徐州市人民醫(yī)院「腹痛查因」臨床推理能力考核一、單選題（每題3分，共10題）說明：以下各題均為臨床案例分析題，請(qǐng)根據(jù)患者情況選擇最可能的診斷或處理措施。1.患者，女，32歲，突發(fā)上腹部劇痛伴發(fā)熱、惡心，查體：腹肌緊張，反跳痛陽性，移動(dòng)性濁音陽性。血常規(guī)WBC15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%。最可能的診斷是？A.消化性潰瘍穿孔B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)E.急性闌尾炎2.患者，男，45歲，長期飲酒史，突發(fā)持續(xù)性左上腹痛，伴腰背部放射痛，查體：腹平軟，無壓痛，但墨菲征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：淀粉酶輕度升高。最可能的診斷是？A.膽囊結(jié)石B.胰頭癌C.胰腺假性囊腫D.膽總管結(jié)石E.胰腺炎（輕癥）3.患者，女，28歲，停經(jīng)后腹痛伴陰道流血，查體：宮頸舉痛陽性，子宮稍大。超聲提示：宮內(nèi)孕囊伴不均質(zhì)回聲。最可能的診斷是？A.先兆流產(chǎn)B.異位妊娠破裂C.功能性子宮出血D.子宮肌瘤E.早產(chǎn)4.患者，男，60歲，慢性咳嗽、咳痰20年，突發(fā)右下腹痛伴發(fā)熱，查體：右下腹壓痛，腸鳴音減弱。胸片提示右下肺感染。最可能的診斷是？A.腸梗阻B.腎結(jié)石C.腸系膜淋巴結(jié)炎D.肺炎伴膈下膿腫E.腹膜炎5.患者，女，50歲，突發(fā)中上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱，查體：右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT升高，膽紅素輕度升高。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.肝炎D.胃潰瘍E.膽囊息肉6.患者，男，55歲，長期糖尿病史，突發(fā)臍周疼痛，伴腹脹、嘔吐，查體：腹部膨隆，腸鳴音消失。腹部CT提示腸壁增厚，氣液平面。最可能的診斷是？A.胰腺炎B.腸梗阻C.腸穿孔D.腸系膜血管栓塞E.腸炎7.患者，女，35歲，育齡期，突發(fā)下腹痛伴肛門墜脹，查體：宮頸舉痛陽性，后穹窿有少量出血。尿妊娠試驗(yàn)陽性。最可能的診斷是？A.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)B.異位妊娠破裂C.盆腔炎D.子宮內(nèi)膜異位癥E.盆腔靜脈曲張8.患者，男，28歲，劇烈運(yùn)動(dòng)后突發(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐，查體：右下腹壓痛，肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿、鏡下血尿。最可能的診斷是？A.腎結(jié)石B.腎盂腎炎C.腎結(jié)核D.腎腫瘤E.腎囊腫9.患者，女，40歲，長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），突發(fā)上腹痛伴黑便，查體：腹部柔軟，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白下降。最可能的診斷是？A.胃潰瘍B.膽囊炎C.胰腺炎D.胃炎E.膽石癥10.患者，男，70歲，高血壓、冠心病病史，突發(fā)全腹劇痛，伴休克表現(xiàn)，查體：腹部板狀強(qiáng)直，腸鳴音消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶顯著升高。最可能的診斷是？A.胃穿孔B.胰腺癌破裂C.腸系膜血管栓塞D.胰腺炎伴休克E.腎上腺皮質(zhì)激素增多癥二、多選題（每題4分，共5題）說明：以下各題均為臨床案例分析題，請(qǐng)根據(jù)患者情況選擇所有可能的診斷或處理措施。1.患者，女，25歲，月經(jīng)前腹痛加劇，伴肛門重墜感，查體：子宮后傾，宮頸舉痛陽性。最可能的診斷是？A.異位妊娠B.子宮內(nèi)膜異位癥C.盆腔炎D.子宮肌瘤E.