2025年執(zhí)業(yè)藥師之《西藥學(xué)綜合知識與技能》練習(xí)題庫含答案詳解一、單項選擇題1.患者，男，68歲，診斷為2型糖尿病（HbA1c7.8%）、高血壓（165/95mmHg）、慢性腎功能不全（血肌酐180μmol/L），長期服用二甲雙胍（0.5gtid）、氨氯地平（5mgqd）、阿托伐他?。?0mgqn）。近期因關(guān)節(jié)痛自行服用布洛芬（0.2gtid）3天，今日出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力，血乳酸2.8mmol/L（正常<2mmol/L）。最可能的原因是A.阿托伐他汀致肌病B.布洛芬與氨氯地平的相互作用C.二甲雙胍聯(lián)合布洛芬增加乳酸酸中毒風(fēng)險D.慢性腎功能不全加重導(dǎo)致代謝性酸中毒答案：C詳解：二甲雙胍通過抑制肝臟糖異生、增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用降低血糖，其主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重不良反應(yīng)為乳酸酸中毒（罕見但致死性），風(fēng)險因素包括腎功能不全（血肌酐男性>132.6μmol/L或女性>123.8μmol/L時需調(diào)整劑量或停用）、嚴(yán)重感染、缺氧狀態(tài)及聯(lián)用非甾體抗炎藥（NSAIDs）。布洛芬為NSAIDs，可抑制前列腺素合成，減少腎血流，加重腎功能不全，同時NSAIDs可能影響二甲雙胍的排泄，增加乳酸堆積風(fēng)險?；颊哐◆?80μmol/L已屬腎功能不全（CKD3期），聯(lián)用布洛芬后出現(xiàn)血乳酸升高（接近臨界值）及胃腸道癥狀，符合二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒早期表現(xiàn)。阿托伐他汀肌病多表現(xiàn)為肌痛、肌酸激酶升高；布洛芬與氨氯地平無明確協(xié)同降壓或毒性作用；代謝性酸中毒多由腎功能不全進(jìn)展導(dǎo)致，但患者僅短期服用布洛芬，更可能為藥物相互作用誘發(fā)。2.關(guān)于老年人用藥特點，下列說法錯誤的是A.肝血流量減少，藥物首過效應(yīng)減弱，口服藥物生物利用度可能升高B.腎小球濾過率下降，經(jīng)腎排泄的藥物半衰期延長C.血漿白蛋白減少，游離型藥物濃度降低，藥效減弱D.中樞神經(jīng)系統(tǒng)對鎮(zhèn)靜催眠藥敏感性增高，易發(fā)生共濟(jì)失調(diào)答案：C詳解：老年人血漿白蛋白減少，藥物與白蛋白結(jié)合減少，游離型藥物濃度升高（而非降低），藥效增強，不良反應(yīng)風(fēng)險增加。例如華法林、地西泮等高蛋白結(jié)合率藥物，游離型濃度升高可能導(dǎo)致出血或過度鎮(zhèn)靜。其他選項正確：肝血流量隨年齡增長減少約40%50%，首過效應(yīng)強的藥物（如普萘洛爾）生物利用度升高；腎小球濾過率（GFR）30歲后每年下降約1ml/min，75歲時GFR約為青年的50%，經(jīng)腎排泄藥物（如地高辛、慶大霉素）需調(diào)整劑量；老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)受體敏感性改變，對苯二氮?類、抗精神病藥等敏感性增高，易出現(xiàn)認(rèn)知障礙、跌倒。二、多項選擇題3.患者，女，55歲，因“反復(fù)燒心、反酸2年，加重1周”就診，胃鏡提示反流性食管炎（LAB級），既往有骨質(zhì)疏松病史（長期服用阿侖膦酸鈉）。宜選用的治療藥物包括A.奧美拉唑（20mgbid）B.鋁碳酸鎂（1.0gtid）C.多潘立酮（10mgtid）D.莫沙必利（5mgtid）答案：ABD詳解：反流性食管炎（RE）的治療包括抑酸（首選PPI，如奧美拉唑bid）、黏膜保護(hù)（鋁碳酸鎂可中和胃酸，快速緩解癥狀）、促動力藥（推薦莫沙必利，為5HT4受體激動劑，無心臟QT間期延長風(fēng)險；多潘立酮因可能引起室性心律失常，2016年CFDA限制其用于消化不良，不推薦用于RE長期治療）?；颊哂泄琴|(zhì)疏松，阿侖膦酸鈉需空腹服用（晨起空腹，200ml清水送服，30分鐘內(nèi)避免平臥），與PPI聯(lián)用需注意：PPI可能降低鈣劑吸收，但阿侖膦酸鈉為雙膦酸鹽，主要影響是需與PPI間隔服用（如PPI早餐前服用，阿侖膦酸鈉晨起空腹服用，間隔至少30分鐘），不影響選藥。