急診上消化道出血診療流程規(guī)范上消化道出血（UGIB）作為急診常見危急癥，起病急、病情進(jìn)展快，若處置不及時可導(dǎo)致休克、多器官功能障礙甚至死亡。規(guī)范的急診診療流程是改善患者預(yù)后、降低病死率的核心保障。本文基于最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，梳理急診UGIB從初始評估到后續(xù)管理的全流程規(guī)范，為臨床決策提供實用參考。一、初始評估與風(fēng)險分層：快速識別高?；颊撸ㄒ唬┥w征與休克評估接診患者后立即評估生命體征：①心率：＞100次/分提示血容量不足；②血壓：收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg，伴肢端濕冷、尿量減少（＜0.5ml/kg/h），提示失血性休克；③意識狀態(tài)：煩躁、淡漠或昏迷提示中樞灌注不足。需結(jié)合出血量快速判斷：黑便提示出血量＞50ml，嘔血（尤其是嘔鮮血）提示出血速度快或量較大（＞250ml），頭暈、心悸等癥狀常伴隨出血量＞400ml，而休克多由出血量＞1000ml（約循環(huán)血量的20%）引發(fā)。（二）風(fēng)險評分工具的應(yīng)用1.Blatchford評分：用于預(yù)測“需要干預(yù)的可能性”，涵蓋血紅蛋白、尿素氮、收縮壓、心率、黑便/嘔血、肝病史、心力衰竭/肝硬化/腎衰竭史等8項指標(biāo)。評分≥2分提示需積極干預(yù)（內(nèi)鏡或輸血），評分越高干預(yù)必要性越強。2.Rockall評分：評估預(yù)后（病死率），包含年齡、休克狀態(tài)、伴發(fā)病、內(nèi)鏡下出血征象（如活動性出血、潰瘍基底血管暴露）4項。評分≥3分提示中高危，需加強監(jiān)測與治療。二、診斷：明確病因與出血部位（一）病史與體格檢查病史采集：重點詢問出血誘因（如飲酒、NSAIDs/抗凝藥服用史）、既往出血史、肝病/潰瘍病史；需鑒別“假性嘔血”（如口腔/鼻咽部出血）或“假性黑便”（如鐵劑、鉍劑服用史）。體格檢查：關(guān)注腹部壓痛（潰瘍穿孔可能）、蜘蛛痣/肝掌/脾大（肝硬化線索）、腸鳴音活躍（出血未停止），直腸指檢可確認(rèn)黑便或柏油樣便。（二）輔助檢查1.實驗室檢查：急診完善血常規(guī)（Hb、HCT動態(tài)變化）、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝腎功能（尿素氮/肌酐比值＞25提示上消化道出血）、血型與交叉配血。2.內(nèi)鏡檢查：首選診斷與治療手段，建議在出血后24～48小時內(nèi)完成（高危患者如休克、持續(xù)嘔血者，可在生命體征穩(wěn)定后12小時內(nèi)實施）。術(shù)前需充分?jǐn)U容、糾正凝血（如輸注新鮮冰凍血漿），術(shù)中根據(jù)病因選擇治療（如潰瘍出血行鈦夾/注射止血，靜脈曲張出血行套扎/硬化劑注射）。3.影像學(xué)檢查：對內(nèi)鏡禁忌或陰性者，可行CT血管成像（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA），后者可同時行介入栓塞治療。三、治療策略：分層處置與多手段協(xié)同（一）一般處理體位與氣道管理：取平臥位、頭偏向一側(cè)（防誤吸），休克患者下肢抬高15°～30°；意識障礙或大量嘔血者，必要時氣管插管保護(hù)氣道。液體復(fù)蘇：建立至少2條大口徑靜脈通路，先快速輸注晶體液（如生理鹽水），目標(biāo)為維持收縮壓＞90mmHg、心率＜100次/分。血紅蛋白＜70g/L或存在心肌缺血/休克時，輸注紅細(xì)胞懸液（目標(biāo)Hb維持70～90g/L）。（二）藥物治療1.抑酸治療：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）為潰瘍出血一線用藥，建議大劑量靜脈輸注（如奧美拉唑80mg負(fù)荷量后，8mg/h持續(xù)泵入72小時），通過提高胃內(nèi)pH（＞6）促進(jìn)血小板聚集與凝血塊形成。