子宮腺肌癥2.患者，男，60歲，長期吸煙、飲酒史，突發(fā)右上腹痛伴黃疸，查體：皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素升高，直接膽紅素升高。最可能的診斷是？A.膽囊癌B.胰頭癌C.膽總管結(jié)石D.原發(fā)性膽汁性肝硬化E.膽囊炎3.患者，女，30歲，孕3個(gè)月，突發(fā)右下腹痛伴陰道流血，查體：子宮漂浮感，宮頸舉痛陽性。最可能的診斷是？A.先兆流產(chǎn)B.異位妊娠破裂C.宮外孕D.早產(chǎn)E.卵巢黃體破裂4.患者，男，45歲，突發(fā)左上腹痛伴發(fā)熱，查體：左上腹壓痛，肝濁音界縮小。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC升高，淀粉酶正常。最可能的診斷是？A.胰腺炎B.膽囊炎C.肝膿腫D.腎盂腎炎E.胰腺假性囊腫5.患者，女，50歲，突發(fā)下腹痛伴發(fā)熱，查體：下腹部壓痛，宮頸舉痛陽性，附件區(qū)觸及增厚包塊。最可能的診斷是？A.盆腔炎B.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)C.異位妊娠D.子宮內(nèi)膜異位癥E.子宮腺肌癥三、簡答題（每題5分，共3題）說明：請(qǐng)簡述以下臨床情況的可能病因及鑒別診斷。1.患者，男，50歲，突發(fā)臍周持續(xù)性疼痛，伴嘔吐、腹脹，查體：腹部膨隆，腸鳴音消失。請(qǐng)簡述可能的病因及鑒別診斷要點(diǎn)。2.患者，女，35歲，育齡期，突發(fā)右下腹痛，伴肛門墜脹，尿妊娠試驗(yàn)陽性。請(qǐng)簡述可能的病因及鑒別診斷要點(diǎn)。3.患者，男，60歲，長期飲酒史，突發(fā)上腹痛伴嘔血，查體：蜘蛛痣，肝掌。請(qǐng)簡述可能的病因及鑒別診斷要點(diǎn)。四、病例分析題（每題10分，共2題）說明：請(qǐng)結(jié)合以下病例，回答問題。1.病例：患者，女，28歲，育齡期，突發(fā)下腹痛3小時(shí)，伴陰道流血，量約月經(jīng)量。查體：體溫37.5℃，血壓110/70mmHg，子宮漂浮感，宮頸舉痛陽性，附件區(qū)未及明顯包塊。超聲提示宮內(nèi)孕囊伴不均質(zhì)回聲。（1）最可能的診斷是什么？（2）應(yīng)與哪些疾病鑒別？（3）下一步處理措施是什么？2.病例：患者，男，55歲，長期糖尿病史，突發(fā)中上腹痛4小時(shí)，伴惡心、嘔吐，查體：腹部膨隆，壓痛，反跳痛陽性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC16×10?/L，中性粒細(xì)胞比例88%，淀粉酶顯著升高。腹部CT提示胰腺彌漫性增大，密度不均。（1）最可能的診斷是什么？（2）應(yīng)與哪些疾病鑒別？（3）緊急處理措施包括哪些？答案與解析一、單選題答案與解析1.D.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)解析：患者為育齡期女性，突發(fā)右下腹痛伴發(fā)熱，查體有反跳痛和移動(dòng)性濁音，提示可能為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致出血和感染。其他選項(xiàng)中，消化性潰瘍穿孔需伴氣腹，急性膽囊炎Murphy征陽性，胰腺炎淀粉酶顯著升高，而卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)常表現(xiàn)為突發(fā)劇痛。2.A.膽囊結(jié)石解析：患者有長期飲酒史，突發(fā)左上腹痛伴腰背部放射痛，墨菲征陽性提示膽囊炎癥，但淀粉酶輕度升高可能為膽源性胰腺炎。胰腺炎通常淀粉酶顯著升高，且疼痛更彌散。3.B.異位妊娠破裂解析：患者停經(jīng)后腹痛伴陰道流血，宮頸舉痛陽性，超聲提示宮內(nèi)孕囊伴不均質(zhì)回聲，高度懷疑異位妊娠破裂。其他選項(xiàng)中，先兆流產(chǎn)腹痛不伴宮頸舉痛，功能性子宮出血無停經(jīng)史。4.D.肺炎伴膈下膿腫解析：患者有慢性咳嗽史，突發(fā)右下腹痛伴發(fā)熱，胸片提示右下肺感染，提示膈下膿腫可能。其他選項(xiàng)中，腸梗阻表現(xiàn)為腹脹和嘔吐，腎結(jié)石常伴血尿，腸系膜淋巴結(jié)炎疼痛較輕。