滲透壓性腦水腫的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“意識模糊伴煩躁2小時”于2025年3月15日14:00由家屬急診送入我院神經內科。患者既往有2型糖尿病病史12年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd”控制血糖，血糖監(jiān)測不規(guī)律；高血壓病史8年，最高血壓180/100mmHg，長期服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在140-150/80-90mmHg；否認冠心病、腦血管病史，無藥物過敏史，吸煙史40年，每日約20支，已戒煙5年；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。（二）主訴與現病史患者家屬訴，患者近3天因“感冒”食欲下降，進食量較平時減少約1/2，未按時服用降糖藥物，未監(jiān)測血糖。2小時前家屬發(fā)現患者出現意識模糊，呼之能應，但回答問題不切題，伴有煩躁不安，時有肢體不自主舞動，無抽搐、嘔吐、大小便失禁。家屬遂撥打120急診送入我院，急診途中患者煩躁癥狀加重，給予“地西泮5mg肌注”后稍緩解。入科時患者T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP155/95mmHg，SpO?96%（鼻導管吸氧3L/min）。（三）體格檢查1.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志模糊，煩躁不安，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可。淺表淋巴結未觸及腫大。2.頭部及神經系統(tǒng)：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。眼球活動欠協(xié)調，未見眼震。鼻唇溝對稱，口角無歪斜。伸舌不合作。頸軟，無抵抗，克尼格征、布魯津斯基征陰性。四肢肌力檢查不合作，可觸及肢體自主活動，肌張力正常。雙側腱反射對稱存在，雙側巴賓斯基征陰性。3.其他系統(tǒng)：胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：急診血糖：38.5mmol/L；血常規(guī)：WBC10.2×10?/L，N75.3%，L20.1%，Hb135g/L，PLT230×10?/L；電解質：Na?128mmol/L，K?3.3mmol/L，Cl?92mmol/L，Ca2?2.1mmol/L；腎功能：BUN8.5mmol/L，Cr112μmol/L，UA420μmol/L；肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，總膽紅素15.2μmol/L；血氣分析：pH7.30，PaCO?35mmHg，PaO?88mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L；尿常規(guī)：尿糖（++++），尿酮體（-）。2.影像學檢查：急診頭顱CT示：雙側大腦半球腦溝變淺，腦回增寬，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張，中線結構居中，考慮輕度腦水腫改變。胸部CT示：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影。3.心電圖：竇性心律，心率92次/分，未見ST-T段異常改變。（五）診斷與病情分析1.初步診斷：（1）滲透壓性腦水腫；（2）2型糖尿病高滲狀態(tài)；（3）高血壓病2級（很高危組）；（4）電解質紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥）；（5）代謝性酸中毒。2.病情分析：患者因糖尿病病史多年，血糖控制不佳，近期因感染導致進食減少，未規(guī)律服藥，引發(fā)血糖急劇升高至38.5mmol/L，屬于糖尿病高滲狀態(tài)。高滲狀態(tài)下，細胞外液滲透壓顯著升高，腦組織細胞內水分向細胞外轉移，初期可出現細胞內脫水，但隨著病情x，血管內高滲溶液可通過血腦屏障進入腦組織，導致腦組織滲透壓升高，進而引起水分內移，形成滲透壓性腦水腫?；颊叱霈F意識模糊、煩躁不安等神經精神癥狀，結合頭顱CT示雙側大腦半球腦水腫改變，符合滲透壓性腦水腫的臨床表現。同時，患者存在低鈉、低鉀血癥及代謝性酸中毒，進一步加重病情不穩(wěn)定性，需及時糾正。