撫州市中醫(yī)院診斷報(bào)告書寫考核一、選擇題（每題2分，共20題）1.撫州市中醫(yī)院診斷報(bào)告書寫規(guī)范中，以下哪項(xiàng)不屬于“主訴”的書寫要求？A.簡明扼要，反映最主要癥狀或體征B.必須包含具體診斷結(jié)果C.時(shí)間要明確，如“頭痛3天”D.涉及多個(gè)癥狀時(shí)，用“和”連接2.在撰寫“現(xiàn)病史”時(shí)，撫州市中醫(yī)院規(guī)范要求哪項(xiàng)內(nèi)容必須詳細(xì)記錄？A.患者既往所有疾病史B.發(fā)病時(shí)間、誘因、癥狀演變過程C.醫(yī)保報(bào)銷情況D.家屬對(duì)疾病的看法3.撫州市中醫(yī)院規(guī)定，以下哪種情況需在“既往史”中重點(diǎn)記錄？A.患者幼年時(shí)期接種疫苗史B.近5年內(nèi)重大手術(shù)史C.過敏藥物種類D.祖輩健康狀況4.診斷報(bào)告中的“體格檢查”部分，撫州市中醫(yī)院規(guī)范要求體溫測量必須注明單位，以下正確的是？A.37℃B.37.0℃C.37.00℃D.37.0℃℃5.撫州市中醫(yī)院診斷報(bào)告書寫中，以下哪項(xiàng)屬于“輔助檢查”的必要內(nèi)容？A.患者自述的“感覺好轉(zhuǎn)”B.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血常規(guī)）C.朋友推薦的民間偏方D.醫(yī)生個(gè)人推測6.診斷報(bào)告中的“診斷依據(jù)”部分，撫州市中醫(yī)院規(guī)范要求必須包含以下哪項(xiàng)？A.患者職業(yè)信息B.相關(guān)檢查結(jié)果及臨床意義C.患者年齡刻板描述（如“老年”）D.護(hù)士簽名7.撫州市中醫(yī)院規(guī)定，以下哪種情況需在“鑒別診斷”中排除？A.與患者病情無關(guān)的罕見病B.可能影響治療方案的疾病C.患者家屬提出的猜測性診斷D.已被證實(shí)的誤診案例8.診斷報(bào)告中的“治療計(jì)劃”部分，撫州市中醫(yī)院規(guī)范要求必須明確以下哪項(xiàng)？A.患者飲食偏好B.藥物名稱、劑量及用法C.預(yù)計(jì)治療周期D.患者家庭住址9.撫州市中醫(yī)院規(guī)定，以下哪項(xiàng)屬于“簽名蓋章”的必要內(nèi)容？A.醫(yī)生姓名及職稱B.日期用阿拉伯?dāng)?shù)字C.診斷報(bào)告打印次數(shù)D.患者身份證號(hào)10.診斷報(bào)告書寫中，撫州市中醫(yī)院規(guī)范要求病歷號(hào)必須準(zhǔn)確無誤，以下哪種情況需特別注明？A.病歷號(hào)數(shù)字較多B.患者使用過曾用名C.病歷號(hào)變更過多次D.病歷號(hào)與患者姓名不符二、填空題（每空1分，共10空）1.撫州市中醫(yī)院診斷報(bào)告書寫規(guī)范中，“主訴”應(yīng)簡明扼要，一般不超過____個(gè)字。2.現(xiàn)病史應(yīng)按時(shí)間順序記錄，包括發(fā)病時(shí)間、____、癥狀演變及診療經(jīng)過。3.體格檢查中，血壓測量需注明收縮壓和舒張壓，單位為____。4.輔助檢查結(jié)果應(yīng)包括檢查名稱、____及臨床意義。5.診斷依據(jù)必須結(jié)合體格檢查、輔助檢查及____綜合分析。6.鑒別診斷需列出可能混淆的疾病，并說明____。7.治療計(jì)劃應(yīng)明確藥物名稱、劑量、用法及____。8.簽名蓋章部分需包含醫(yī)生姓名、____及報(bào)告日期。9.撫州市中醫(yī)院規(guī)定，診斷報(bào)告書寫必須使用____體，避免錯(cuò)別字。10.病歷號(hào)應(yīng)與患者_(dá)___一致，如有變更需注明原因。三、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述撫州市中醫(yī)院診斷報(bào)告書寫中“主訴”的書寫要點(diǎn)。2.解釋撫州市中醫(yī)院規(guī)范中“現(xiàn)病史”與“既往史”的區(qū)別。3.說明診斷報(bào)告書寫中“鑒別診斷”的目的和意義。4.列舉撫州市中醫(yī)院診斷報(bào)告書寫中常見的錯(cuò)誤及糾正方法。