《腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南(2025年版)》腫瘤治療所致血小板減少癥（Chemotherapy-inducedThrombocytopenia，CIT）是指抗腫瘤治療（包括化療、靶向治療、免疫治療及放療等）導(dǎo)致的外周血血小板計數(shù)（PLT）低于正常范圍（<100×10?/L）。CIT是腫瘤治療中常見的血液學(xué)毒性反應(yīng)，可導(dǎo)致治療延遲、劑量降低或中斷，增加出血風(fēng)險，影響患者生存質(zhì)量及抗腫瘤治療效果。本指南基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實踐需求，對CIT的診療規(guī)范進(jìn)行系統(tǒng)闡述。一、流行病學(xué)特征與高危因素CIT在腫瘤治療中的發(fā)生率因治療方案、腫瘤類型及患者個體差異顯著不同?；熛嚓P(guān)CIT中，含鉑類（如順鉑、卡鉑）、吉西他濱、蒽環(huán)類（如多柔比星）及拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑（如伊立替康）的方案發(fā)生率較高，卡鉑單藥治療CIT發(fā)生率可達(dá)50%-70%，聯(lián)合方案（如卡鉑+紫杉醇）則升至70%-90%。靶向治療中，抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）通過抑制VEGF信號影響內(nèi)皮修復(fù)，聯(lián)合化療時CIT發(fā)生率較單純化療增加20%-30%；TKI類藥物（如阿昔替尼）因抑制c-KIT、PDGFR等靶點(diǎn)，可能直接抑制巨核細(xì)胞分化，CIT發(fā)生率約15%-30%。免疫治療（如PD-1/PD-L1抑制劑）單獨(dú)應(yīng)用時CIT發(fā)生率較低（<5%），但聯(lián)合化療或放療時，因免疫炎癥反應(yīng)激活可能導(dǎo)致免疫性血小板破壞，發(fā)生率升至10%-20%。高危因素包括：①治療相關(guān)因素：多線化療、高劑量化療（如大劑量甲氨蝶呤）、聯(lián)合放療（尤其是骨髓受照體積>20%）、含卡鉑/吉西他濱的方案；②患者相關(guān)因素：年齡>65歲、ECOG評分≥2分、基線PLT<150×10?/L、骨髓儲備功能減退（如既往放化療史）、合并慢性肝?。ㄈ绺斡不┗蚰I功能不全（eGFR<60ml/min）；③疾病相關(guān)因素：骨髓浸潤（如淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤）、腫瘤負(fù)荷大（如廣泛轉(zhuǎn)移）。二、發(fā)病機(jī)制CIT的發(fā)生是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，主要機(jī)制包括：1.骨髓抑制：化療藥物（如烷化劑、抗代謝藥）直接損傷造血干細(xì)胞及巨核細(xì)胞前體，抑制其增殖分化；放療通過電離輻射破壞骨髓微環(huán)境，減少巨核細(xì)胞數(shù)量及血小板生成。2.血小板生成信號通路干擾：靶向藥物如TKI類（伊馬替尼）可抑制c-MPL（血小板生成素受體）信號，減少巨核細(xì)胞對TPO的反應(yīng)；抗血管生成藥物（如雷莫蘆單抗）通過抑制VEGF-C/FLT4軸，影響骨髓竇狀隙內(nèi)皮細(xì)胞功能，間接抑制血小板生成。3.免疫性血小板破壞：免疫治療（如ICIs）可通過以下途徑導(dǎo)致血小板減少：①T細(xì)胞活化后攻擊表達(dá)PD-L1的巨核細(xì)胞；②產(chǎn)生抗血小板抗體（如抗GPⅡb/Ⅲa抗體），介導(dǎo)血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除；③細(xì)胞因子風(fēng)暴（如IL-6、TNF-α升高）加速血小板消耗。4.血小板消耗增加：腫瘤相關(guān)因素（如DIC、腫瘤侵犯血管）或治療相關(guān)因素（如感染、手術(shù)）可導(dǎo)致血小板過度消耗。三、臨床表現(xiàn)與出血風(fēng)險評估CIT的臨床表現(xiàn)與PLT水平及出血傾向密切相關(guān)：-輕度（75-100×10?/L）：多無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)皮膚散在瘀點(diǎn)；-中度（50-74×10?/L）：可見皮膚瘀斑、牙齦滲血、鼻出血，女性患者可能出現(xiàn)月經(jīng)量增多；-重度（25-49×10?/L）：除上述癥狀外，可能出現(xiàn)消化道出血（黑便、嘔血）、血尿；-極重度（<25×10?/L）：易發(fā)生顱內(nèi)出血（頭痛、意識障礙）、肺出血（咯血）等危及生命的出血事件。出血風(fēng)險評估需綜合以下因素：-PLT水平：PLT<50×10?/L時出血風(fēng)險顯著增加，<20×10?/L時為大出血高危；-基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕海ㄊ湛s壓>140mmHg）、凝血功能異常（PT/APTT延長>1.5倍）、活動性潰瘍或腫瘤侵犯血管（如肺癌空洞）者，出血風(fēng)險升高3-5倍；-治療因素：近期接受抗血小板藥物（如阿司匹林）、抗凝治療（如低分子肝素）或侵入性操作（如活檢、中心靜脈置管）會進(jìn)一步增加出血概率。