療C.應(yīng)記錄出院后注意事項(xiàng)D.應(yīng)記錄醫(yī)師簽名及日期8.關(guān)于舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中"病程記錄"的記錄要求，以下哪些表述是正確的？A.應(yīng)記錄重要檢驗(yàn)及檢查結(jié)果B.應(yīng)記錄醫(yī)師討論意見(jiàn)C.應(yīng)記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況D.應(yīng)記錄病情變化趨勢(shì)9.醫(yī)療文書(shū)記錄中，關(guān)于知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求，以下哪些表述是正確的？A.應(yīng)記錄簽署時(shí)間及地點(diǎn)B.應(yīng)由患者本人或授權(quán)代理人簽署C.應(yīng)記錄醫(yī)師解釋情況D.應(yīng)附相關(guān)病情資料復(fù)印件10.在舟山市人民醫(yī)院的急診記錄中，以下哪些內(nèi)容屬于必須記錄的項(xiàng)目？A.患者主要癥狀及持續(xù)時(shí)間B.初步診斷及處理措施C.接診醫(yī)師簽名及職稱D.留觀或轉(zhuǎn)科建議三、判斷題（每題2分，共20題）1.舟山市人民醫(yī)院規(guī)定，醫(yī)療文書(shū)記錄應(yīng)使用鋼筆或電子病歷系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)。（√）2.醫(yī)療文書(shū)記錄中，患者主訴可以由醫(yī)師根據(jù)患者描述自行總結(jié)。（×）3.在舟山市人民醫(yī)院，急診記錄應(yīng)在接診后30分鐘內(nèi)完成。（√）4.醫(yī)療文書(shū)記錄中，現(xiàn)病史只需記錄患者本次發(fā)病的主要癥狀。（×）5.舟山市人民醫(yī)院規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)或授權(quán)他人書(shū)寫(xiě)。（√）6.醫(yī)療文書(shū)記錄中，醫(yī)囑可以口頭傳達(dá)代替書(shū)面記錄。（×）7.在舟山市人民醫(yī)院，住院記錄中的體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)順序記錄所有檢查項(xiàng)目。（√）8.醫(yī)療文書(shū)記錄中，會(huì)診記錄可以由任何醫(yī)師代為書(shū)寫(xiě)。（×）9.舟山市人民醫(yī)院規(guī)定，出院小結(jié)應(yīng)由住院醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）10.醫(yī)療文書(shū)記錄中，病程記錄可以由不同醫(yī)師分別記錄同一時(shí)間段的內(nèi)容。（√）11.在舟山市人民醫(yī)院，知情同意書(shū)應(yīng)由患者本人或授權(quán)代理人簽署。（√）12.醫(yī)療文書(shū)記錄中，手術(shù)記錄可以省略術(shù)中重要并發(fā)癥的記錄。（×）13.舟山市人民醫(yī)院規(guī)定，急診記錄中的初步診斷只需記錄醫(yī)師推測(cè)的診斷。（×）14.醫(yī)療文書(shū)記錄中，住院記錄中的醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)執(zhí)行并記錄執(zhí)行時(shí)間。（√）15.在舟山市人民醫(yī)院，體格檢查記錄可以由護(hù)士代為書(shū)寫(xiě)。（×）16.醫(yī)療文書(shū)記錄中，會(huì)診記錄應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師的簽名及職稱。（√）17.舟山市人民醫(yī)院規(guī)定，出院小結(jié)只需記錄出院診斷及治療情況。（×）18.醫(yī)療文書(shū)記錄中，病程記錄應(yīng)記錄重要檢驗(yàn)及檢查結(jié)果及臨床意義。（√）19.在舟山市人民醫(yī)院，知情同意書(shū)可以由醫(yī)師代為簽署。（×）20.醫(yī)療文書(shū)記錄中，急診記錄應(yīng)記錄接診醫(yī)師的簽名及職稱。（√）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述舟山市人民醫(yī)院對(duì)醫(yī)療文書(shū)記錄的基本要求。2.說(shuō)明舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中"現(xiàn)病史"的主要內(nèi)容和記錄要求。3.闡述舟山市人民醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)記錄中知情同意書(shū)的主要內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)要求。4.分析舟山市人民醫(yī)院住院記錄中體格檢查的記錄要點(diǎn)。5.解釋舟山市人民醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)記錄中病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求和注意事項(xiàng)。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合舟山市人民醫(yī)院的實(shí)際情況，論述醫(yī)療文書(shū)記錄質(zhì)量對(duì)臨床診療工作的重要性。2.分析舟山市人民醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題及改進(jìn)措施。答案與解析一、單選題1.A-主訴應(yīng)詳細(xì)描述患者感受的時(shí)間、性質(zhì)和部位，符合舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。2.B-急診記錄應(yīng)包括患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及重要癥狀，這是舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。