《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本規(guī)范。（二）定義處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。（三）點(diǎn)評(píng)范圍與頻率醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門(mén)，根據(jù)醫(yī)院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門(mén)急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。二、組織管理（一）處方點(diǎn)評(píng)工作小組醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，成員由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成。工作小組在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。（二）職責(zé)1.工作小組組長(zhǎng)職責(zé)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作制度、實(shí)施細(xì)則和工作計(jì)劃，確定點(diǎn)評(píng)工作的重點(diǎn)科室、重點(diǎn)藥物等。定期召開(kāi)工作小組會(huì)議，協(xié)調(diào)解決點(diǎn)評(píng)工作中遇到的問(wèn)題，審核點(diǎn)評(píng)結(jié)果和改進(jìn)措施，并向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作進(jìn)展。2.藥學(xué)專業(yè)人員職責(zé)負(fù)責(zé)處方的形式審核，包括處方前記、正文、后記是否完整，書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法用量等是否準(zhǔn)確無(wú)誤。同時(shí)，對(duì)藥物的臨床使用適宜性進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，分析藥物的選擇、給藥途徑、劑量、療程等是否合理，發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相互作用和配伍禁忌等問(wèn)題。收集、整理和分析處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)點(diǎn)評(píng)報(bào)告。3.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員職責(zé)從臨床診斷和治療的角度，對(duì)處方用藥的適應(yīng)證進(jìn)行審核，判斷藥物治療是否符合患者的病情和診斷。參與對(duì)疑難、復(fù)雜病例處方的討論和分析，提供專業(yè)的臨床意見(jiàn)。協(xié)助藥學(xué)專業(yè)人員對(duì)不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行原因分析，共同制定干預(yù)和改進(jìn)措施。4.臨床微生物學(xué)專業(yè)人員職責(zé)在涉及抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，提供微生物學(xué)方面的專業(yè)支持。分析患者的微生物檢驗(yàn)結(jié)果，判斷抗菌藥物的選擇是否依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)估抗菌藥物的使用是否符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。參與對(duì)抗菌藥物不合理使用病例的討論，提出調(diào)整建議。5.醫(yī)療管理專業(yè)人員職責(zé)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處方點(diǎn)評(píng)工作與醫(yī)院醫(yī)療管理工作的銜接，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系。監(jiān)督各科室對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果和改進(jìn)措施的落實(shí)情況，對(duì)存在嚴(yán)重不合理用藥問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改。處理因處方點(diǎn)評(píng)工作引發(fā)的醫(yī)患糾紛和其他相關(guān)問(wèn)題，維護(hù)醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。三、處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施（一）處方抽樣1.門(mén)急診處方抽樣采用隨機(jī)抽樣的方法，從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取一定時(shí)間段內(nèi)的門(mén)急診處方。抽樣時(shí)應(yīng)考慮不同科室、不同醫(yī)師的處方分布情況，確保抽樣的代表性。對(duì)于重點(diǎn)科室（如急診科、兒科、婦產(chǎn)科等）和高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如抗菌藥物、心血管藥物、麻醉藥品等）的處方，可適當(dāng)增加抽樣比例。2.病房（區(qū)）醫(yī)囑單抽樣按照出院病歷號(hào)進(jìn)行隨機(jī)抽樣，抽取一定數(shù)量的出院病歷。對(duì)抽取病歷中的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑進(jìn)行全面點(diǎn)評(píng)。同時(shí)，關(guān)注手術(shù)患者圍手術(shù)期的抗菌藥物使用情況，可單獨(dú)進(jìn)行抽樣和點(diǎn)評(píng)。（二）點(diǎn)評(píng)內(nèi)容1.處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范性（1）處方前記：包括患者姓名、性別、年齡、科別、臨床診斷等信息是否完整、準(zhǔn)確。年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)日、月齡，必要時(shí)要注明體重。臨床診斷應(yīng)清晰、明確，與用藥相符。（2）處方正文：藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書(shū)寫(xiě)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱或者使用代號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱、劑型、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。（3）處方后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章是否齊全。2.用藥適宜性（1）用藥適應(yīng)證：處方用藥與臨床診斷是否相符，有無(wú)無(wú)適應(yīng)證用藥的情況。例如，診斷為普通感冒，卻使用抗菌藥物治療。（2）藥物選擇：藥物的品種、劑型、規(guī)格是否適宜，是否考慮了藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等因素。如對(duì)于輕癥感染患者，應(yīng)優(yōu)先選擇口服抗菌藥物，而不應(yīng)直接使用注射劑。