無(wú)錫市中醫(yī)院「腹痛查因」臨床推理能力考核一、案例分析題（每題15分，共2題）案例一（15分）患者，男，62歲，農(nóng)民。因「持續(xù)性上腹部疼痛伴反酸、噯氣3天」入院。疼痛呈隱痛、脹痛，進(jìn)食后加重，夜間偶有陣發(fā)性加劇，向背部放射。既往有「慢性胃炎病史10年」「2型糖尿病史5年」。查體：神志清，精神中等，體位舒適，查體合作。上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性。肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞14.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%。胃鏡檢查：胃竇部黏膜紅腫，可見(jiàn)糜爛灶，活檢示「慢性非萎縮性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染」。腹部超聲：肝臟、膽囊未見(jiàn)明顯異常，胰腺輪廓清晰。問(wèn)題：1.該患者腹痛最可能的病因是什么？請(qǐng)闡述診斷依據(jù)。2.如需進(jìn)一步確診，還需進(jìn)行哪些檢查？請(qǐng)說(shuō)明理由。3.若確診為幽門(mén)螺桿菌感染，應(yīng)如何制定治療方案？案例二（15分）患者，女，28歲，教師。因「突發(fā)中上腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐4小時(shí)」急診入院。疼痛呈刀割樣，難以忍受，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱（T38.5℃）。既往體健，月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)為3天前。查體：神志稍淡漠，面色蒼白，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹式呼吸減弱。中上腹部壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），板狀腹，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞19.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例92%，C反應(yīng)蛋白120mg/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（+）。腹部立位片：膈下未見(jiàn)游離氣體。腹部增強(qiáng)CT：胰腺頭體部腫脹，周?chē)鷿B出，強(qiáng)化不均勻，可見(jiàn)假性囊腫形成。問(wèn)題：1.該患者最可能的診斷是什么？請(qǐng)結(jié)合輔助檢查結(jié)果說(shuō)明。2.除胰腺炎外，還需排除哪些疾?。咳绾舞b別？3.若確診為急性胰腺炎，應(yīng)如何進(jìn)行階梯化治療？二、選擇題（每題3分，共10題，單選或多選）1.患者男，45歲，工人。因「間歇性上腹痛伴黑便2月」就診。胃鏡檢查示「胃潰瘍，伴幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性」。為根除Hp，首選的藥物組合是（）A.枸櫞酸鉍鉀+四環(huán)素+甲硝唑+阿莫西林B.奧美拉唑+克拉霉素+左氧氟沙星+鉍劑C.鉍劑+甲硝唑+阿莫西林+替硝唑D.法莫替丁+阿莫西林+甲硝唑+果膠鉍2.患者女，50歲，干部。因「持續(xù)性下腹痛伴排便習(xí)慣改變1年」入院。結(jié)腸鏡檢查：直腸及乙狀結(jié)腸黏膜粗糙，可見(jiàn)多個(gè)淺表潰瘍，活檢示「絨毛狀腺瘤」。該患者最可能的病理類(lèi)型是（）A.增殖型息肉B.無(wú)蒂型息肉C.腺瘤型息肉D.息肉狀腺瘤3.患者男，30歲，程序員。因「突發(fā)左上腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)3天」就診。查體：左上腹壓痛（++），Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90%。最可能的診斷是（）A.慢性胰腺炎B.膽囊炎C.胰腺假性囊腫D.胰腺癌4.患者女，65歲，退休教師。因「中下腹痛伴便血1天」入院。既往有「高血壓病」「冠心病」病史。查體：血壓150/95mmHg，心率78次/分，下腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛。結(jié)腸鏡檢查：直腸黏膜可見(jiàn)一個(gè)直徑約1cm的菜花樣腫塊，活檢示「腺癌」。該患者首選的治療方案是（）A.手術(shù)治療B.化療+放療C.免疫治療D.內(nèi)鏡下黏膜切除5.患者男，40歲，司機(jī)。因「突發(fā)臍周疼痛伴惡心、嘔吐2天」就診。查體：臍周壓痛（++），無(wú)肌緊張，肝脾肋下未及。腹部超聲：小腸管擴(kuò)張，可見(jiàn)多個(gè)氣液平面。最可能的診斷是（）A.腸易激綜合征B.腸梗阻C.腸系膜淋巴結(jié)炎D.腸炎6.患者女，35歲，會(huì)計(jì)。因「右下腹痛伴發(fā)熱、腹瀉3天」入院。查體：右下腹壓痛（++），反跳痛（+），麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88%。最可能的診斷是（）A.急性闌尾炎B.盆腔炎C.腸系膜淋巴結(jié)炎D.右側(cè)輸尿管結(jié)石7.患者男，25歲，學(xué)生。因「突發(fā)上腹痛伴嘔吐宿食6小時(shí)」就診。查體：上腹部膨隆，可聞及振水音。既往有「胃潰瘍病史」。最可能的診斷是（）A.胃潰瘍急性穿孔B.胃潰瘍急性出血C.胃潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻D.胃潰瘍伴幽門(mén)螺桿菌感染8.患者女，28歲，教師。因「突發(fā)中上腹痛伴肩背部放射痛2小時(shí)」就診。查體：中上腹部壓痛（++），肌緊張（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：淀粉酶256U/L（Somogyi法）。