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)CIT的診斷需滿足以下條件：1.有明確的抗腫瘤治療史（化療、靶向治療、免疫治療或放療），且治療開始后PLT進(jìn)行性下降；2.外周血PLT<100×10?/L，排除其他原因?qū)е碌难“鍦p少（如感染、自身免疫性疾病、脾功能亢進(jìn)等）；3.骨髓穿刺（必要時）顯示巨核細(xì)胞數(shù)量正常或減少，無腫瘤細(xì)胞浸潤（排除骨髓轉(zhuǎn)移）。（二）鑒別診斷需與以下疾病相鑒別：-免疫性血小板減少癥（ITP）：無明確抗腫瘤治療史，PLT減少但骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蛟龆?，抗血小板抗體陽性；-腫瘤骨髓浸潤：骨髓涂片可見腫瘤細(xì)胞，PLT減少常伴貧血、中性粒細(xì)胞減少；-DIC：PLT進(jìn)行性下降，伴PT/APTT延長、纖維蛋白原降低、D-二聚體升高；-藥物相關(guān)性非CIT血小板減少：如抗生素（萬古霉素）、抗癲癇藥（丙戊酸鈉）引起的血小板減少，停藥后PLT可快速恢復(fù)。五、治療原則與方案（一）預(yù)防策略對于CIT高風(fēng)險患者（如既往≥2級CIT、含卡鉑/吉西他濱方案、基線PLT<100×10?/L），建議實施一級預(yù)防：-重組人血小板生成素（rhTPO）：化療結(jié)束后6-24小時開始，300U/kg/d（最大劑量15000U/d）皮下注射，連續(xù)應(yīng)用至PLT≥100×10?/L或化療前2天停藥；-TPO受體激動劑（TPO-RA）：艾曲泊帕25-50mg/d口服（根據(jù)體重調(diào)整劑量），或羅普司亭1μg/kg/周皮下注射，需監(jiān)測肝功能（ALT/AST）及血栓風(fēng)險；-劑量調(diào)整：對既往≥3級CIT患者，后續(xù)化療可降低原方案劑量的20%-30%，或替換為低骨髓抑制藥物（如用多西他賽替代紫杉醇）。（二）不同程度CIT的處理1.輕度CIT（PLT75-100×10?/L）：-無需特殊治療，密切監(jiān)測PLT（每周2次）；-避免使用抗血小板/抗凝藥物（如無明確指征，停用阿司匹林、氯吡格雷）；-控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg），避免劇烈運(yùn)動及創(chuàng)傷。2.中度CIT（PLT50-74×10?/L）：-啟動rhTPO（300U/kg/d）或TPO-RA（艾曲泊帕25mg/d），療程7-14天；-若合并出血傾向（如牙齦滲血），可給予氨甲環(huán)酸（1gtid口服）或酚磺乙胺（0.5gbid靜脈滴注）；-延遲化療至PLT≥75×10?/L（若為非時間依賴性化療方案）。3.重度CIT（PLT25-49×10?/L）或極重度CIT（PLT<25×10?/L）：-血小板輸注：PLT<20×10?/L（無出血）或<50×10?/L（有出血）時，輸注單采血小板1個治療量（約2.5×1011/L），目標(biāo)PLT≥20×10?/L（無出血）或≥50×10?/L（有出血）；-rhTPO/TPO-RA：在輸注血小板的同時，聯(lián)合rhTPO（300U/kg/d）或艾曲泊帕（50mg/d），直至PLT≥100×10?/L；-出血處理：消化道出血者予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgbid靜脈注射），內(nèi)鏡下止血；顱內(nèi)出血者立即神經(jīng)外科會診，控制顱內(nèi)壓（甘露醇125mlq6h）；-暫?？鼓[瘤治療：直至PLT≥50×10?/L（無出血）或≥75×10?/L（有出血）。（三）特殊類型CIT的處理-免疫治療相關(guān)CIT：若考慮為免疫性血小板減少（如抗血小板抗體陽性），予糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d），無效者加用靜脈丙種球蛋白（0.4g/kg/d×5天）；-靶向治療相關(guān)CIT：抗血管生成藥物相關(guān)CIT可暫停用藥至PLT≥75×10?/L，TKI類藥物相關(guān)CIT可減量（如伊馬替尼從400mg/d減至300mg/d），必要時停藥；-放療相關(guān)CIT：若骨髓受照體積>30%，暫停放療至PLT≥50×10?/L，后續(xù)調(diào)整放療野或劑量。六、監(jiān)測與隨訪1.治療期間監(jiān)測：化療后第3-5天開始監(jiān)測PLT，每周2-3次（尤其是化療后7-14天的血小板低谷期）；靶向/免疫治療患者每2周監(jiān)測1次，出現(xiàn)PLT下降趨勢時增加至每周1-2次；2.隨訪內(nèi)容：記錄PLT恢復(fù)時間（從低谷至≥100×10?/L的時間）、出血事件發(fā)生情況、后續(xù)抗腫瘤治療調(diào)整（劑量、方案、延遲時間）；3.長期管理：對慢性CIT（PLT<100×10?/L持續(xù)>3個月）患者，需排除骨髓纖維化、克隆性造血等