蕪湖市中醫(yī)院「病歷內(nèi)涵質(zhì)量」提升考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫中，以下哪項不屬于主訴的要素？（）A.發(fā)病時間B.主要癥狀及持續(xù)時間C.伴隨癥狀D.診斷結(jié)果2.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)于患者入院后多少小時內(nèi)完成？（）A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時3.病歷中描述病情時，應(yīng)使用哪種語言風格？（）A.口語化表達B.模糊性描述C.客觀、簡潔、準確D.過度專業(yè)術(shù)語4.醫(yī)療記錄中，哪些內(nèi)容屬于保護隱私范疇？（）A.患者姓名B.聯(lián)系方式C.病情描述D.以上全部5.病歷書寫中，病情評估應(yīng)包括哪些方面？（）A.病情嚴重程度B.治療方案C.預(yù)后判斷D.以上全部6.以下哪項不屬于病程記錄的書寫要求？（）A.及時性B.完整性C.主觀性D.連續(xù)性7.病歷中，醫(yī)囑單的書寫應(yīng)遵循什么原則？（）A.先醫(yī)囑后執(zhí)行B.先執(zhí)行后醫(yī)囑C.醫(yī)囑與執(zhí)行記錄分離D.口頭醫(yī)囑優(yōu)先8.以下哪項不屬于護理記錄的范疇？（）A.患者生命體征監(jiān)測B.護理措施實施情況C.醫(yī)生診斷結(jié)果D.患者主訴9.病歷中，出院小結(jié)的書寫時間應(yīng)在患者出院后多久完成？（）A.24小時內(nèi)B.48小時內(nèi)C.72小時內(nèi)D.1周內(nèi)10.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要患者或家屬簽字確認？（）A.知情同意書B.醫(yī)療費用清單C.病情告知D.以上全部二、多選題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本原則包括哪些？（）A.及時性B.完整性C.準確性D.主觀性2.病程記錄中，哪些內(nèi)容需要詳細記錄？（）A.患者病情變化B.治療效果評估C.醫(yī)生查房意見D.患者心理狀態(tài)3.醫(yī)囑單中，哪些內(nèi)容需要醫(yī)生簽名？（）A.醫(yī)囑開具時間B.醫(yī)生姓名C.醫(yī)囑內(nèi)容D.執(zhí)行護士簽名4.護理記錄中，哪些內(nèi)容屬于重要記錄？（）A.生命體征變化B.護理措施實施情況C.患者過敏史D.患者主訴5.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要使用標準化術(shù)語？（）A.癥狀描述B.體征記錄C.診斷結(jié)果D.治療方案6.住院病歷中，哪些記錄需要及時完成？（）A.首次病程記錄B.病情評估C.醫(yī)囑單D.護理記錄7.病歷中，哪些內(nèi)容需要患者或家屬簽字？（）A.知情同意書B.醫(yī)療費用結(jié)算單C.病情告知書D.出院小結(jié)確認8.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要避免？（）A.涂改B.刪除C.模糊描述D.完整記錄9.病歷中，哪些內(nèi)容屬于醫(yī)療風險防范范疇？（）A.知情同意B.醫(yī)療糾紛防范C.病情告知D.醫(yī)療費用說明10.病歷書寫中，哪些內(nèi)容需要醫(yī)生和護士共同完成？（）A.首次病程記錄B.病情評估C.護理記錄D.醫(yī)囑單三、判斷題（每題1分，共20題）1.病歷書寫中，主訴可以超過一句話。（）2.住院病歷中，首次病程記錄可以由實習醫(yī)生書寫。（）3.病歷書寫中，可以使用方言或口頭表達。（）4.醫(yī)療記錄中，所有內(nèi)容都需要患者或家屬簽字確認。（）5.病程記錄中，病情變化需要及時記錄。（）6.醫(yī)囑單中，口頭醫(yī)囑可以不記錄。（）7.護理記錄中，患者主訴可以省略。（）8.病歷書寫中，可以使用涂改液或膠帶修改。（）9.出院小結(jié)需要醫(yī)生和護士共同完成。（）10.病歷書寫中，所有內(nèi)容都需要標準化術(shù)語。（）11.病程記錄中，醫(yī)生查房意見可以不記錄。（）12.醫(yī)囑單中，醫(yī)囑執(zhí)行時間可以不記錄。（）13.護理記錄中，生命體征變化可以不記錄。（）14.