腎盂瘺的護理個案腎盂瘺是泌尿外科較為少見但病情復(fù)雜的疾病，多由泌尿系統(tǒng)外傷、手術(shù)損傷、結(jié)石梗阻或感染等因素引發(fā)，主要表現(xiàn)為尿液經(jīng)腎盂與體表或體內(nèi)其他腔隙形成異常通道流出，若護理不當易導(dǎo)致感染、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等嚴重并發(fā)癥。本文通過對1例腎盂瘺患者的臨床護理過程進行詳細記錄與分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，為臨床同類病例的護理提供參考依據(jù)。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，52歲，因“左腰部脹痛伴間斷性尿液自腰部滲出1月余”于2025年3月10日入院?；颊?月前在外院行“左腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（P-L）”，術(shù)后第3天拔除腎造瘺管，拔除后次日出現(xiàn)左腰部脹痛，伴*局部皮膚滲液，滲液呈淡黃色、清亮，活動后滲液量增多，每日約150-200ml。在外院給予*局部換藥、抗感染等治療后癥狀無明顯改善，為求進一步診治來我院就診，門診以“左腎盂瘺”收入泌尿外科?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認藥物過敏史；無手術(shù)外傷史（除本次P-L術(shù)外）。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，左腰部腎區(qū)可見一約2-×3-皮膚破損區(qū)，破損處有淡黃色清亮液體滲出，周圍皮膚輕度紅腫，皮溫稍高，無明顯壓痛、叩擊痛。其余部位皮膚完整，無破損及感染灶。3.?？茩z查：雙腎區(qū)對稱，左腎區(qū)稍隆起，*局部可觸及輕微壓痛，無反跳痛；右腎區(qū)無壓痛、叩擊痛。雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無膨隆，無壓痛。外生殖器未見異常。4.輔助檢查：（1）實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；尿常規(guī)：尿白細胞（+），尿紅細胞（++），尿蛋白（±），尿糖（-）；血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，白蛋白38g/L；C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常參考值0-10mg/L）。（2）影像學(xué)檢查：泌尿系超聲示：左腎輕度積水，腎盂分離約1.5-，左腎周可見少量液性暗區(qū)；右腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離。泌尿系CT示：左腎盂內(nèi)可見少許殘留結(jié)石影（最大徑約0.3-），左腎盂壁增厚，*局部與腎周組織分界不清，左腎周可見條索狀滲出影，考慮腎盂瘺形成；右腎未見明顯異常。靜脈腎盂造影（IVP）示：左腎盂顯影延遲，造影劑通過緩慢，左腎盂腎盞擴張，于左腎下極可見造影劑外溢，沿腎周間隙分布，確診為“左腎盂瘺”。（3）瘺口造影：經(jīng)左腰部瘺口注入泛影葡胺約10ml，透視下可見造影劑進入左腎盂，腎盂形態(tài)欠規(guī)則，造影劑自腎盂下部瘺口溢出至腎周，瘺管長度約2-，直徑約0.5-。（三）心理社會評估患者因術(shù)后出現(xiàn)腎盂瘺，病程已1月余，經(jīng)過外院治療效果不佳，對疾病的預(yù)后存在擔(dān)憂，表現(xiàn)為焦慮、煩躁，擔(dān)心治療時間過長影響工作和家庭生活?；颊呒覍賹膊×私廨^少，存在一定的緊張情緒，但能積極配合醫(yī)護人員進行治療和護理。患者家庭經(jīng)濟條件尚可，能承擔(dān)治療費用?；颊咂綍r性格開朗，社交活動較少，住院期間希望得到家人和醫(yī)護人員的更多關(guān)注和支持。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體液不足的風(fēng)險：與腎盂瘺導(dǎo)致尿液持續(xù)外滲有關(guān)。2.感染的風(fēng)險：與瘺口皮膚破損、尿液刺激及留置引流管有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與尿液持續(xù)刺激瘺口周圍皮膚有關(guān)。4.焦慮：與疾病病程長、治療效果不佳及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與患者及家屬對腎盂瘺的疾病知識、治療方法及自我護理技能了解不足有關(guān)。6.舒適度改變：與腰部脹痛、瘺口滲液及引流管刺激有關(guān)。（二）護理目標1.患者體液平衡維持穩(wěn)定，無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，24小時出入量基本平衡，血生化檢查指標正常。2.患者感染得到有效控制，瘺口周圍皮膚無紅腫、滲液減少，體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標恢復(fù)正常。3.瘺口周圍皮膚完整性逐漸恢復(fù)，破損皮膚愈合，無新的皮膚損傷出現(xiàn)。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握腎盂瘺的疾病知識、治療方法及自我護理技能，能正確進行瘺口護理和引流管護理。6.患者腰部脹痛癥狀減輕或消失，舒適度提高，睡眠質(zhì)量改善。（三）護理計劃要點1.體液平衡管理：密切監(jiān)測患者24小時出入量，尤其是瘺口滲液量，定期復(fù)查血生化指標，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補液方案，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2.感染預(yù)防與控制：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強瘺口護理，保持瘺口周圍皮膚清潔干燥，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，監(jiān)測體溫及感染指標變化。