3.B-現(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病以來(lái)的主要癥狀變化，符合舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。4.B-手術(shù)記錄應(yīng)記錄手術(shù)并發(fā)癥，這是舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。5.B-醫(yī)囑應(yīng)包括藥品名稱、劑量、用法和頻次，符合舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。6.A-體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)順序記錄所有檢查項(xiàng)目，符合舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。7.B-會(huì)診記錄應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)，這是舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。8.A-出院小結(jié)應(yīng)詳細(xì)記錄患者住院期間的用藥情況，符合舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。9.A-病程記錄應(yīng)每天記錄患者病情變化，符合舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。10.B-知情同意書(shū)應(yīng)由患者本人或授權(quán)代理人簽署，不能由醫(yī)師代為簽署。二、多選題1.ABCD-急診記錄必須記錄患者生命體征、主要癥狀及持續(xù)時(shí)間、初步診斷及接診醫(yī)師簽名，這是舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。2.ABD-既往史應(yīng)記錄患者重要疾病史、手術(shù)史及外傷史、過(guò)敏史，符合舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。3.ABCD-手術(shù)記錄必須記錄手術(shù)名稱及入路、手術(shù)時(shí)間及麻醉方式、術(shù)中重要發(fā)現(xiàn)、術(shù)后注意事項(xiàng)，這是舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。4.ABCD-醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)執(zhí)行并記錄時(shí)間、記錄醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間及醫(yī)師姓名、長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)注明起始時(shí)間、應(yīng)記錄醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間，符合舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。5.ABCD-體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)順序記錄檢查結(jié)果、記錄檢查者姓名及職稱、陰性體征應(yīng)注明未發(fā)現(xiàn)、應(yīng)記錄檢查日期及時(shí)間，這是舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。6.ABCD-會(huì)診記錄必須記錄會(huì)診時(shí)間及地點(diǎn)、會(huì)診醫(yī)師姓名及職稱、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況、會(huì)診前后病情變化，符合舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。7.ABCD-出院小結(jié)應(yīng)記錄出院診斷及依據(jù)、住院期間主要治療、出院后注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名及日期，這是舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。8.ABCD-病程記錄應(yīng)記錄重要檢驗(yàn)及檢查結(jié)果及臨床意義、醫(yī)師討論意見(jiàn)、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情變化趨勢(shì)，符合舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。9.ABCD-知情同意書(shū)應(yīng)記錄簽署時(shí)間及地點(diǎn)、由患者本人或授權(quán)代理人簽署、記錄醫(yī)師解釋情況、附相關(guān)病情資料復(fù)印件，這是舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。10.ABCD-急診記錄必須記錄患者主要癥狀及持續(xù)時(shí)間、初步診斷及處理措施、接診醫(yī)師簽名及職稱、留觀或轉(zhuǎn)科建議，符合舟山市人民醫(yī)院的規(guī)范要求。三、判斷題1.√-舟山市人民醫(yī)院規(guī)定醫(yī)療文書(shū)記錄應(yīng)使用鋼筆或電子病歷系統(tǒng)書(shū)寫(xiě)。2.×-醫(yī)療文書(shū)記錄中患者主訴應(yīng)由患者本人描述，不能由醫(yī)師自行總結(jié)。3.√-舟山市人民醫(yī)院規(guī)定急診記錄應(yīng)在接診后30分鐘內(nèi)完成。4.×-醫(yī)療文書(shū)記錄中現(xiàn)病史應(yīng)記錄本次發(fā)病的全部過(guò)程，不能只記錄主要癥狀。5.