施皮格爾邁爾-沃格特病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，58歲，退休教師，因“雙眼視力進(jìn)行性下降3年，加重伴視物變形1月”于2025年3月10日入院。患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力緩慢下降，無(wú)眼痛、眼紅、畏光流淚等不適，未予重視。1月前自覺(jué)視力下降速度加快，看電視時(shí)出現(xiàn)視物變形，如直線(xiàn)變彎曲、人物面部扭曲，同時(shí)伴有閱讀困難，遂至我院眼科就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)眼部手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)類(lèi)似眼病患者。（二）入院時(shí)病情評(píng)估1.癥狀與體征：入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。眼科專(zhuān)科檢查：視力：右眼0.2，左眼0.15；矯正視力：右眼-1.50DS=0.3，左眼-1.75DS=0.25。眼壓：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范圍10-21mmHg）。眼瞼無(wú)紅腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。晶狀體輕度混濁，玻璃體輕度混濁。眼底檢查：雙眼視盤(pán)邊界清，色淡紅，C/D=0.3。黃斑區(qū)可見(jiàn)類(lèi)圓形黃白色滲出灶，右眼約1/3PD大小，左眼約1/2PD大小，邊界欠清，周?chē)梢?jiàn)少量出血點(diǎn)及硬性滲出，中心凹反光消失。2.輔助檢查：光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，厚度約320μm（正常約260μm），可見(jiàn)神經(jīng)上皮層下囊樣腔隙，色素上皮層連續(xù)性中斷；左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚約350μm，神經(jīng)上皮層下可見(jiàn)中等反射信號(hào)的滲出性病灶，色素上皮層*局部隆起。眼底熒光血管造影（FFA）：雙眼動(dòng)脈期黃斑區(qū)可見(jiàn)點(diǎn)狀高熒光，隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸滲漏增強(qiáng)，晚期呈團(tuán)狀強(qiáng)熒光，周?chē)梢?jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張。視野檢查：雙眼中心視野缺損，右眼缺損范圍約10°×15°，左眼約15°×20°。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)明顯異常。胸部X線(xiàn)片、心電圖檢查正常。3.疾病診斷：根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，結(jié)合施皮格爾邁爾-沃格特病（年齡相關(guān)性黃斑變性，滲出型）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為：雙眼施皮格爾邁爾-沃格特?。B出型）。（三）心理社會(huì)評(píng)估患者為退休教師，平時(shí)喜愛(ài)閱讀、繪畫(huà)，視力下降及視物變形對(duì)其日常生活和興趣愛(ài)好造成較大影響。入院后擔(dān)心視力無(wú)法恢復(fù)，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為夜間睡眠欠佳，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)病情及治療預(yù)后。家屬對(duì)患者病情較為關(guān)心，能夠給予陪伴和支持，但對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，存在一定的擔(dān)憂(yōu)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知覺(jué)紊亂：視力下降、視物變形與黃斑區(qū)滲出、出血導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能受損有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、視力恢復(fù)情況有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏施皮格爾邁爾-沃格特病的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與視力下降導(dǎo)致視物不清有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者視力下降趨勢(shì)得到控制，視物變形癥狀有所改善，矯正視力較入院時(shí)有所提高。2.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。3.患者及家屬能夠掌握施皮格爾邁爾-沃格特病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。4.患者住院期間無(wú)跌倒、碰撞等意外傷害發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測(cè)患者視力、眼壓變化，觀察眼底滲出、出血情況，定期復(fù)查OCT、FFA等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（抗VEGF）藥物玻璃體腔內(nèi)注射治療，做好注射前后的護(hù)理；指導(dǎo)患者正確使用眼部*局部用藥，觀察藥物不良反應(yīng)。