4.關(guān)于藥物相互作用，下列說法正確的是A.利福平與異煙肼聯(lián)用可增加肝毒性B.西咪替丁與華法林聯(lián)用可增強華法林抗凝作用C.苯妥英鈉與卡馬西平聯(lián)用可降低兩者血藥濃度D.環(huán)孢素與克拉霉素聯(lián)用需減少環(huán)孢素劑量答案：ABCD詳解：利福平為肝藥酶CYP450強誘導(dǎo)劑，異煙肼代謝產(chǎn)物乙酰肼有肝毒性，利福平加速異煙肼代謝，增加乙酰肼提供，聯(lián)用肝毒性增強；西咪替丁為CYP2C9、CYP1A2抑制劑，抑制華法林代謝（華法林主要經(jīng)CYP2C9代謝），游離型華法林濃度升高，抗凝作用增強；苯妥英鈉和卡馬西平均為CYP450誘導(dǎo)劑，聯(lián)用可互相誘導(dǎo)代謝，降低血藥濃度；克拉霉素為CYP3A4強抑制劑，環(huán)孢素主要經(jīng)CYP3A4代謝，聯(lián)用可致環(huán)孢素血藥濃度升高，需減少劑量或監(jiān)測血藥濃度。三、案例分析題患者，男，72歲，身高170cm，體重68kg，診斷為：①慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ級）；②持續(xù)性房顫（CHA?DS?VASc評分5分）；③高血壓3級（極高危）；④2型糖尿?。℉bA1c7.2%）。當(dāng)前用藥：沙庫巴曲纈沙坦（100mgbid）美托洛爾緩釋片（47.5mgqd）呋塞米（20mgqd）+螺內(nèi)酯（20mgqd）達(dá)比加群酯（110mgbid）二甲雙胍（0.5gtid）氨氯地平（5mgqd）5.患者門診復(fù)查：血肌酐150μmol/L（基線110μmol/L），血鉀5.2mmol/L（正常3.55.0mmol/L），NTproBNP3500pg/ml（基線4000pg/ml）。需優(yōu)先調(diào)整的藥物是A.沙庫巴曲纈沙坦B.螺內(nèi)酯C.達(dá)比加群酯D.美托洛爾答案：B詳解：患者血鉀5.2mmol/L（輕度升高），血肌酐較基線升高（可能與腎灌注不足或藥物影響有關(guān)）。沙庫巴曲纈沙坦為ARNI類藥物，抑制腦啡肽酶并拮抗AT1受體，可能引起高鉀血癥、腎功能惡化，與螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑）聯(lián)用會進(jìn)一步增加高鉀風(fēng)險。螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑，慢性心衰患者長期使用可改善預(yù)后，但需監(jiān)測血鉀（目標(biāo)<5.0mmol/L）。當(dāng)前血鉀5.2mmol/L，需首先調(diào)整螺內(nèi)酯（如減量至10mgqd或暫時停用），同時評估血容量狀態(tài)（呋塞米是否足量）。沙庫巴曲纈沙坦在eGFR>30ml/min時可使用（患者eGFR≈50ml/min，CKD3a期），暫無需停用；達(dá)比加群酯主要經(jīng)腎排泄（80%），eGFR>30ml/min時無需調(diào)整劑量（110mgbid適用于eGFR3050ml/min）；美托洛爾為β受體阻滯劑，是心衰基石藥物，無禁忌（心率>55次/分，收縮壓>90mmHg）時應(yīng)維持劑量。6.患者訴近1周出現(xiàn)腹脹、食欲減退，查心電圖示QT間期延長（520ms），血鎂0.6mmol/L（正常0.71.1mmol/L）?？赡艿脑蚴茿.沙庫巴曲纈沙坦致高鎂血癥B.呋塞米致低鎂血癥C.達(dá)比加群酯致電解質(zhì)紊亂D.二甲雙胍致胃腸道反應(yīng)答案：B詳解：呋塞米為袢利尿劑，促進(jìn)Na?、K?、Mg2?排泄，長期使用易導(dǎo)致低鎂血癥（血鎂<0.7mmol/L）。低鎂血癥可引起QT間期延長，增加室性心律失常風(fēng)險（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。沙庫巴曲纈沙坦不影響血鎂；達(dá)比加群酯主要不良反應(yīng)為出血，無明確電解質(zhì)紊亂作用；二甲雙胍胃腸道反應(yīng)多為腹瀉、惡心，腹脹可能相關(guān)，但不會直接導(dǎo)致低鎂和QT間期延長。7.患者擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，需暫停抗凝治療。關(guān)于達(dá)比加群酯的橋接治療，正確的處理是A.