腎小球硬化的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)雙下肢水腫3年，加重伴乏力、納差1周”于2025年3月10日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，當時未予重視，未進行系統(tǒng)診治。1年前水腫加重，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查尿常規(guī)示尿蛋白（+++），尿隱血（+），血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，診斷為“慢性腎小球腎炎”，給予“纈沙坦、氫氯噻嗪”等藥物治療，水腫稍有緩解，但未規(guī)律服藥及復(fù)查。1周前患者勞累后上述癥狀加重，雙下肢水腫蔓延至大腿，伴乏力、食欲減退，偶有惡心，無嘔吐，為求進一步診治來我院，門診以“慢性腎臟病5期腎小球硬化？”收入腎內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物及食物過敏史。吸煙30年，每日約20支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50g白酒，已戒酒3年。已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況良好。（二）入院時身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg，身高175-，體重78kg，體重x（BMI）25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性稍差。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常?？诖捷p度發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。3.頸部：頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。4.胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.四肢：雙下肢重度凹陷性水腫，蔓延至大腿中段，皮膚溫度正常，無靜脈曲張及皮膚破損。四肢關(guān)節(jié)無畸形，活動自如，雙足背動脈搏動可觸及。7.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查評估1.實驗室檢查：（1）尿常規(guī)（2025-03-10）：尿蛋白（++++），尿隱血（++），尿白細胞（-），尿糖（-），尿酮體（-），尿比重1.010，尿pH值6.5，尿沉渣鏡檢：紅細胞15-20個/HP，白細胞0-2個/HP，顆粒管型2-3個/HP。（2）腎功能（2025-03-10）：血肌酐680μmol/L，尿素氮25.3mmol/L，尿酸580μmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）8.5ml/min·1.73m2。（3）電解質(zhì)（2025-03-10）：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L。（4）血常規(guī)（2025-03-10）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白75g/L，紅細胞計數(shù)2.5×1012/L，血小板計數(shù)180×10?/L。（5）肝功能（2025-03-10）：總蛋白55g/L，白蛋白25g/L，球蛋白30g/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L。（6）血脂（2025-03-10）：總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。（7）凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L，D-二聚體0.5mg/L。（8）傳染病篩查（2025-03-10）：乙肝表面抗原（-），丙肝抗體（-），梅毒抗體（-），艾滋病抗體（-）。2.影像學(xué)檢查：（1）腹部超聲（2025-03-11）：雙腎體積縮小，左腎大小約8.5-×4.0-×3.5-，右腎大小約8.2-×3.8-×3.2-，腎皮質(zhì)變薄，回聲增強，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂腎盞無擴張。肝脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯積液。（2）胸部X線片（2025-03-11）：雙肺紋理增多、增粗，心影大小正常，肋膈角清晰。3.其他檢查：心電圖（2025-03-10）：竇性心律，大致正常心電圖。（四）疾病診斷與病情分析1.初步診斷：慢性腎臟病5期、腎小球硬化、腎性高血壓、腎性貧血（重度）、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥、低蛋白血癥、高脂血癥、高血壓病2級（很高危組）。2.病情分析：患者為中年男性，慢性起病，病程較長，反復(fù)雙下肢水腫3年，未規(guī)律治療，近期因勞累后癥狀加重。入院時檢查提示腎功能嚴重受損，血肌酐680μmol/L，eGFR8.5ml/min·1.73m2，已達慢性腎臟病5期，雙腎體積縮小，考慮腎小球硬化可能性大?；颊咄瑫r存在多種并發(fā)癥，如重度腎性貧血（血紅蛋白75g/L），可導(dǎo)致乏力、精神萎靡；高鉀血癥（血鉀5.8mmol/L），有發(fā)生心律失常的風(fēng)險；低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥，易引起肌肉痙攣、骨骼疼痛等；低蛋白血癥（白蛋白25g/L）及高脂血癥，加重水腫及心血管疾病風(fēng)險；腎性高血壓控制不佳，進一步加重腎損害。