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.意識障礙：與滲透壓性腦水腫導致腦組織缺氧、神經細胞受損有關。2.有受傷的風險：與患者煩躁不安、意識模糊有關。3.體液不足：與糖尿病高滲狀態(tài)導致多尿、進食減少有關。4.電解質紊亂：與高滲利尿、攝入不足有關。5.有感染的風險：與機體抵抗力下降、侵入性操作有關。6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與進食減少、高代謝狀態(tài)有關。7.知識缺乏：與患者及家屬對糖尿病管理知識了解不足、用藥依從性差有關。（二）護理目標1.短期目標（入院24-48小時內）：（1）患者意識狀態(tài)逐漸改善，煩躁癥狀緩解，GCS評分由當前12分（E3V3M6）提升至14分以上；（2）血糖水平逐步下降，每小時下降3-5mmol/L，24小時內降至16.7mmol/L以下；（3）電解質紊亂得到糾正，Na?恢復至135-145mmol/L，K?恢復至3.5-5.5mmol/L；（4）未發(fā)生墜床、撞傷等意外傷害；（5）體液不足得到改善，生命體征平穩(wěn)，尿量維持在30ml/h以上。2.中期目標（入院3-7天）：（1）患者意識清晰，能準確回答問題，配合治療護理；（2）血糖控制在8-10mmol/L，波動幅度??；（3）腦水腫癥狀消退，頭顱CT復查示腦溝、腦回恢復正常；（4）感染指標正常，無肺部、泌尿系統(tǒng)等感染發(fā)生；（5）營養(yǎng)狀況改善，進食量逐漸恢復至平時水平。3.長期目標（出院前及出院后）：（1）患者及家屬掌握糖尿病飲食、運動、用藥及血糖監(jiān)測知識，用藥依從性提高；（2）患者能獨立完成血糖監(jiān)測，學會識別高血糖、低血糖癥狀及應對措施；（3）出院后1個月內血糖、血壓控制在目標范圍，無并發(fā)癥復發(fā)。（三）護理重點1.密切監(jiān)測病情變化，重點關注意識、瞳孔、生命體征及血糖、電解質變化；2.安全護理，防止患者因煩躁發(fā)生意外；3.合理補液，糾正高滲狀態(tài)及體液不足；4.糾正電解質紊亂，維持內環(huán)境穩(wěn)定；5.預防感染，加強基礎護理；6.做好營養(yǎng)支持及健康教育。三、護理過程與干預措施（一）病情監(jiān)測與生命支持1.意識與瞳孔監(jiān)測：入科后立即給予患者GCS評分，每30分鐘評估1次意識狀態(tài)，觀察患者煩躁程度是否緩解，呼之應答情況及回答問題的準確性。每小時觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，記錄于護理單中。入院時GCS評分為12分，煩躁明顯；入院6小時后，患者煩躁癥狀減輕，呼之能準確應答，GCS評分提升至13分；入院12小時后，意識清晰，能配合簡單查體，GCS評分15分。2.生命體征監(jiān)測：給予心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?，每1小時記錄1次?；颊呷朐簳rBP155/95mmHg，P92次/分，R22次/分，SpO?96%。通過調整降壓藥物劑量（硝苯地平控釋片改為30mgbid）及控制補液速度，入院12小時后血壓降至135/85mmHg，心率85次/分，呼吸19次/分，SpO?維持在98%-100%。期間密切觀察呼吸節(jié)律、深度變化，防止因腦水腫加重導致呼吸抑制。3.血糖監(jiān)測：建立靜脈通路后，給予血糖儀每小時監(jiān)測末梢血糖1次，同時每4小時抽取靜脈血監(jiān)測血糖、電解質及腎功能。根據血糖變化調整胰島素泵輸注速率（初始劑量為0.1U/kg·h，即6U/h）。入院時血糖38.5mmol/L，入院2小時后降至32.1mmol/L，4小時后27.5mmol/L，8小時后21.3mmol/L，12小時后17.2mmol/L，24小時后降至12.5mmol/L，均在每小時下降3-5mmol/L的安全范圍內，未發(fā)生低血糖反應。4.尿量監(jiān)測：準確記錄24小時出入量，每小時測量尿量1次，維持尿量在30ml/h以上?；颊呷朐汉蠼o予留置導尿，入院前4小時尿量分別為45ml、50ml、42ml、38ml，體液不足狀態(tài)逐漸改善；12小時后尿量維持在50-60ml/h，提示循環(huán)灌注良好。（二）安全護理1.環(huán)境安全：將患者安置在單人監(jiān)護病房，保持病房安靜、光線柔和，避免強光、噪音刺激。病房內移除尖銳物品、熱水瓶等危險物品，床旁設置床檔，拉起床檔兩側，并用約束帶適當約束患者雙上肢（約束帶松緊以能伸入一指為宜），防止患者煩躁時墜床或抓傷。2.