（3）給藥途徑：給藥途徑是否符合藥品說(shuō)明書(shū)和臨床診療指南的規(guī)定。例如，只能口服的藥物不能采用靜脈注射的方式給藥。（4）用法用量：用法用量是否正確，包括給藥次數(shù)、劑量、療程等是否合理。要注意兒童、老年人、孕婦、肝腎功能不全患者等特殊人群的用藥劑量調(diào)整。（5）藥物相互作用：處方中是否存在藥物相互作用，可能導(dǎo)致療效降低或不良反應(yīng)增加的情況。例如，同時(shí)使用兩種具有相似不良反應(yīng)的藥物，或者使用可能相互作用的藥物而未采取相應(yīng)的防范措施。（6）配伍禁忌：藥物之間是否存在物理或化學(xué)性配伍禁忌，如某些藥物混合后可能產(chǎn)生沉淀、變色等現(xiàn)象。（三）點(diǎn)評(píng)方法1.人工點(diǎn)評(píng)由處方點(diǎn)評(píng)工作小組成員按照點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抽取的處方和醫(yī)囑單進(jìn)行逐一審查。對(duì)于復(fù)雜、疑難的處方，可組織小組討論，綜合各專業(yè)人員的意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.信息化輔助點(diǎn)評(píng)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)和處方點(diǎn)評(píng)軟件，對(duì)處方進(jìn)行初步篩選和分析。軟件可以設(shè)置一些規(guī)則，如用藥適應(yīng)證、藥物劑量、藥物相互作用等方面的規(guī)則，對(duì)不符合規(guī)則的處方進(jìn)行自動(dòng)預(yù)警。人工再對(duì)預(yù)警處方進(jìn)行進(jìn)一步審核和判斷。（四）點(diǎn)評(píng)結(jié)果判定1.合理處方處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，用藥適應(yīng)證明確，藥物選擇合理，給藥途徑、用法用量正確，無(wú)藥物相互作用和配伍禁忌等問(wèn)題。2.不合理處方（1）不規(guī)范處方：處方的前記、正文或者后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。（2）用藥不適宜處方：適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其他用藥不適宜情況的。（3）超常處方：無(wú)適應(yīng)證用藥；無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。四、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)（一）點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋1.定期發(fā)布點(diǎn)評(píng)報(bào)告處方點(diǎn)評(píng)工作小組每月應(yīng)撰寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，內(nèi)容包括處方抽樣情況、點(diǎn)評(píng)結(jié)果（合理處方和不合理處方的數(shù)量、比例）、主要不合理處方類(lèi)型及案例分析、改進(jìn)措施和建議等。點(diǎn)評(píng)報(bào)告應(yīng)以書(shū)面形式反饋給醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、各臨床科室和相關(guān)醫(yī)師。2.專題反饋對(duì)于存在嚴(yán)重不合理用藥問(wèn)題的科室或醫(yī)師，處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)進(jìn)行專題反饋。可采取面對(duì)面溝通、專題會(huì)議等形式，向相關(guān)人員詳細(xì)說(shuō)明不合理用藥情況，分析原因，提出整改要求和期限。（二）干預(yù)措施1.對(duì)醫(yī)師的干預(yù)（1）培訓(xùn)與教育：針對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題，組織相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，包括法律法規(guī)、臨床診療指南、藥物治療學(xué)等方面的知識(shí)。邀請(qǐng)專家進(jìn)行專題講座，提高醫(yī)師的合理用藥水平。（2）提醒與警示：對(duì)于存在不合理用藥情況的醫(yī)師，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)、短信等方式進(jìn)行提醒，告知其不合理用藥的具體情況和改進(jìn)要求。對(duì)于多次出現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題的醫(yī)師，進(jìn)行警示談話，督促其改正。（3）績(jī)效考核：將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)師的績(jī)效考核體系，與醫(yī)師的職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。對(duì)合理用藥表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合理用藥嚴(yán)重的醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處罰。2.對(duì)科室的干預(yù)（1）科室質(zhì)量控制：要求各科室建立處方質(zhì)量控制小組，定期對(duì)本科室的處方進(jìn)行自查和分析，針對(duì)存在的問(wèn)題制定整改措施并組織實(shí)施。（2）目標(biāo)管理：根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，為各科室設(shè)定合理用藥目標(biāo)，如降低不合理處方率、提高抗菌藥物合理使用率等。對(duì)未能達(dá)到目標(biāo)的科室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和督促整改。（三）持續(xù)改進(jìn)1.跟蹤評(píng)價(jià)處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)對(duì)干預(yù)措施的實(shí)施效果進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。定期對(duì)各科室和醫(yī)師的處方質(zhì)量進(jìn)行復(fù)查，對(duì)比干預(yù)前后的不合理處方率等指標(biāo)，評(píng)估改進(jìn)措施的有效性。2.調(diào)整策略根據(jù)跟蹤評(píng)價(jià)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略和改進(jìn)措施。對(duì)于效果不明顯的措施，分析原因并進(jìn)行優(yōu)化；對(duì)于新出現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題，制定相應(yīng)的解決辦法。不斷完善醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)工作制度和流程，提高處方質(zhì)量和合理用藥水平。五、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保點(diǎn)評(píng)工作的規(guī)范性和公正性。檢查內(nèi)容包括點(diǎn)評(píng)工作的組織實(shí)施情況、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性、干預(yù)措施的落實(shí)情況等。