目前患者病情較重，需積極給予對癥支持治療，糾正并發(fā)癥，為后續(xù)腎臟替代治療做準備。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液過多與腎小球濾過功能減退導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍讈G失、食欲減退有關(guān)。3.活動無耐力與重度貧血、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險與低鈣血癥導(dǎo)致肌肉痙攣、乏力有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險與機體抵抗力下降、營養(yǎng)不良有關(guān)。6.焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔心腎臟替代治療有關(guān)。7.知識缺乏與對腎小球硬化的疾病知識、治療及護理方法不了解有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、尿毒癥腦病、消化道出血等。（二）護理目標1.患者水腫癥狀減輕或消退，24小時尿量維持在1000-1500ml，體重每周下降1-2kg，血壓控制在140/90mmHg以下。2.患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白水平逐漸升高至30g/L以上，血紅蛋白水平逐漸升高至90g/L以上，體重維持在理想范圍。3.患者活動耐力逐漸提高，能夠完成日?；顒?，無明顯乏力、頭暈等癥狀。4.患者無受傷事件發(fā)生，肌肉痙攣癥狀減輕或消失。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)等感染指標正常。6.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護理。7.患者及家屬掌握腎小球硬化的疾病知識、治療方法及自我護理技巧。8.患者潛在并發(fā)癥得到有效預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)并處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理1.病情監(jiān)測：嚴格記錄患者24小時出入量，包括飲水量、進食量、尿量、糞便量及嘔吐物量等。每日定時測量體重，固定測量時間、衣物及秤，以觀察體重變化情況。密切監(jiān)測血壓變化，每4小時測量一次血壓，發(fā)現(xiàn)血壓異常及時報告醫(yī)生。觀察水腫的部位、范圍及程度，每日評估雙下肢水腫情況，并用軟尺測量腿圍，記錄變化。2.飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在2g以下，避免食用咸菜、腌制品、罐頭食品等高鹽食物。限制液體攝入，液體入量根據(jù)前一日尿量加500ml計算。指導(dǎo)患者少食多餐，避免進食過飽，以免加重心臟負擔。3.用藥護理：遵醫(yī)囑給予利尿劑（如呋塞米）治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用呋塞米后，注意觀察患者尿量變化，有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈉血癥）等情況。同時，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，如纈沙坦（需監(jiān)測腎功能及血鉀），將血壓控制在目標范圍內(nèi)。用藥過程中，嚴格執(zhí)行三查七對制度，確保用藥安全。4.體位護理：指導(dǎo)患者臥床休息時抬高雙下肢，高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，適當進行床上活動，如踝泵運動，防止下肢靜脈血栓形成。5.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。水腫部位皮膚彈性差，容易發(fā)生壓瘡，應(yīng)定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。使用氣墊床，在骨隆突處放置軟枕，減輕*局部壓力。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患者的食欲、進食量，監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標的變化，及時了解患者的營養(yǎng)狀況。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的腎功能情況，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為0.6-0.8g/kg·d，優(yōu)先選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。保證充足的熱量攝入，每日熱量攝入為30-35kcal/kg·d，以維持機體正常代謝，減少蛋白質(zhì)分解。補充維生素和礦物質(zhì)，鼓勵患者食用新鮮的蔬菜和水果，但應(yīng)避免高鉀水果（如香蕉、橙子、柚子等）和高磷蔬菜（如菠菜、莧菜等）。對于低鈣血癥患者，指導(dǎo)其食用含鈣豐富的食物，如牛奶、豆制品等，并遵醫(yī)囑補充鈣劑。3.營養(yǎng)支持：對于食欲差、進食量少的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持治療，如復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑等。靜脈營養(yǎng)支持時，嚴格控制輸液速度和輸液量，避免加重心臟負擔。4.癥狀護理：針對患者惡心、納差等癥狀，遵醫(yī)囑給予止吐藥物（如甲氧氯普胺）治療。