5.A.膽囊炎解析：患者突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱，Murphy征陽性，實(shí)驗(yàn)室檢查支持膽囊炎。其他選項(xiàng)中，胰腺炎疼痛更彌散，肝炎無腹痛，胃潰瘍無發(fā)熱。6.B.腸梗阻解析：患者有糖尿病史，突發(fā)臍周疼痛伴腹脹嘔吐，腹部膨隆，腸鳴音消失，CT提示腸壁增厚，符合腸梗阻表現(xiàn)。其他選項(xiàng)中，腸穿孔伴腹膜炎，腸系膜血管栓塞疼痛更劇烈。7.B.異位妊娠破裂解析：患者育齡期，突發(fā)下腹痛伴肛門墜脹，宮頸舉痛陽性，尿妊娠陽性，高度懷疑異位妊娠破裂。其他選項(xiàng)中，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)疼痛不伴宮頸舉痛，盆腔炎常伴發(fā)熱。8.A.腎結(jié)石解析：患者劇烈運(yùn)動(dòng)后突發(fā)右下腹痛伴惡心嘔吐，查體右下腹壓痛，實(shí)驗(yàn)室檢查支持腎結(jié)石。其他選項(xiàng)中，腎盂腎炎常伴發(fā)熱，腎結(jié)核進(jìn)展緩慢。9.A.胃潰瘍解析：患者長期服用NSAIDs，突發(fā)上腹痛伴黑便，血紅蛋白下降，提示NSAIDs相關(guān)性胃潰瘍。其他選項(xiàng)中，膽囊炎無黑便，胰腺炎疼痛更劇烈。10.D.胰腺炎伴休克解析：患者老年，有基礎(chǔ)病，突發(fā)全腹劇痛伴休克，血淀粉酶顯著升高，符合重癥胰腺炎表現(xiàn)。其他選項(xiàng)中，胃穿孔疼痛局限，胰腺癌破裂少見。二、多選題答案與解析1.B.子宮內(nèi)膜異位癥；E.子宮腺肌癥解析：患者月經(jīng)前腹痛加劇，伴肛門重墜感，提示與月經(jīng)周期相關(guān)的盆腔疾病。子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥均可導(dǎo)致痛經(jīng)和肛門墜脹。異位妊娠常伴陰道流血，盆腔炎常伴發(fā)熱。2.A.膽囊癌；B.胰頭癌；C.膽總管結(jié)石解析：患者老年，右上腹痛伴黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查支持膽道梗阻。膽囊癌和胰頭癌可壓迫膽總管，膽總管結(jié)石直接堵塞膽管。原發(fā)性膽汁性肝硬化表現(xiàn)為慢性過程。3.B.異位妊娠；C.宮外孕解析：患者育齡期，突發(fā)右下腹痛伴陰道流血，尿妊娠陽性，宮頸舉痛陽性，高度懷疑異位妊娠破裂。宮外孕是異位妊娠的俗稱。先兆流產(chǎn)無宮頸舉痛，早產(chǎn)疼痛不劇烈。4.A.胰腺炎；C.肝膿腫解析：患者突發(fā)左上腹痛伴發(fā)熱，肝濁音界縮小提示膈下感染。胰腺炎和肝膿腫均可導(dǎo)致左上腹痛和發(fā)熱。膽石癥常伴墨菲征陽性，腎盂腎炎疼痛部位不同。5.A.盆腔炎；B.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)解析：患者突發(fā)下腹痛伴發(fā)熱，宮頸舉痛陽性，附件區(qū)增厚包塊提示盆腔炎癥或附件扭轉(zhuǎn)。異位妊娠常伴陰道流血，子宮內(nèi)膜異位癥和腺肌癥為慢性過程。三、簡答題答案與解析1.可能病因及鑒別要點(diǎn)-病因：腸梗阻、腸穿孔、腸系膜血管栓塞、腹腔內(nèi)感染（如膈下膿腫）。-鑒別要點(diǎn)：腸梗阻伴腹脹和嘔吐，腸穿孔伴腹膜炎（板狀強(qiáng)直），腸系膜血管栓塞疼痛劇烈，腹腔感染伴發(fā)熱。2.可能病因及鑒別要點(diǎn)-病因：異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、子宮腺肌癥。-鑒別要點(diǎn)：異位妊娠伴宮頸舉痛陽性，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴劇痛，盆腔炎伴發(fā)熱，腺肌癥為慢性過程。3.可能病因及鑒別要點(diǎn)-病因：消化性潰瘍出血、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。-鑒別要點(diǎn)：潰瘍出血伴黑便，靜脈曲張出血量較大，急性胃黏膜病變常伴應(yīng)激因素。四、病例分析題答案與解