保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)一、前言本操作手冊(cè)旨在規(guī)范保險(xiǎn)理賠全流程操作，明確各環(huán)節(jié)職責(zé)與標(biāo)準(zhǔn)，確保理賠服務(wù)高效、合規(guī)、透明，切實(shí)維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益，提升行業(yè)公信力。手冊(cè)適用于保險(xiǎn)公司理賠人員、客服人員及業(yè)務(wù)協(xié)作方，涵蓋財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)等常見(jiàn)險(xiǎn)種，特殊險(xiǎn)種可結(jié)合條款補(bǔ)充執(zhí)行。二、理賠核心流程與操作規(guī)范（一）報(bào)案受理1.客戶(hù)報(bào)案客戶(hù)可通過(guò)官方客服熱線(xiàn)、線(xiàn)上平臺(tái)（APP/公眾號(hào)）、營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、合作機(jī)構(gòu)（如4S店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)）等渠道報(bào)案。報(bào)案時(shí)需提供：保單信息（保單號(hào)、投保人/被保險(xiǎn)人姓名）；事故概況（時(shí)間、地點(diǎn)、原因、損失/傷情描述）；聯(lián)系人信息（姓名、電話(huà)、地址）。人身險(xiǎn)需補(bǔ)充就醫(yī)情況，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)需明確受損標(biāo)的及損失初步判斷。2.接報(bào)案處理接報(bào)案人員需在1個(gè)工作日內(nèi)（緊急案件即時(shí)響應(yīng)）完成：信息登記：準(zhǔn)確記錄報(bào)案內(nèi)容，形成《報(bào)案登記表》，確保無(wú)遺漏、無(wú)錯(cuò)誤；初步評(píng)估：調(diào)取保單信息，判斷是否屬保險(xiǎn)責(zé)任（排除明顯拒賠情形，如酒駕、故意行為等）；指引協(xié)助：告知客戶(hù)后續(xù)配合事項(xiàng)（如人身險(xiǎn)保留就醫(yī)憑證、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)），明確查勘人員聯(lián)系方式及預(yù)計(jì)查勘時(shí)間（同城案件原則上24小時(shí)內(nèi)安排）。（二）查勘定損1.現(xiàn)場(chǎng)查勘（財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)傷殘/意外事故）查勘人員攜設(shè)備（相機(jī)、記錄儀等）赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展：核實(shí)真實(shí)性：通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)痕跡、當(dāng)事人陳述、監(jiān)控（如需）確認(rèn)事故真實(shí)性，排除虛構(gòu)/夸大損失；記錄損失：人身險(xiǎn)拍攝傷情、記錄就醫(yī)診斷；財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)拍攝受損標(biāo)的全貌/細(xì)節(jié)，測(cè)量尺寸、清點(diǎn)物品，填寫(xiě)《查勘記錄表》；收集材料：要求客戶(hù)提供事故證明（交警/火災(zāi)認(rèn)定書(shū)）、權(quán)屬證明（行駛證/房產(chǎn)證）、醫(yī)療單據(jù)等，無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)提供的明確補(bǔ)交期限（3個(gè)工作日內(nèi)）。2.非現(xiàn)場(chǎng)查勘（小額、線(xiàn)上理賠）損失金額小（如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)單次損失“小額”、人身險(xiǎn)輕微傷）或客戶(hù)無(wú)法現(xiàn)場(chǎng)配合時(shí)，查勘人員通過(guò)線(xiàn)上完成：要求客戶(hù)上傳事故現(xiàn)場(chǎng)、損失標(biāo)的、單據(jù)的清晰照片/視頻，視頻通話(huà)核實(shí)細(xì)節(jié)；結(jié)合材料判斷損失真實(shí)性與責(zé)任范圍，形成《非現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告》。3.