工傷十級(jí)賠償協(xié)議書_第1頁
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文檔簡介

工傷十級(jí)賠償協(xié)議書甲方(用人單位):名稱:_______地址:_______法定代表人:_______乙方(受傷職工):姓名:_______性別:_______年齡:_______住址:_______身份證號(hào)碼:_______鑒于乙方在勞動(dòng)合同期間,因工作原因不幸發(fā)生工傷事故,經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定為工傷,并根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定,乙方被評(píng)定為工傷十級(jí)。甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上,就乙方工傷賠償事宜,達(dá)成如下協(xié)議:一、賠償金額1.甲方同意一次性賠償乙方工傷十級(jí)賠償金共計(jì)人民幣【】元整(大寫:【】元整),包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項(xiàng)費(fèi)用。2.上述賠償金額為雙方根據(jù)乙方的實(shí)際損失、甲方過錯(cuò)程度以及雙方的經(jīng)濟(jì)狀況等因素協(xié)商確定,乙方同意接受該賠償金額作為甲方一次性了結(jié)乙方因工傷事故所產(chǎn)生的一切權(quán)利義務(wù)。二、賠償方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起【】個(gè)工作日內(nèi),將賠償金支付給乙方。2.甲方支付賠償金后,乙方應(yīng)出具收款憑證,并承諾不再以任何形式向甲方主張與工傷事故有關(guān)的任何權(quán)利。三、協(xié)議效力1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效,對(duì)雙方具有法律約束力。2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。四、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過程予以保密,未經(jīng)對(duì)方同意,不得向第三方披露。2.乙方同意在甲方支付賠償金后,不向任何單位或個(gè)人透露本協(xié)議的存在和內(nèi)容,如有違反,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、其他事項(xiàng)1.乙方承諾在收到甲方賠償金后,自愿放棄因工傷事故所產(chǎn)生的一切索賠權(quán)利,包括但不限于仲裁、訴訟等途徑。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中,如發(fā)生糾紛,應(yīng)通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可向甲方所在地人民法院提起訴訟。以下無正文甲方(蓋章):_______乙方(簽字):_______簽訂日期:_______附件:1.乙方工傷認(rèn)定書2.

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