2.生長抑素及其類似物：適用于靜脈曲張出血，通過收縮內(nèi)臟血管降低門脈壓。用法：生長抑素250μg負(fù)荷量后，250μg/h持續(xù)泵入；或奧曲肽100μg負(fù)荷量后，50μg/h泵入，療程3～5天。3.抗生素：肝硬化靜脈曲張出血患者，推薦預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松2g/d，療程7天），降低感染與再出血風(fēng)險。（三）內(nèi)鏡治療根據(jù)病因選擇術(shù)式：消化性潰瘍出血：ForrestⅠa（噴射狀出血）或Ⅰb（活動性滲血）首選鈦夾夾閉或注射腎上腺素+鈦夾；ForrestⅡa（血管暴露）行鈦夾夾閉。食管胃底靜脈曲張出血：食管靜脈曲張首選套扎術(shù)，胃底靜脈曲張可行組織膠注射或聯(lián)合套扎。（四）介入與手術(shù)治療介入治療：內(nèi)鏡治療失敗或無法耐受內(nèi)鏡者，可行DSA下動脈栓塞（如胃左動脈、肝總動脈栓塞）。手術(shù)治療：適用于大量出血、穿孔、內(nèi)鏡/介入失敗，或病因明確（如腫瘤、Dieulafoy?。┬韪握?，由外科團(tuán)隊評估手術(shù)指征。四、監(jiān)測與后續(xù)管理：預(yù)防再出血與并發(fā)癥（一）動態(tài)監(jiān)測生命體征：每15～30分鐘監(jiān)測心率、血壓、血氧，直至穩(wěn)定后延長至1～2小時/次。實驗室指標(biāo)：每4～6小時復(fù)查血常規(guī)、尿素氮，觀察Hb下降幅度、尿素氮升高（腸道吸收血液蛋白）提示出血未止。出血征象：記錄嘔血/黑便的量、顏色，腸鳴音活躍或再次出現(xiàn)嘔血/暗紅色血便提示再出血（病死率顯著升高）。（二）并發(fā)癥防治再出血預(yù)防：潰瘍出血患者PPI需維持治療至潰瘍愈合（通常8周）；靜脈曲張患者出院后需長期使用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）或內(nèi)鏡序貫治療（如套扎+普萘洛爾）。肝性腦病預(yù)防：肝硬化出血患者需清潔腸道（乳果糖口服或灌腸）、限制蛋白攝入，監(jiān)測血氨。五、特殊情況處理：個體化應(yīng)對臨床挑戰(zhàn)（一）肝硬化食管胃底靜脈曲張出血除常規(guī)治療外，需注意：①避免過度擴(kuò)容（加重門脈高壓），目標(biāo)中心靜脈壓維持在5～10cmH?O；②優(yōu)先選擇生長抑素+抗生素+內(nèi)鏡套扎，慎用垂體后葉素（易誘發(fā)心肌缺血）；③出血停止后24小時內(nèi)盡早行內(nèi)鏡治療。（二）Dieulafoy病出血因病變血管直徑粗、位置深，內(nèi)鏡治療易復(fù)發(fā)，需聯(lián)合鈦夾夾閉+注射硬化劑，或DSA栓塞，必要時手術(shù)切除病變黏膜。（三）抗栓藥物相關(guān)出血抗凝藥（如華法林）：INR＞2.5時，停用藥物并輸注維生素K（5～10mg）+新鮮冰凍血漿；抗血小板藥（如阿司匹林、替格瑞洛）：若為高危心血管患者，可在出血控制后24～72小時重啟（權(quán)衡出血與血栓風(fēng)險）。六、質(zhì)量控制與流程優(yōu)化：提升急診救治效率（一）多學(xué)科協(xié)作（MDT）建立“急診-消化內(nèi)鏡-介入-外科-麻醉”快速響應(yīng)團(tuán)隊，確保內(nèi)鏡、介入等資源24小時待命，目標(biāo)Door-to-Scope時間（從入院到內(nèi)鏡）≤12小時（高?；颊摺?小時）。（二）流程標(biāo)準(zhǔn)化制定急診UGIB診療“路徑圖”：接診→評估休克→啟動復(fù)蘇→風(fēng)險評分→內(nèi)鏡/介入/手術(shù)決策→術(shù)后監(jiān)測，確保每環(huán)節(jié)有明確時間節(jié)點與責(zé)任人。（三）培訓(xùn)與復(fù)盤定期開展模擬演練（如休克患者的液體復(fù)蘇、內(nèi)鏡急診操作），復(fù)盤死亡/再出血病例，優(yōu)化