3.皮膚護理：選擇合適的皮膚保護劑，避免尿液直接刺激皮膚，定期更換敷料，促進瘺口皮膚愈合。4.心理護理：加強與患者的溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，向患者及家屬講解疾病的治療過程和預(yù)后，給予心理支持，緩解焦慮情緒。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放健康教育資料，講解腎盂瘺的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點及注意事項，指導(dǎo)患者進行自我護理。6.舒適度護理：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免壓迫瘺口部位，給予腰部熱敷緩解脹痛，保持病房環(huán)境安靜、整潔，保證患者充足的睡眠。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理干預(yù)（3月10日-3月15日）1.病情監(jiān)測與生命體征管理：患者入院后，安置于普通病房，給予二級護理，告知患者臥床休息，避免劇烈活動。每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并做好記錄。密切觀察患者腰部脹痛情況，評估疼痛程度（采用NRS疼痛評分法），患者入院時NRS評分為4分，給予*局部熱敷（溫度40-45℃，每次20-30分鐘，每日3次），熱敷后疼痛評分降至2-3分。同時，準確記錄24小時出入量，包括飲水量、尿量、瘺口滲液量及其他排泄量，每日總結(jié)出入量平衡情況。2.瘺口護理與引流管安置：入院當日，在無菌操作下，給予左腰部瘺口清創(chuàng)，清除*局部壞死組織及分泌物，然后插入一根12Fr硅膠引流管，妥善固定，連接無菌引流袋，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。引流管插入深度約5-，插入后引流出淡黃色清亮液體約80ml。每日更換引流袋一次，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作，先關(guān)閉引流管，取下舊引流袋，消毒引流管接口，連接新引流袋，然后打開引流管。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。瘺口周圍皮膚用生理鹽水清潔后，涂抹氧化鋅軟膏保護皮膚，然后用無菌紗布覆蓋，每日更換敷料2次，若敷料滲濕及時更換。3.體液平衡維護：根據(jù)患者瘺口滲液量及尿量情況，計算每日液體需要量。患者每日瘺口滲液量約150-200ml，尿量約800-1000ml，每日給予補液1500-2000ml，其中生理鹽水500ml，5%葡萄糖注射液1000-1500ml，同時根據(jù)血生化檢查結(jié)果調(diào)整電解質(zhì)補充量。入院第2天復(fù)查血生化：血鉀3.7mmol/L，血鈉137mmol/L，血氯Xmmol/L，指標基本正常，繼續(xù)維持原補液方案。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500ml左右，以增加尿量，沖洗尿路，減少感染風(fēng)險。4.感染控制：遵醫(yī)囑給予靜脈輸注“頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0gq12h”抗感染治療，用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后用藥。用藥期間觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等。每日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例62%；C反應(yīng)蛋白10mg/L，感染指標較入院時有所下降。保持病房空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病房地面及物品表面每日用含氯消毒劑擦拭消毒1次。5.心理護理與健康教育：入院后，責(zé)任護士主動與患者溝通，了解患者的焦慮情緒來源，向患者詳細講解腎盂瘺的病因、治療方法及預(yù)后，告知患者通過積極的治療和護理，大多數(shù)患者可以治愈，緩解患者的擔(dān)憂。向患者介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員及同病房患者，幫助患者盡快適應(yīng)住院生活。發(fā)放腎盂瘺健康教育手冊，向患者及家屬講解瘺口護理、引流管護理、飲食注意事項等知識，耐心解答患者及家屬的疑問。（二）住院中期護理干預(yù)（3月16日-3月25日）1.病情變化觀察與引流管管理：患者經(jīng)過5天的治療和護理后，腰部脹痛癥狀明顯減輕，NRS疼痛評分降至1-2分，瘺口引流液量逐漸減少，由入院時的每日150-200ml減少至每日80-120ml，引流液顏色仍為淡黃色清亮液體。繼續(xù)保持引流管通暢，每日擠壓引流管2-3次，防止引流管堵塞。每周更換引流管一次，更換時嚴格無菌操作，插入深度同前。3月20日，在B超引導(dǎo)下復(fù)查左腎積水情況，示左腎盂分離約1.0-，較入院時明顯減輕，腎周液性暗區(qū)消失。2.皮膚護理優(yōu)化：隨著瘺口滲液量的減少，調(diào)整敷料更換頻率為每日1次。觀察瘺口周圍皮膚情況，入院時*局部輕度紅腫，經(jīng)過護理后，紅腫逐漸消退，皮膚顏色恢復(fù)正常，無新的皮膚破損出現(xiàn)。繼續(xù)使用氧化鋅軟膏保護皮膚，告知患者避免抓撓瘺口周圍皮膚，防止皮膚損傷。3.飲食與營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者合理飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力，促進瘺口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，以免加重*局部不適。患者食欲良好，每日進食量正常，體重?zé)o明顯變化。