3.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，給予心理疏導(dǎo)和情感支持；向患者介紹疾病的治療x和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。4.健康教育：向患者及家屬講解施皮格爾邁爾-沃格特病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，避免強(qiáng)光刺激，注意眼部休息；告知患者定期復(fù)查的重要性。5.安全護(hù)理：評(píng)估患者住院環(huán)境中的安全隱患，如地面濕滑、障礙物等，及時(shí)予以清除；指導(dǎo)患者使用助行器或家屬陪伴，避免單獨(dú)行動(dòng)；將常用物品放置在患者易于觸及的位置。6.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線(xiàn)柔和；指導(dǎo)患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可適當(dāng)進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）治療配合與病情觀察患者入院后完善相關(guān)檢查，于3月12日行雙眼玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗注射液治療。注射前護(hù)理：向患者及家屬詳細(xì)解釋注射的目的、方法、過(guò)程及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)；術(shù)前遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，每15分鐘1次，共4次，進(jìn)行眼部清潔消毒；指導(dǎo)患者配合術(shù)中保持頭部固定，避免隨意轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。注射過(guò)程中密切觀察患者生命體征及眼部情況，確保手術(shù)順利進(jìn)行。注射后護(hù)理：告知患者注射后需閉眼休息30分鐘，避免揉眼、擠眼；遵醫(yī)囑繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，4次/日，連續(xù)使用1周，預(yù)防感染；觀察患者眼部有無(wú)疼痛、紅腫、視力突然下降等異常情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后第1天復(fù)查：視力：右眼0.3，左眼0.2；矯正視力：右眼-1.50DS=0.4，左眼-1.75DS=0.3。眼壓：右眼18mmHg，左眼19mmHg。眼底檢查：雙眼黃斑區(qū)滲出灶較前無(wú)明顯變化，出血點(diǎn)無(wú)增多。OCT檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度約300μm，左眼約330μm，較入院時(shí)略有變薄。術(shù)后第3天復(fù)查：視力：右眼0.4，左眼0.3；矯正視力：右眼-1.50DS=0.5，左眼-1.75DS=0.4。眼壓恢復(fù)正常，雙眼均為15mmHg。眼底檢查：雙眼黃斑區(qū)滲出灶略有吸收，出血點(diǎn)減少。術(shù)后第7天復(fù)查：視力：右眼0.5，左眼0.4；矯正視力：右眼-1.50DS=0.6，左眼-1.75DS=0.5。OCT檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度約280μm，左眼約300μm，神經(jīng)上皮層下囊樣腔隙減少，色素上皮層連續(xù)性有所改善。FFA檢查：雙眼黃斑區(qū)滲漏較前明顯減輕。在整個(gè)住院期間，每日監(jiān)測(cè)患者視力、眼壓，觀察眼部癥狀變化，記錄患者主訴。每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，確保無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。通過(guò)密切的病情觀察和及時(shí)的治療配合，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。（二）心理護(hù)理干預(yù)針對(duì)患者的焦慮情緒，護(hù)理人員采取了以下干預(yù)措施：①建立信任關(guān)系：每日主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心的擔(dān)憂(yōu)和顧慮，用溫和、親切的語(yǔ)言給予回應(yīng)，讓患者感受到被理解和關(guān)心。②信息支持：向患者詳細(xì)介紹施皮格爾邁爾-沃格特病的治療方法、最新x及成功案例，展示同類(lèi)患者治療后的恢復(fù)情況，讓患者了解到通過(guò)積極治療，視力可以得到一定程度的改善，增強(qiáng)其治療信心。③情緒疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法緩解焦慮，如深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松法等。每日下午協(xié)助患者進(jìn)行15-20分鐘的放松訓(xùn)練，并播放舒緩的音樂(lè)，幫助其放松身心。