專人護理：安排經驗豐富的護士專人守護，密切觀察患者約束部位皮膚情況，每2小時放松約束帶1次，每次15-20分鐘，按摩*局部皮膚，防止壓瘡發(fā)生。在患者煩躁發(fā)作時，護士以溫和的語氣安撫患者，避免強行按壓肢體，防止骨折或脫臼。入院后4小時，患者因煩躁試圖掙脫約束帶，護士及時給予言語安撫，并調整約束帶松緊度，同時遵醫(yī)囑追加地西泮2.5mg肌注，30分鐘后患者煩躁緩解。（三）補液與電解質糾正護理1.補液護理：根據醫(yī)囑給予雙通道靜脈補液，一路用于輸注胰島素，另一路用于補充液體及電解質。初始補液以生理鹽水為主，速率為500ml/h，持續(xù)2小時后改為300ml/h，根據血壓、尿量及血糖變化調整補液速度。入院前8小時共補液3200ml，其中生理鹽水2500ml，5%葡萄糖注射液（加入胰島素）700ml。補液過程中密切觀察患者有無咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫表現，聽診雙肺呼吸音，每2小時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）1次，維持CVP在5-12-H?O。入院6小時CVP為6-H?O，提示血容量仍不足，繼續(xù)按原速度補液；12小時CVP升至8-H?O，調整補液速度為200ml/h。2.電解質糾正護理：針對低鈉血癥，在補液過程中避免血鈉濃度上升過快（每日不超過10mmol/L），防止加重腦水腫。入院時Na?128mmol/L，遵醫(yī)囑在生理鹽水中加入10%氯化鈉注射液10ml，緩慢輸注，每4小時監(jiān)測血鈉水平，入院12小時Na?升至132mmol/L，24小時升至135mmol/L，達到正常范圍。對于低鉀血癥，當尿量維持在30ml/h以上時，給予10%氯化鉀注射液加入補液中靜脈滴注，濃度不超過0.3%，速率為20-40mmol/h，每4小時監(jiān)測血鉀水平，入院12小時K?升至3.5mmol/L，24小時升至3.8mmol/L，糾正后改為口服氯化鉀緩釋片0.5gtid。（四）感染預防與基礎護理1.呼吸道護理：保持患者呼吸道通暢，定時翻身、拍背，每2小時1次，促進痰液排出?；颊咭庾R模糊期間，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。每日給予口腔護理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。入院后3天，患者口腔黏膜完整，無異味，雙肺呼吸音清，未發(fā)生肺部感染。2.泌尿系統(tǒng)護理：留置導尿期間，嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換尿袋，每周更換導尿管。用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及會陰部，每日2次，觀察尿液顏色、性狀及量，定期送檢尿常規(guī)。入院后48小時拔除導尿管，患者能自主排尿，無尿頻、尿急、尿痛癥狀，尿常規(guī)檢查正常。3.皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每2小時翻身1次，按摩骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部），使用氣墊床預防壓瘡?；颊叱龊馆^多時，及時更換床單、被套，保持皮膚完整性。入院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（五）營養(yǎng)支持護理患者入院初期意識模糊，無法經口進食，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)支持，通過鼻胃管輸注腸內營養(yǎng)制劑（如瑞代），初始速率為20ml/h，逐漸增加至50ml/h，每日總量根據患者體重及營養(yǎng)需求計算（約1500-1800kcal）。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不適，每4小時監(jiān)測胃殘余量，若殘余量超過150ml，暫停輸注并通知醫(yī)生。入院3天后，患者意識清晰，能自主進食，拔除鼻胃管，給予糖尿病低鹽低脂飲食，指導患者少量多餐，每日5-6餐，控制總熱量攝入，碳水化合物占比50%-60%，蛋白質占比15%-20%，脂肪占比20%-30%。同時鼓勵患者多進食富含鉀、鈉的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，促進電解質平衡。（六）用藥護理1.