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者適當下床活動，避免劇烈運動和長時間站立。下床活動時，妥善固定引流管，避免引流管脫落或扭曲?；顒訌姸纫曰颊卟桓械狡跒橐?，每日活動時間逐漸增加，從最初的10-15分鐘增加至30-40分鐘。5.藥物調(diào)整與療效觀察：3月18日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用靜脈抗生素，改為口服“頭孢克肟膠囊0.1gbid”繼續(xù)抗感染治療。告知患者口服抗生素的用法、用量及注意事項，按時服藥，不可自行停藥或增減劑量。（三）住院后期護理干預(yù)（3月26日-4月5日）1.引流管拔除與瘺口愈合觀察：患者瘺口引流液量持續(xù)減少，3月26日引流液量約30-50ml，復(fù)查泌尿系超聲示左腎盂分離約0.5-，基本恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察患者有無腰部脹痛、發(fā)熱等不適癥狀。夾閉24小時后，患者無明顯不適，于3月27日在無菌操作下拔除引流管。拔除后，用無菌紗布覆蓋瘺口，每日更換敷料1次，觀察瘺口愈合情況。瘺口逐漸縮小，4月1日瘺口基本閉合，無滲液流出，周圍皮膚完整。2.病情鞏固與復(fù)查：拔除引流管后，繼續(xù)觀察患者生命體征及腰部情況，患者體溫正常，無腰部脹痛。4月3日復(fù)查尿常規(guī)：尿白細胞（-），尿紅細胞（±），尿蛋白（-）；血生化：肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)正常。4月4日復(fù)查泌尿系CT示：左腎盂內(nèi)殘留結(jié)石較前無明顯變化，腎盂瘺口閉合，腎周無滲出影。3.出院前健康教育：患者病情穩(wěn)定，瘺口愈合良好，定于4月5日出院。出院前，責(zé)任護士對患者及家屬進行詳細的出院指導(dǎo)：（1）休息與活動：出院后注意休息，避免勞累，3個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動及腰部撞擊傷。適當進行輕度活動，如散步、太極拳等，增強體質(zhì)。（2）飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡，多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，促進尿路沖洗，預(yù)防結(jié)石形成和尿路感染。避免食用高草酸、高鈣食物，如菠菜、豆腐、牛奶等，減少結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險。（3）用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服頭孢克肟膠囊0.1gbid，服用3天后停藥。規(guī)律服用降壓藥物，監(jiān)測血壓變化，每周測量血壓2-3次，將血壓控制在正常范圍內(nèi)。（4）癥狀觀察：出院后注意觀察有無腰部脹痛、發(fā)熱、尿液顏色異常等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。（5）復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查泌尿系超聲、尿常規(guī)及腎功能，了解腎臟恢復(fù)情況及結(jié)石殘留情況。（6）皮膚護理：瘺口愈合后，繼續(xù)保持*局部皮膚清潔干燥，避免摩擦和刺激。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)本例腎盂瘺患者經(jīng)過26天的住院治療和護理，取得了較好的護理成效?；颊忒浛陧樌]合，皮膚完整性恢復(fù)，無感染發(fā)生；體液平衡維持穩(wěn)定，無電解質(zhì)紊亂；腰部脹痛癥狀消失，舒適度提高；焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理；患者及家屬掌握了腎盂瘺的相關(guān)知識和自我護理技能，順利出院。出院時患者生命體征平穩(wěn)，各項檢查指標基本正常，對護理工作滿意度較高。（二）護理過程中的亮點與經(jīng)驗1.精細化引流管護理：在引流管護理過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，根據(jù)引流情況及時調(diào)整護理方案。定期擠壓引流管，防止堵塞，每周更換引流管，避免感染。夾閉引流管時密切觀察患者病情變化，為引流管的順利拔除提供了保障。2.個性化皮膚護理：針對患者瘺口周圍皮膚情況，選用氧化鋅軟膏保護皮膚，根據(jù)滲液量調(diào)整敷料更換頻率，保持皮膚清潔干燥。通過精心護理，患者瘺口周圍皮膚紅腫消退，無新的皮膚損傷出現(xiàn)，促進了瘺口的愈合。3.全方位心理護理：患者入院時存在焦慮情緒，責(zé)任護士主動與患者溝通，了解其心理需求，通過講解疾病知識、介紹治療成功案例等方式，緩解患者的焦慮情緒。同時，關(guān)注患者家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持，形成了良好的護患合作關(guān)系。4.系統(tǒng)化健康教育：從入院到出院，對患者及家屬進行分階段、系統(tǒng)化的健康教育，內(nèi)容包括疾病知識、護理要點、康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)等。采用發(fā)放手冊、口頭講解、示范操作等多種方式，提高患者及家屬的知識掌握程度和自我護理能力。（三）護理過程中存在的問題與不足1.病情觀察的細致度有待提高：在患者住院初期，對瘺口滲液量的觀察主要依靠引流袋刻度記錄，缺乏更精確的測量方法，可能導(dǎo)致對患者體液平衡的評估存在一定誤差。2.康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠具體：在指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練時，雖然告知了活動強度和時間，但缺乏對具體活動方式的詳細指導(dǎo)，患者在活動過程中可能存在盲目性。3.出院隨訪機制不夠完善：目前僅對患者進行了出