定損協(xié)商查勘后，查勘/定損專(zhuān)員依據(jù)條款、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如車(chē)險(xiǎn)《機(jī)動(dòng)車(chē)輛定損規(guī)范》）及市場(chǎng)價(jià)格確定損失：車(chē)輛/設(shè)備等標(biāo)的可委托第三方評(píng)估（需客戶(hù)同意）；人身傷殘參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》或醫(yī)療診斷；與客戶(hù)充分溝通定損金額，異議時(shí)解釋依據(jù)（如配件價(jià)格、傷殘賠付比例），必要時(shí)邀請(qǐng)專(zhuān)家或第三方協(xié)商，達(dá)成一致后簽署《定損確認(rèn)書(shū)》。（三）理算核賠1.理賠理算理算人員收到查勘報(bào)告、完整材料（醫(yī)療發(fā)票、事故證明、定損單等）后：材料審核：檢查完整性（發(fā)票原件、診斷證明蓋章）、關(guān)聯(lián)性（費(fèi)用與事故直接相關(guān)）；賠款計(jì)算：依據(jù)條款（賠付比例、免賠額、限額）計(jì)算金額（如車(chē)險(xiǎn)：(定損-殘值-免賠)×比例；人身險(xiǎn)：(總費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)-免賠)×比例，扣除非醫(yī)保用藥）；形成報(bào)告：說(shuō)明計(jì)算過(guò)程與結(jié)果，提交核賠。2.核賠審批核賠人員（或小組）三級(jí)審核（初審、復(fù)審、終審）：初審：核對(duì)材料、理算邏輯，排查明顯錯(cuò)誤（如比例/免賠計(jì)算失誤）；復(fù)審：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（騙賠、通融賠付），審核責(zé)任認(rèn)定，大額案件實(shí)地復(fù)勘或約談當(dāng)事人；終審：負(fù)責(zé)人審批，確認(rèn)金額。拒賠時(shí)出具《拒賠通知書(shū)》，說(shuō)明理由及條款。（四）賠款支付與結(jié)案1.賠款支付核賠通過(guò)后，財(cái)務(wù)部門(mén)3個(gè)工作日內(nèi)（特殊情況可延長(zhǎng)，需告知客戶(hù)）：確認(rèn)收款賬戶(hù)（與保單受益人一致）；轉(zhuǎn)賬支付，留存憑證；短信/電話(huà)/APP推送告知客戶(hù)查收。2.結(jié)案歸檔賠款支付后，理賠人員：整理材料（報(bào)案表、查勘報(bào)告、定損單、理算報(bào)告、支付憑證等），電子/紙質(zhì)檔案同步歸檔，保存≥保險(xiǎn)合同終止后5年；發(fā)送《理賠結(jié)案通知書(shū)》，告知案件辦結(jié)，疑問(wèn)可咨詢(xún)客服。三、特殊案件處理規(guī)范（一）小額快賠損失低、責(zé)任明、材料全的小額案件（如車(chē)險(xiǎn)單方事故“小額”、人身險(xiǎn)門(mén)診“小額”）：報(bào)案后24小時(shí)內(nèi)完成查勘定損（可線(xiàn)上）；材料提交后1個(gè)工作日內(nèi)理算核賠；賠款支付時(shí)效縮短至1個(gè)工作日，實(shí)現(xiàn)“足不出戶(hù)”快賠。（二）重大復(fù)雜案件重大傷亡、巨額損失、多人責(zé)任/糾紛案件，啟動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)機(jī)制：成立專(zhuān)案組（理賠、法務(wù)、風(fēng)控等），統(tǒng)籌調(diào)查、定損、協(xié)商；邀請(qǐng)外部專(zhuān)家（法醫(yī)、資產(chǎn)評(píng)估師、律師）參與；每周反饋進(jìn)展，及時(shí)溝通爭(zhēng)議點(diǎn)。（三）疑似騙賠案件發(fā)現(xiàn)騙賠嫌疑（虛構(gòu)事故、偽造單據(jù)等）時(shí)：暫停流程，啟動(dòng)內(nèi)部調(diào)查（調(diào)監(jiān)控、走訪(fǎng)證人、核單據(jù)）；必要時(shí)向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，待查清后決定是否賠付。四、理賠爭(zhēng)議處理（一）異議受理客戶(hù)對(duì)理賠結(jié)論（拒賠、金額、定損）有異議，可：撥打客服或前往網(wǎng)點(diǎn)提交《理賠異議申請(qǐng)書(shū)》，說(shuō)明訴求；理賠部門(mén)3個(gè)工作日內(nèi)受理并反饋，告知調(diào)查期限（10-30個(gè)工作日）。（二）協(xié)商與調(diào)解專(zhuān)人溝通，重新核查材料、理算過(guò)程，解釋異議點(diǎn)（條款、定損依據(jù)）；協(xié)商無(wú)果，邀請(qǐng)行業(yè)協(xié)會(huì)、調(diào)解委員會(huì)介入，雙方配合調(diào)解。（三）法律途徑調(diào)解失敗后，客戶(hù)可訴訟，保險(xiǎn)公司積極應(yīng)訴，提供材料作為證據(jù)。五、附則1.本手冊(cè)由理賠管理部門(mén)解釋、修訂，修訂后公