√-舟山市人民醫(yī)院規(guī)定手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者親自書(shū)寫(xiě)或授權(quán)他人書(shū)寫(xiě)。6.×-醫(yī)療文書(shū)記錄中醫(yī)囑必須書(shū)面記錄，不能僅口頭傳達(dá)。7.√-舟山市人民醫(yī)院規(guī)定住院記錄中的體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)順序記錄所有檢查項(xiàng)目。8.×-醫(yī)療文書(shū)記錄中會(huì)診記錄應(yīng)由會(huì)診醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)或授權(quán)他人書(shū)寫(xiě)。9.√-舟山市人民醫(yī)院規(guī)定出院小結(jié)應(yīng)由住院醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。10.√-醫(yī)療文書(shū)記錄中病程記錄可以由不同醫(yī)師分別記錄同一時(shí)間段的內(nèi)容。11.√-舟山市人民醫(yī)院規(guī)定知情同意書(shū)應(yīng)由患者本人或授權(quán)代理人簽署。12.×-醫(yī)療文書(shū)記錄中手術(shù)記錄必須記錄術(shù)中重要并發(fā)癥。13.×-急診記錄中的初步診斷應(yīng)記錄醫(yī)師根據(jù)病情做出的判斷。14.√-舟山市人民醫(yī)院規(guī)定住院記錄中的醫(yī)囑應(yīng)按時(shí)執(zhí)行并記錄執(zhí)行時(shí)間。15.×-醫(yī)療文書(shū)記錄中體格檢查記錄應(yīng)由醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)。16.√-醫(yī)療文書(shū)記錄中會(huì)診記錄應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師的簽名及職稱。17.×-出院小結(jié)應(yīng)記錄出院診斷、治療情況、出院后注意事項(xiàng)等。18.√-醫(yī)療文書(shū)記錄中病程記錄應(yīng)記錄重要檢驗(yàn)及檢查結(jié)果及臨床意義。19.×-知情同意書(shū)應(yīng)由患者本人或授權(quán)代理人簽署，不能由醫(yī)師代為簽署。20.√-醫(yī)療文書(shū)記錄中急診記錄應(yīng)記錄接診醫(yī)師的簽名及職稱。四、簡(jiǎn)答題1.舟山市人民醫(yī)院對(duì)醫(yī)療文書(shū)記錄的基本要求包括：及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者病情變化和治療過(guò)程，字跡清晰，語(yǔ)言規(guī)范，不得涂改。所有醫(yī)療文書(shū)記錄必須由醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)或授權(quán)他人書(shū)寫(xiě)，并簽名確認(rèn)。2.舟山市人民醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中現(xiàn)病史的主要內(nèi)容包括：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病情況、主要癥狀及變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)、病情發(fā)展情況等。記錄要求應(yīng)按時(shí)間順序詳細(xì)記錄，突出重點(diǎn)，語(yǔ)言簡(jiǎn)練，不得遺漏重要信息。3.舟山市人民醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)記錄中知情同意書(shū)的主要內(nèi)容包括：患者基本情況、病情診斷及預(yù)后、擬采取的治療方案及風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案及風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)師解釋情況、患者或授權(quán)代理人簽名及日期等。書(shū)寫(xiě)要求應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明，確?；颊叱浞掷斫?，并由患者本人或授權(quán)代理人簽署。4.舟山市人民醫(yī)院住院記錄中體格檢查的記錄要點(diǎn)包括：按系統(tǒng)順序記錄所有檢查項(xiàng)目，包括陽(yáng)性體征和陰性體征；記錄檢查者姓名及職稱；記錄檢查日期及時(shí)間；描述要準(zhǔn)確、客觀，避免主觀推斷；重要體征應(yīng)突出顯示。5.舟山市人民醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)記錄中病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求和注意事項(xiàng)包括：每天記錄患者病情變化，包括生命體征、癥狀變化、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果等；記錄醫(yī)師討論意見(jiàn)及治療方案調(diào)整；記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況及患者反應(yīng)；記錄時(shí)間要準(zhǔn)確，不得滯后；語(yǔ)言要規(guī)范，避免錯(cuò)別字和語(yǔ)法錯(cuò)誤。五、論述題1.醫(yī)療文書(shū)記錄質(zhì)量對(duì)臨床診療工作具有重要重要性。在舟山市人民醫(yī)院，高質(zhì)量的醫(yī)療文書(shū)記錄能夠確保診療過(guò)程的連續(xù)性和完整性，為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的患者信息，避免信息遺漏或錯(cuò)誤導(dǎo)致的診療失誤。同時(shí)，規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)記錄也是醫(yī)療質(zhì)量管理和患者安