病歷書寫中，所有內(nèi)容都需要及時完成。（）15.病歷中，患者隱私需要嚴格保護。（）16.病程記錄中，治療結(jié)果可以不評估。（）17.醫(yī)囑單中，醫(yī)囑內(nèi)容可以模糊記錄。（）18.護理記錄中，患者心理狀態(tài)可以不記錄。（）19.病歷書寫中，所有內(nèi)容都需要醫(yī)生簽名。（）20.病歷中，醫(yī)療風險防范內(nèi)容可以省略。（）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.簡述病程記錄的書寫要求。3.簡述醫(yī)囑單的書寫原則。4.簡述護理記錄的書寫要求。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合蕪湖市中醫(yī)院的實際情況，論述如何提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。2.結(jié)合中醫(yī)特色，論述如何規(guī)范中醫(yī)病歷書寫。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：主訴是患者最痛苦或最明顯的癥狀，應(yīng)簡潔明了，包含主要癥狀及持續(xù)時間，但不需要診斷結(jié)果。2.C解析：住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后6小時內(nèi)完成，以便及時評估病情并制定治療方案。3.C解析：病歷書寫應(yīng)客觀、簡潔、準確，避免口語化或模糊描述，確保記錄的規(guī)范性和可追溯性。4.D解析：患者姓名、聯(lián)系方式、病情描述等均屬于保護隱私范疇，需嚴格保密。5.D解析：病情評估應(yīng)包括病情嚴重程度、治療方案、預(yù)后判斷等方面，確保全面評估。6.C解析：病程記錄應(yīng)客觀、及時、連續(xù)，但不應(yīng)包含主觀性描述。7.A解析：醫(yī)囑單應(yīng)先開具醫(yī)囑，再由護士執(zhí)行，確保醫(yī)囑的準確性和可追溯性。8.C解析：護理記錄應(yīng)包含患者生命體征監(jiān)測、護理措施實施情況、患者主訴等，但醫(yī)生診斷結(jié)果由醫(yī)生記錄。9.B解析：出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后48小時內(nèi)完成，確保記錄的及時性和完整性。10.D解析：知情同意書、醫(yī)療費用清單、病情告知等均需要患者或家屬簽字確認。二、多選題答案與解析1.A、B、C解析：病歷書寫應(yīng)遵循及時性、完整性、準確性原則，避免主觀性描述。2.A、B、C、D解析：病程記錄應(yīng)詳細記錄病情變化、治療效果評估、醫(yī)生查房意見、患者心理狀態(tài)等。3.A、B、C、D解析：醫(yī)囑單中，醫(yī)囑開具時間、醫(yī)生姓名、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行護士簽名均需記錄完整。4.A、B、C、D解析：護理記錄應(yīng)包含生命體征變化、護理措施實施情況、患者過敏史、患者主訴等。5.A、B、C、D解析：病歷書寫應(yīng)使用標準化術(shù)語，確保記錄的規(guī)范性和準確性。6.A、B、C、D解析：住院病歷中，首次病程記錄、病情評估、醫(yī)囑單、護理記錄均需及時完成。7.A、C、D解析：知情同意書、病情告知書、出院小結(jié)確認等需要患者或家屬簽字。8.A、B、C解析：病歷書寫應(yīng)避免涂改、刪除、模糊描述，確保記錄的完整性。9.A、B、C、D解析：醫(yī)療風險防范應(yīng)包括知情同意、醫(yī)療糾紛防范、病情告知、醫(yī)療費用說明等。10.A、B、D解析：首次病程記錄、病情評估、醫(yī)囑單等需要醫(yī)生和護士共同完成。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴應(yīng)簡潔明了，一般不超過一句話，避免冗長描述。2.×解析：首次病程記錄應(yīng)由主治醫(yī)生或以上職稱醫(yī)生書寫，實習醫(yī)生不得獨立書寫。3.×解析：病歷書寫應(yīng)使用標準化術(shù)語，避免方言或口頭表達。4.×解析：并非所有內(nèi)容都需要患者或家屬簽字，如病情告知等可能不需要簽字。5.√解析：病情變化應(yīng)及時記錄，確保治療方案的調(diào)整和病情的跟蹤。6.