四、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合撫州市中醫(yī)院的實(shí)際案例，論述診斷報(bào)告書寫規(guī)范對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的重要性。2.分析撫州市中醫(yī)院中醫(yī)特色診斷報(bào)告書寫的要點(diǎn)，并舉例說明。答案與解析一、選擇題答案與解析1.B解析：主訴應(yīng)反映最主要癥狀或體征，無需包含診斷結(jié)果。2.B解析：現(xiàn)病史需詳細(xì)記錄發(fā)病時(shí)間、誘因、癥狀演變及診療經(jīng)過，其他選項(xiàng)非核心內(nèi)容。3.B解析：重大手術(shù)史可能影響當(dāng)前治療，需重點(diǎn)記錄。4.B解析：體溫單位應(yīng)為℃，小數(shù)點(diǎn)后保留1位即可。5.B解析：輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)）是診斷依據(jù)，主觀感受及民間偏方不可列入。6.B解析：診斷依據(jù)需結(jié)合檢查結(jié)果及臨床意義，其他選項(xiàng)非必要內(nèi)容。7.B解析：鑒別診斷需排除可能影響治療的疾病，無關(guān)或猜測性診斷無需列入。8.B解析：治療計(jì)劃需明確藥物名稱、劑量及用法，其他選項(xiàng)非核心內(nèi)容。9.A解析：簽名蓋章需包含醫(yī)生姓名及職稱，其他選項(xiàng)非必要內(nèi)容。10.C解析：病歷號(hào)變更需注明原因，其他選項(xiàng)非重點(diǎn)。二、填空題答案與解析1.20解析：撫州市中醫(yī)院規(guī)范要求主訴一般不超過20字。2.誘因解析：現(xiàn)病史需記錄發(fā)病誘因，如飲食、勞累等。3.kPa（或mmHg）解析：血壓單位為kPa或mmHg，需注明。4.結(jié)果解析：輔助檢查結(jié)果應(yīng)包含檢查結(jié)果數(shù)值。5.病史解析：診斷依據(jù)需結(jié)合體格檢查、輔助檢查及病史綜合分析。6.排除依據(jù)解析：鑒別診斷需說明如何排除其他疾病。7.療程解析：治療計(jì)劃需明確療程，如“14天”。8.職稱解析：簽名蓋章需包含醫(yī)生職稱，如“主治醫(yī)師”。9.規(guī)范解析：診斷報(bào)告書寫需使用規(guī)范字體，避免錯(cuò)別字。10.身份證號(hào)解析：病歷號(hào)應(yīng)與患者身份證號(hào)一致，確保準(zhǔn)確性。三、簡答題答案與解析1.主訴書寫要點(diǎn)撫州市中醫(yī)院規(guī)范要求主訴簡明扼要，反映最主要癥狀或體征，一般不超過20字，需明確時(shí)間（如“頭痛3天”）。避免使用診斷術(shù)語，涉及多個(gè)癥狀時(shí)用“和”連接。2.現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別現(xiàn)病史記錄當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療經(jīng)過，如發(fā)病時(shí)間、癥狀變化；既往史記錄患者既往疾病史，如手術(shù)史、過敏史等。現(xiàn)病史需詳細(xì)，既往史需簡潔。3.鑒別診斷的目的和意義鑒別診斷旨在排除可能混淆的疾病，確保診斷準(zhǔn)確性，避免誤診。撫州市中醫(yī)院規(guī)范要求列出可能疾病并說明排除依據(jù)，如“患者無發(fā)熱，排除感染性疾病”。4.常見錯(cuò)誤及糾正方法-錯(cuò)別字：使用規(guī)范字體，校對(duì)后再提交；-信息缺失：確保主訴、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果等完整；-診斷依據(jù)不充分：補(bǔ)充相關(guān)檢查結(jié)果或病史細(xì)節(jié)。四、論述題答案與解析1.診斷報(bào)告書寫規(guī)范的重要性撫州市中醫(yī)院中醫(yī)特色診療中，診斷報(bào)告是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范書寫可確保信息準(zhǔn)確、邏輯清晰，便于后續(xù)治療和病歷管理。例如，某患者因“咳嗽咳痰1周”就診，規(guī)范記錄需詳細(xì)描述癥狀、舌脈、檢查結(jié)果，避免遺漏“咳血”等關(guān)鍵信息，從而提高診療效率。2.中醫(yī)特色診斷報(bào)告書寫要點(diǎn)撫州市中醫(yī)