指導(dǎo)患者進食清淡、易消化的食物，避免油膩、辛辣刺激性食物，少食多餐，以減輕胃腸道負擔。（三）活動無耐力的護理1.活動評估：評估患者的活動能力，根據(jù)患者的乏力程度制定個性化的活動計劃。從床上活動開始，逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)活動，最后到室外活動。2.休息與活動指導(dǎo)：保證患者充足的休息，每日睡眠時間不少于8小時。指導(dǎo)患者合理安排活動與休息，避免過度勞累。在活動過程中，密切觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，如有不適，立即停止活動，臥床休息。3.貧血糾正：遵醫(yī)囑給予促紅細胞生成素（EPO）治療，每周3次皮下注射，并補充鐵劑（如硫酸亞鐵）、維生素B12和葉酸，以糾正腎性貧血。定期監(jiān)測血紅蛋白水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。輸血治療僅用于嚴重貧血或有貧血相關(guān)癥狀（如嚴重乏力、胸悶、心悸）的患者，嚴格掌握輸血指征。4.電解質(zhì)糾正：針對患者高鉀血癥、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療措施。高鉀血癥患者，限制鉀的攝入，避免食用高鉀食物（如土豆、紅薯、香蕉、蘑菇等），遵醫(yī)囑給予聚苯乙烯磺酸鈉散口服或保留灌腸，促進鉀的排出；必要時給予葡萄糖酸鈣、胰島素等藥物治療，拮抗鉀的毒性作用。低鈉血癥患者，適當增加食鹽攝入，必要時遵醫(yī)囑給予高滲鹽水靜脈輸注。（四）有受傷風(fēng)險的護理1.環(huán)境安全：保持病房環(huán)境整潔、寬敞，物品擺放整齊，避免障礙物。地面保持干燥，防止滑倒。病房光線充足，夜間開啟地?zé)?，方便患者活動?.低鈣血癥護理：遵醫(yī)囑給予鈣劑（如碳酸鈣）和活性維生素D（如骨化三醇）治療，糾正低鈣血癥。定期監(jiān)測血鈣水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。指導(dǎo)患者避免劇烈運動，防止肌肉痙攣導(dǎo)致跌倒。當患者出現(xiàn)肌肉痙攣時，立即協(xié)助患者臥床休息，*局部按摩緩解癥狀。3.安全指導(dǎo)：告知患者及家屬注意安全，避免單獨外出或自行上下樓梯?；颊呋顒訒r，應(yīng)有家屬或護理人員陪同。指導(dǎo)患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。對于乏力明顯的患者，協(xié)助其完成日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等。（五）有感染風(fēng)險的護理1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量4次體溫，體溫超過37.5℃時，每2小時測量一次，并記錄。觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等感染癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標。2.預(yù)防感染措施：保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘。定期對病房進行消毒，包括地面、床頭柜、床欄等，使用含氯消毒劑擦拭。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿等操作時，嚴格遵守?zé)o菌原則。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。避免患者與感染患者接觸，減少探視人數(shù)。3.營養(yǎng)支持：加強營養(yǎng)支持，提高患者機體抵抗力。鼓勵患者進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，必要時給予靜脈營養(yǎng)支持。4.感染處理：一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)感染癥狀，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療。根據(jù)感染部位和藥敏試驗結(jié)果，選擇合適的抗生素，嚴格按照醫(yī)囑使用藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（六）焦慮的護理1.心理評估：與患者建立良好的護患關(guān)系，主動與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)和焦慮原因。通過焦慮自評x（SAS）等工具，評估患者焦慮的程度。2.心理支持：耐心傾聽患者的訴說，給予患者情感上的支持和安慰。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，讓患者了解疾病的可治性，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。鼓勵患者家屬給予患者關(guān)心和支持，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，緩解患者的焦慮情緒。鼓勵患者適當進行娛樂活動，如聽音樂、看報紙、聊天等，轉(zhuǎn)移注意力。4.腎臟替代治療指導(dǎo)：對于需要進行腎臟替代治療（如血液透析、腹膜透析）的患者，詳細向患者介紹腎臟替代治療的方法、原理、效果及注意事項，讓患者了解治療過程，減輕其對治療的顧慮。安排患者與正在進行腎臟替代治療的患者交流，分享治療經(jīng)驗，增強患者的治療信心。（七）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言，向患者及家屬講解腎小球硬化的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后情況。