×解析：口頭醫(yī)囑必須記錄清楚，并由護士執(zhí)行后簽字確認。7.×解析：患者主訴是護理記錄的重要內(nèi)容，應(yīng)詳細記錄。8.×解析：病歷書寫應(yīng)避免涂改，如有錯誤應(yīng)劃線簽名后重新書寫。9.√解析：出院小結(jié)需要醫(yī)生和護士共同完成，確保記錄的完整性。10.×解析：病歷書寫應(yīng)使用標準化術(shù)語，但也可結(jié)合患者情況使用通俗語言解釋。11.×解析：醫(yī)生查房意見是病程記錄的重要內(nèi)容，應(yīng)詳細記錄。12.×解析：醫(yī)囑單中，醫(yī)囑執(zhí)行時間必須記錄清楚，確?？勺匪菪浴?3.×解析：生命體征變化是護理記錄的重要內(nèi)容，應(yīng)詳細記錄。14.√解析：病歷書寫應(yīng)及時完成，確保記錄的時效性。15.√解析：患者隱私需要嚴格保護，避免泄露。16.×解析：治療結(jié)果是病程記錄的重要內(nèi)容，應(yīng)詳細評估。17.×解析：醫(yī)囑單中，醫(yī)囑內(nèi)容必須清晰、準確，避免模糊記錄。18.×解析：患者心理狀態(tài)是護理記錄的重要內(nèi)容，應(yīng)詳細記錄。19.×解析：并非所有內(nèi)容都需要醫(yī)生簽名，如護理記錄由護士簽名。20.×解析：醫(yī)療風險防范內(nèi)容是病歷書寫的重要部分，不能省略。四、簡答題答案與解析1.病歷書寫的基本原則病歷書寫應(yīng)遵循及時性、完整性、準確性、客觀性、規(guī)范性原則。及時性要求記錄及時完成；完整性要求記錄內(nèi)容全面；準確性要求記錄內(nèi)容真實可靠；客觀性要求避免主觀性描述；規(guī)范性要求使用標準化術(shù)語，確保記錄的規(guī)范性和可追溯性。2.病程記錄的書寫要求病程記錄應(yīng)詳細記錄患者病情變化、治療效果評估、醫(yī)生查房意見、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護理措施實施情況等。記錄應(yīng)客觀、及時、連續(xù)，確保病情的跟蹤和治療方案的調(diào)整。3.醫(yī)囑單的書寫原則醫(yī)囑單應(yīng)先開具醫(yī)囑，再由護士執(zhí)行，確保醫(yī)囑的準確性和可追溯性。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、準確，醫(yī)囑執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等均需記錄完整。4.護理記錄的書寫要求護理記錄應(yīng)詳細記錄患者生命體征變化、護理措施實施情況、患者主訴、患者心理狀態(tài)等。記錄應(yīng)客觀、及時、連續(xù)，確保護理工作的規(guī)范性和可追溯性。五、論述題答案與解析1.結(jié)合蕪湖市中醫(yī)院的實際情況，論述如何提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量蕪湖市中醫(yī)院作為一家中醫(yī)醫(yī)院，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量應(yīng)結(jié)合中醫(yī)特色，從以下幾個方面入手：-加強培訓(xùn)：定期組織病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)生和護士的病歷書寫水平，特別是中醫(yī)病歷的規(guī)范化書寫。-完善制度：制定詳細的病歷書寫規(guī)范，明確各項記錄的要求和標準，確保病歷書寫的規(guī)范性和完整性。-技術(shù)支持：利用信息化手段，開發(fā)病歷書寫系統(tǒng)，提高病歷書寫的效率和準確性，減少人為錯誤。-監(jiān)督考核：定期進行病歷質(zhì)量檢查，對病歷書寫不合格的醫(yī)生和護士進行批評教育，提高病歷書寫的質(zhì)量意識。-中醫(yī)特色：在病歷書寫中，注重中醫(yī)四診合參，詳細記錄患者的舌脈、辨證論治等內(nèi)容，確保中醫(yī)病歷的規(guī)范性和可追溯性。2.結(jié)合中醫(yī)特色，論述如何規(guī)范中醫(yī)病歷書寫中醫(yī)病歷書寫應(yīng)結(jié)合中醫(yī)特色，注重辨證論治，詳細記錄患者的四診信息，確保病歷的規(guī)范性和可追溯性。具體措施包括：-四診合參：詳細記錄患者的望、聞、問、切信息，特別是舌脈變化，確保辨證論治的準確性。-