④家屬支持：與家屬進(jìn)行溝通，告知家屬患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病恢復(fù)的重要性，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持和安慰，共同幫助患者緩解焦慮情緒。通過(guò)上述心理護(hù)理干預(yù)，患者的焦慮情緒逐漸緩解。入院第3天，患者能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情，對(duì)治療充滿(mǎn)期待；入院第7天，患者夜間睡眠質(zhì)量明顯改善，能夠安靜入睡，睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)/天。（三）健康教育實(shí)施采用多種形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，具體內(nèi)容如下：①疾病知識(shí)講解：通過(guò)發(fā)放健康教育手冊(cè)、播放視頻、一對(duì)一講解等方式，向患者及家屬介紹施皮格爾邁爾-沃格特病的病因、臨床表現(xiàn)、分型、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。②用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者眼部*局部用藥的方法、劑量、頻次及注意事項(xiàng)，如點(diǎn)眼時(shí)要洗凈雙手，避免瓶口接觸眼部，防止污染藥液；指導(dǎo)患者識(shí)別藥物的不良反應(yīng)，如出現(xiàn)眼部瘙癢、紅腫、視力模糊加重等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。③用眼衛(wèi)生指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的用眼習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)用眼，每用眼30分鐘休息5-10分鐘，休息時(shí)可遠(yuǎn)眺或閉目養(yǎng)神；避免強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴太陽(yáng)鏡；注意眼部休息，保證充足的睡眠。④飲食指導(dǎo)：建議患者飲食清淡，多食用富含維生素A、維生素C、維生素E及葉黃素的食物，如胡蘿卜、菠菜、藍(lán)莓、橙子、堅(jiān)果等，有助于視網(wǎng)膜的修復(fù)和保護(hù)；避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙限酒。⑤復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后需定期復(fù)查，首次復(fù)查時(shí)間為出院后1周，以后每月復(fù)查1次，連續(xù)復(fù)查3個(gè)月，之后每3個(gè)月復(fù)查1次。如出現(xiàn)視力突然下降、視物變形加重、眼部疼痛等異常情況，應(yīng)及時(shí)就診。為了確保健康教育效果，護(hù)理人員在講解后及時(shí)進(jìn)行提問(wèn)和反饋，了解患者及家屬的掌握情況，并對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。出院前，患者及家屬能夠準(zhǔn)確復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)、用藥方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，表明健康教育達(dá)到了預(yù)期效果。（四）安全護(hù)理措施為預(yù)防患者因視力下降導(dǎo)致意外傷害，采取了以下安全護(hù)理措施：①環(huán)境改造：保持病房地面干燥、清潔，無(wú)積水、無(wú)障礙物；病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，常用物品如水杯、毛巾、呼叫器等放置在患者床頭柜上易于觸及的位置；床頭燈亮度適宜，避免強(qiáng)光直射。②安全指導(dǎo)：告知患者在病房?jī)?nèi)活動(dòng)時(shí)要緩慢行走，避免快速轉(zhuǎn)身或彎腰；如需下床活動(dòng)，應(yīng)先坐起片刻，適應(yīng)后再站立行走；指導(dǎo)患者使用呼叫器尋求幫助，避免自行下床活動(dòng)時(shí)無(wú)人協(xié)助。③家屬陪伴：鼓勵(lì)家屬24小時(shí)陪伴患者，尤其是在患者如廁、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動(dòng)時(shí)，給予必要的協(xié)助和保護(hù)。④跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：每日對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施?；颊呷朐簳r(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)上述安全護(hù)理措施的實(shí)施，住院期間未發(fā)生跌倒、碰撞等意外傷害。（五）睡眠護(hù)理干預(yù)針對(duì)患者睡眠形態(tài)紊亂的問(wèn)題，護(hù)理人員采取了以下干預(yù)措施：①創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，拉上窗簾；調(diào)節(jié)病房溫度至22-24℃，濕度至50%-60%，為患者提供舒適的睡眠條件。②規(guī)律作息：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣，每日固定時(shí)間上床睡覺(jué)和起床，避免白天長(zhǎng)時(shí)間臥床休息。③睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者睡前避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、觀看刺激性電視節(jié)目或閱讀緊張的書(shū)籍；睡前可溫水泡腳15-20分鐘，促進(jìn)血液循環(huán)，幫助睡眠；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予安神類(lèi)藥物輔助睡眠。通過(guò)上述睡眠護(hù)理干預(yù)，患者的睡眠質(zhì)量得到明顯改善，出院時(shí)患者能夠每晚安靜入睡，睡眠時(shí)間穩(wěn)定在7-8小時(shí)/天。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者于2025年3月20日出院，共住院10天。出院時(shí)評(píng)估：視力：右眼0.5，左眼0.4；矯正視力：右眼-1.50DS=0.6，左眼-1.75DS=0.5。眼壓：雙眼均為15mmHg。眼底檢查：雙眼黃斑區(qū)滲出灶明顯吸收，出血點(diǎn)基本消失，中心凹反光隱約可見(jiàn)。OCT檢查：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度約260μm，左眼約280μm，基本恢復(fù)正常范圍，神經(jīng)上皮層下囊樣腔隙消失，色素上皮層連續(xù)性基本恢復(fù)?；颊咭曃镒冃伟Y狀明顯改善，能夠正常閱讀報(bào)紙和觀看電視。焦慮情緒完全緩解，對(duì)治療效果滿(mǎn)意，能夠積極配合出院后的康復(fù)和復(fù)查計(jì)劃。住院期間無(wú)感染、跌倒等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。（二）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)與不足1.護(hù)理亮點(diǎn)：①在心理護(hù)理方面，采用了多種干預(yù)措施相結(jié)合的方法，如建立信任關(guān)系、信息支持、情緒疏導(dǎo)和家屬支持等，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。②在健康教育方面，根據(jù)患者及家屬的認(rèn)知水平和接受能力，采用了多種形式的教育方法，如發(fā)放手冊(cè)、播放視頻、一對(duì)一講解等，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，確保了健康教育的有效性。③在安全護(hù)理方面，通過(guò)環(huán)境改造、安全指導(dǎo)、家屬陪伴和跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等措施，有效預(yù)防了意外傷害的發(fā)生，保障了患者的住院安全。2.護(hù)理不足：①在病情觀察方面，雖然能夠密切監(jiān)測(cè)患者的視力、眼壓等指標(biāo)，但對(duì)患者眼底細(xì)微變化的觀察不夠細(xì)致，如黃斑區(qū)滲出灶的吸收情況、色素上皮層的修復(fù)過(guò)程等，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些潛在的病情變化。②在用藥護(hù)理方面，對(duì)患者使用抗VEGF藥物后的長(zhǎng)期不良反應(yīng)觀察不夠全面，如是否出現(xiàn)眼壓升高、白內(nèi)障x(chóng)等情況，缺乏長(zhǎng)期的跟蹤觀察和記錄。③在個(gè)性化護(hù)理方面，雖然制定了護(hù)理計(jì)劃，但未能充分考慮患者的個(gè)體差異，如患者的興趣愛(ài)好（繪畫(huà)）對(duì)視力恢復(fù)的特殊需求，未能制定針對(duì)性的護(hù)理措施。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)：組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)施皮格爾邁爾-沃格特病的眼底影像學(xué)檢查知識(shí)，如OCT、FFA等，提高護(hù)理人員對(duì)眼底細(xì)微變化的識(shí)別能力；制定詳細(xì)的病情觀察記錄表，包括視力、眼壓、眼底情況、OCT檢查結(jié)果等，要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照記錄表進(jìn)行觀察和記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。2.完善用藥護(hù)理方案：建立抗VEGF藥物使用患者的長(zhǎng)期隨訪當(dāng)案，記錄患者用藥后的視力、眼壓、眼底情況及藥物不良反應(yīng)等；加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通協(xié)作，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物的長(zhǎng)期不良反應(yīng)；向患者及家屬詳細(xì)告知藥物的長(zhǎng)期注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)眼部不適及時(shí)就診。3.開(kāi)展個(gè)性化護(hù)理服務(wù)：在患者入院時(shí)，全面評(píng)估患者的興趣愛(ài)好、生活習(xí)慣、心理需求等個(gè)體情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃；針對(duì)患者喜愛(ài)繪畫(huà)的特點(diǎn)，在患者視力恢復(fù)到一定程度后，指導(dǎo)