發(fā)放疾病知識手冊，讓患者及家屬隨時查閱。定期組織患者及家屬參加健康講座，邀請醫(yī)生或護士進行專題講解。2.治療知識宣教：向患者及家屬介紹常用藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如利尿劑、降壓藥、促紅細胞生成素、鈣劑等。告知患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。講解腎臟替代治療的相關(guān)知識，如血液透析的穿刺方法、透析過程中的注意事項、腹膜透析的操作方法及護理要點等。3.自我護理知識宣教：指導(dǎo)患者及家屬掌握飲食護理的方法，如低鹽、低蛋白、高熱量飲食的具體要求，如何選擇食物等。告知患者注意休息，避免勞累，適當進行活動。指導(dǎo)患者監(jiān)測血壓、體重、尿量等指標的方法，如有異常及時就醫(yī)。講解皮膚護理的要點，避免皮膚破損和感染。4.出院指導(dǎo)：出院前，對患者及家屬進行全面的出院指導(dǎo)，包括飲食、用藥、休息、活動、復(fù)查等方面的內(nèi)容。告知患者出院后定期復(fù)查的項目和時間，如血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等。留下聯(lián)系x，方便患者及家屬隨時咨詢。（八）潛在并發(fā)癥的護理1.心律失常的護理：密切監(jiān)測患者心電圖變化，每4小時做一次心電圖，或使用心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測。觀察患者有無心悸、胸悶、頭暈、黑矇等癥狀。對于高鉀血癥患者，及時糾正血鉀水平，避免發(fā)生心律失常。一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的治療措施，如使用抗心律失常藥物、電復(fù)律等。2.心力衰竭的護理：密切觀察患者的呼吸、心率、血壓、尿量等情況，觀察有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。嚴格控制液體入量和輸液速度，避免加重心臟負擔。給予患者半臥位或坐位，減輕呼吸困難。遵醫(yī)囑給予利尿劑、強心劑、血管擴張劑等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.尿毒癥腦病的護理：密切觀察患者的意識狀態(tài)、精神癥狀，如有無煩躁不安、嗜睡、譫妄、抽搐等。定期監(jiān)測血肌酐、尿素氮等腎功能指標，了解病情變化。保持病房安靜，避免刺激患者。對于出現(xiàn)精神癥狀的患者，加強安全防護，防止患者自傷或傷人。遵醫(yī)囑給予對癥治療，如使用鎮(zhèn)靜劑、改善腦循環(huán)藥物等。4.消化道出血的護理：觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛等癥狀，定期監(jiān)測大便潛血試驗。指導(dǎo)患者進食溫涼、易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。遵醫(yī)囑給予抑酸藥物（如奧美拉唑）、止血藥物等治療。一旦發(fā)生消化道出血，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予輸血、補液等治療，密切監(jiān)測患者的生命體征變化。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者經(jīng)過20天的住院治療與護理，病情得到明顯改善。具體表現(xiàn)為：1.體液過多：雙下肢水腫明顯消退，由大腿中段消退至踝部，為輕度凹陷性水腫；24小時尿量維持在1200-1400ml；體重由78kg下降至72kg，每周平均下降3kg；血壓控制在135/85mmHg左右。2.營養(yǎng)失調(diào)：患者食欲明顯改善，能夠正常進食；白蛋白水平由25g/L升高至28g/L；血紅蛋白水平由75g/L升高至85g/L；體重穩(wěn)定在72kg左右。3.活動無耐力：患者乏力癥狀明顯減輕，能夠獨立完成日?；顒?，如洗漱、進食、如廁等，可在室內(nèi)緩慢行走30分鐘無明顯不適。4.有受傷的風(fēng)險：住院期間無受傷事件發(fā)生，肌肉痙攣癥狀未再出現(xiàn)。5.有感染的風(fēng)險：住院期間體溫正常，血常規(guī)等感染指標正常，無感染發(fā)生。6.焦慮：患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療與護理，對腎臟替代治療有了一定的認識和心理準備。7.知識缺乏：患者及家屬基本掌握了腎小球硬化的疾病知識、治療方法及自我護理技巧，能夠正確回答相關(guān)問題。8.潛在并發(fā)癥：住院期間未發(fā)生心律失常、心力衰竭、尿毒癥腦病、消化道出血等并發(fā)癥。（二）護理過程中的亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患者的具體病情和個體差異，制定了個性化的護理計劃，針對患者的體液過多、營養(yǎng)失調(diào)、活動無耐力等護理診斷，采取了有效的護理措施，提高了護理效果。2.細致的病情監(jiān)測：在護理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、體重、水腫情況、實驗室指標等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時報告醫(yī)生進行處理，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。3.全面的健康宣教：采用多種形式對患者及家屬進行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放手冊、健康講座等，讓患者及家屬全面了解疾病知識和自我護理技巧，提高了患者的依從性。4.心