胰島素用藥護理：患者使用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，護理人員需嚴格掌握胰島素泵的操作方法，每日更換輸注部位（腹部、上臂外側、大腿外側），觀察輸注部位有無紅腫、硬結、滲液。每次更換胰島素時，嚴格核對胰島素類型、劑量，確保無誤。密切監(jiān)測血糖變化，防止因胰島素劑量不當導致低血糖或血糖下降過快。入院期間患者未發(fā)生低血糖反應，血糖控制平穩(wěn)。2.降壓藥物護理：遵醫(yī)囑給予硝苯地平控釋片30mgbid口服，指導患者整片吞服，不可掰開或咀嚼。監(jiān)測血壓變化，根據血壓調整藥物劑量，避免血壓驟降導致腦供血不足?；颊哐獕褐饾u穩(wěn)定在130-140/80-85mmHg，無頭暈、頭痛等不適。3.其他藥物護理：遵醫(yī)囑給予維生素B族、維生素C等藥物營養(yǎng)神經、改善代謝，輸注時注意觀察有無藥物不良反應，如皮疹、惡心等?；颊哂盟幤陂g無不良反應發(fā)生。（七）健康教育1.疾病知識宣教：在患者意識清晰后，向患者及家屬講解滲透壓性腦水腫的病因、臨床表現、治療及預后，強調糖尿病控制不佳的危害，提高患者及家屬對疾病的認識。2.糖尿病管理指導：（1）飲食指導：根據患者體重（65kg）及活動量，計算每日總熱量為1560kcal（24kcal/kg），指導患者合理分配三餐及加餐，避免高糖、高脂、高鹽食物，多吃蔬菜、粗糧。（2）運動指導：建議患者出院后進行適當運動，如散步、太極拳等，每周運動3-5次，每次30分鐘，運動強度以心率不超過170-年齡（即102次/分）為宜，避免在空腹或血糖過高時運動。（3）用藥指導：詳細講解降糖藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，強調按時服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導患者使用胰島素筆的方法，包括注射部位選擇、消毒、注射角度等。（4）血糖監(jiān)測指導：教會患者及家屬使用血糖儀監(jiān)測末梢血糖，每日監(jiān)測4次（空腹、三餐后2小時），血糖控制穩(wěn)定后改為每周監(jiān)測2-3次，記錄血糖結果，便于醫(yī)生調整治療方案。3.高血壓管理指導：指導患者堅持服用降壓藥物，定期監(jiān)測血壓，保持血壓控制在目標范圍（130/80mmHg以下），避免情緒激動、勞累等誘發(fā)血壓升高的因素。4.自我護理與急救指導：教會患者及家屬識別高血糖（口渴、多飲、多尿、意識模糊）及低血糖（心慌、手抖、出冷汗、饑餓感）癥狀，告知低血糖時應立即進食含糖食物（如糖果、餅干），高血糖時及時就醫(yī)。指導患者定期復查血糖、血壓、電解質、肝腎功能等指標，每年進行1次眼底檢查及足部檢查，預防糖尿病并發(fā)癥。四、護理反思與改進（一）護理成效患者經過10天的治療與護理，病情得到明顯改善。出院時患者意識清晰，精神狀態(tài)良好，能正常交流及自主活動。血糖控制在8.2-9.5mmol/L，血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右，電解質、肝腎功能均恢復正常。頭顱CT復查示雙側大腦半球腦水腫完全消退，腦溝、腦回結構正常。患者及家屬掌握了糖尿病、高血壓的管理知識，能正確進行血糖監(jiān)測及胰島素注射，用藥依從性顯著提高。出院時患者及家屬對護理工作表示滿意。（二）護理過程中的亮點1.病情監(jiān)測精細化：采用每30分鐘評估意識、每小時監(jiān)測瞳孔及生命體征、每小時監(jiān)測血糖、每4小時監(jiān)測電解質的高頻監(jiān)測方案，及時發(fā)現病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了準確依據，確?；颊哐瞧椒€(wěn)下降，未發(fā)生并發(fā)癥。2.安全護理個性化：針對患者煩躁不安的特點，采取單人守護、床檔保護、約束帶適當約束等措施，同時注重人文關懷，通過言語安撫緩解患者情緒，避免了意外傷害的發(fā)生，體現了安全與人文并重的護理理念。3.健康教育系統(tǒng)化：根據患者及家屬的認知水平，制定了從疾病知識到自我管理的系統(tǒng)化健康教育計劃，采用口頭講解、示范操作、圖文資料等多種形式，確?；颊呒凹覍倌艹浞终莆障嚓P知識和技能，為出院后的長期管理奠定了基礎。（三）護理過程中存在的問題1.血糖監(jiān)測操作不規(guī)范：在入院初期，由于患者煩躁不配合，末梢血糖監(jiān)測時出現采血部位不準確、血量不足等情況，導致血糖監(jiān)測結果出現誤差，影響了胰島素劑量的調整。2.約束