最可能的診斷是（）A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽石癥D.胃潰瘍9.患者男，50歲，工人。因「持續(xù)性右上腹痛伴黃疸1周」入院。查體：皮膚鞏膜黃染，肝掌，蜘蛛痣。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素68μmol/L，直接膽紅素42μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶升高。最可能的診斷是（）A.慢性膽囊炎B.膽管結(jié)石C.肝炎D.原發(fā)性膽汁性肝硬化10.患者女，45歲，護(hù)士。因「突發(fā)左下腹痛伴黏液血便2天」就診。查體：左下腹壓痛（+），無(wú)肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便隱血（++）。最可能的診斷是（）A.腸易激綜合征B.潰瘍性結(jié)腸炎C.腸道感染D.直腸炎三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述急性胰腺炎的四大主要臨床表現(xiàn)。（5分）2.簡(jiǎn)述胃潰瘍與十二指腸潰瘍的鑒別要點(diǎn)。（5分）3.簡(jiǎn)述慢性胃炎的病因有哪些？（5分）4.簡(jiǎn)述腸梗阻的四大臨床表現(xiàn)。（5分）答案與解析案例一（15分）問(wèn)題1：該患者腹痛最可能的病因是什么？請(qǐng)闡述診斷依據(jù)。答：最可能的病因是幽門(mén)螺桿菌（Hp）相關(guān)性慢性胃炎。診斷依據(jù)如下：1.病史：患者有慢性胃炎病史，且上腹部疼痛與進(jìn)食相關(guān)，符合Hp感染的典型癥狀。2.查體：上腹部壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，排除急性炎癥。3.輔助檢查：胃鏡檢查示胃竇部黏膜紅腫、糜爛，活檢證實(shí)Hp感染。4.排除其他病因：腹部超聲未見(jiàn)肝臟、膽囊明顯異常，排除膽系疾?。谎Ｒ?guī)白細(xì)胞輕度升高，但無(wú)顯著中性粒細(xì)胞核左移，排除急性感染。問(wèn)題2：如需進(jìn)一步確診，還需進(jìn)行哪些檢查？請(qǐng)說(shuō)明理由。答：1.14C尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢測(cè)：進(jìn)一步確認(rèn)Hp感染狀態(tài)，因胃鏡活檢可能存在假陰性。2.腹部CT或MRI：評(píng)估胃部及周?chē)鞴偾闆r，排除其他疾病如胃癌、胰腺炎等。3.胃泌素測(cè)定：評(píng)估胃酸分泌情況，因部分Hp感染可能伴隨高胃酸。問(wèn)題3：若確診為幽門(mén)螺桿菌感染，應(yīng)如何制定治療方案？答：治療方案需遵循「根除Hp、保護(hù)胃黏膜、調(diào)整生活方式」的原則：1.根除Hp治療：常用四聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑/左氧氟沙星），療程10-14天。2.胃黏膜保護(hù)劑：如硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀等，緩解癥狀。3.生活方式調(diào)整：避免辛辣刺激食物，戒煙限酒，規(guī)律作息。4.隨訪(fǎng)復(fù)查：治療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查胃鏡或呼氣試驗(yàn)，評(píng)估療效。案例二（15分）問(wèn)題1：該患者最可能的診斷是什么？請(qǐng)結(jié)合輔助檢查結(jié)果說(shuō)明。答：最可能的診斷是急性胰腺炎。診斷依據(jù)如下：1.癥狀：突發(fā)劇烈腹痛伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，符合急性胰腺炎典型表現(xiàn)。2.查體：中上腹壓痛（++）、反跳痛（+）、肌緊張（+）、板狀腹，肝濁音界縮小，腸鳴音消失，提示急性腹膜炎。3.輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例高，C反應(yīng)蛋白升高，提示感染；尿常規(guī)白細(xì)胞增多；腹部增強(qiáng)CT顯示胰腺腫脹、滲出及假性囊腫，為急性胰腺炎的典型影像學(xué)表現(xiàn)。問(wèn)題2：除胰腺炎外，還需排除哪些疾??？如何鑒別？答：需排除以下疾?。?.膽源性胰腺炎：需行膽囊超聲或CT檢查，若發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石或膽管擴(kuò)張可鑒別。2.消化性潰瘍急性穿孔：腹部立位片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，胰腺CT無(wú)異常。3.急性膽囊炎：Murphy征陽(yáng)性，胰腺CT無(wú)異常。4.鑒別方法：結(jié)合病史（飲酒、高脂飲食）、查體（Murphy征、肝濁音界）、影像學(xué)檢查（胰腺CT、腹部超聲）。問(wèn)題3：若確診為急性胰腺炎，應(yīng)如何進(jìn)行階梯化治療？答：1.急性期（1-2周）：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、抑酸、營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）。2.亞急性期（2-4周）：逐步恢復(fù)飲食，監(jiān)測(cè)血糖及并發(fā)癥（假性囊腫、胰腺壞死）。3.慢性期（4周后）：根據(jù)病因（膽源性或酒精性）進(jìn)行針對(duì)性治療，如手術(shù)、內(nèi)鏡下治療。選擇題答案1.A2.C3.B4.A5.B6.A7.C8.B9.B10.B簡(jiǎn)答題答案1.急性胰腺炎的四大主要臨床表現(xiàn)：-上腹部劇痛伴向背部放射-惡心、嘔吐（嘔吐物可含膽汁）-發(fā)熱-血清淀粉酶或脂肪酶升高2.胃潰瘍與十二指腸潰瘍的鑒別要點(diǎn)：-胃潰瘍：疼痛與進(jìn)食相關(guān)（餐后痛），無(wú)空腹痛，胃酸分泌正?；驕p少-