術(shù)前24小時停用達(dá)比加群酯，無需橋接B.術(shù)前48小時停用達(dá)比加群酯，術(shù)前12小時給予普通肝素C.術(shù)前3天停用達(dá)比加群酯，換用低分子肝素橋接D.術(shù)前12小時停用達(dá)比加群酯，術(shù)后24小時恢復(fù)答案：A詳解：達(dá)比加群酯為直接凝血酶抑制劑，半衰期1214小時，主要經(jīng)腎排泄。對于非高出血風(fēng)險手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為中高出血風(fēng)險），需根據(jù)腎功能調(diào)整停藥時間：eGFR>50ml/min時，術(shù)前24小時停藥；eGFR3050ml/min時，術(shù)前48小時停藥；eGFR<30ml/min時，術(shù)前72小時停藥?；颊遝GFR≈50ml/min，術(shù)前48小時停用。橋接治療（使用普通肝素或低分子肝素）僅用于血栓高風(fēng)險患者（如機械瓣、近期房顫卒中史），該患者CHA?DS?VASc評分5分（卒中高風(fēng)險），但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)出血風(fēng)險高，需權(quán)衡。2023年《中國心房顫動圍手術(shù)期抗凝管理專家共識》推薦：CHA?DS?VASc評分≥2分的非瓣膜性房顫患者，中高出血風(fēng)險手術(shù)（如骨科大手術(shù)），停用新型口服抗凝藥（NOAC）后，若血栓風(fēng)險極高（如近期卒中/TIA），可考慮橋接；否則不推薦常規(guī)橋接。該患者無近期卒中，可停用達(dá)比加群酯48小時，無需橋接，術(shù)后2448小時（傷口無滲血）恢復(fù)抗凝。四、綜合應(yīng)用題8.患者，女，30歲，孕16周，因“發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰3天”就診，體溫38.5℃，WBC12×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，C反應(yīng)蛋白50mg/L（正常<10mg/L）。診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。宜選用的抗菌藥物是A.左氧氟沙星B.阿奇霉素C.四環(huán)素D.慶大霉素答案：B詳解：妊娠期CAP需選擇對胎兒安全的抗菌藥物。妊娠分期中，孕1327周為中期，藥物致畸風(fēng)險降低，但仍需避免影響胎兒發(fā)育的藥物。左氧氟沙星（氟喹諾酮類）可影響胎兒軟骨發(fā)育，禁用于妊娠期；四環(huán)素可致胎兒牙齒黃染、骨骼發(fā)育異常，禁用；慶大霉素（氨基糖苷類）有耳毒性和腎毒性，妊娠期避免使用（尤其孕早期）；阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）為B類藥物（動物實驗無危害，人類無充分研究），妊娠期可用（尤其青霉素過敏者），是妊娠期CAP的首選之一（另可選阿莫西林、頭孢類）。9.患者，男，50歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診，心電圖示V1V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。立即給予阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，擬行PCI術(shù)。術(shù)中需聯(lián)用的抗凝藥物是A.華法林B.普通肝素C.達(dá)比加群酯D.利伐沙班答案：B詳解：STEMI患者行PCI術(shù)時，需術(shù)中抗凝以防止血栓形成。普通肝素（UFH）是PCI術(shù)中首選抗凝藥物，需根據(jù)活化凝血時間（ACT）調(diào)整劑量（目標(biāo)ACT250350秒）。華法林為口服維生素K拮抗劑，起效慢（需35天），不用于急性期；達(dá)比加群酯和利伐沙班為新型口服抗凝藥（NOACs），主要用于房顫抗凝或靜脈血栓預(yù)防，PCI術(shù)中需快速起效的抗凝藥物，故選擇普通肝素（或比伐盧定）。10.患者，女，65歲，因“記憶力減退1年，加重3個月”就診，MMSE評分18分（正常>26分），頭顱MRI示海馬萎縮，診斷為阿爾茨海默?。ˋD）。宜首選的治療藥物是A.多奈哌齊B.美金剛C.卡巴拉汀D.加蘭他敏答