白喉合并假膜的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒李某，男，5歲，因“咽痛伴發(fā)熱3天，發(fā)現(xiàn)咽喉部白色假膜1天”于2025年8月15日收入我院感染科。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按國家免疫規(guī)劃程序接種疫苗，否認(rèn)白喉疫苗接種史（家長述因“孩子體質(zhì)弱”未按時(shí)接種）。父母均健康，無傳染病病史，非近親結(jié)婚，家庭居住環(huán)境通風(fēng)良好，近期家中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，呈持續(xù)性鈍痛，吞咽時(shí)加重，伴發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，無寒戰(zhàn)、抽搐，無咳嗽、咳痰，無呼吸困難。家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時(shí)下降，但咽痛癥狀無緩解。1天前家長發(fā)現(xiàn)患兒咽喉部有白色膜狀物，遂來我院就診。門診查體見咽腭弓、扁桃體上覆灰白色假膜，不易剝離，強(qiáng)行剝離后*局部出血，門診以“疑似白喉”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神萎靡，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重較前減輕約0.5kg。（三）既往史、個(gè)人史與家族史既往體健，否認(rèn)先天性心臟病、哮喘、腎病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。按年齡完成ka介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗等基礎(chǔ)免疫，白喉-百日咳-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DPT）僅接種1劑（2月齡時(shí)），后續(xù)因家長擔(dān)憂疫苗反應(yīng)未繼續(xù)接種。個(gè)人史：無外地旅居史，無異物吸入史，無接觸動物史。家族史：父母及祖父母均健康，否認(rèn)傳染病及遺傳性疾病史。（四）體格檢查T38.8℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO296%（自然空氣下），體重19kg，身高110-。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神萎靡，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉：外耳道無異常分泌物，鼻黏膜無充血，鼻腔通暢?？诖綗o發(fā)紺，口腔黏膜光滑，牙齦無紅腫出血。咽喉部：咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面及咽腭弓、軟腭處覆蓋灰白色假膜，呈片狀分布，邊界清楚，假膜較厚，用壓舌板嘗試剝離時(shí)阻力大，剝離后創(chuàng)面滲血明顯，伴有少量黏液分泌物。頸部柔軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無腹脹，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-08-15門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72.3%，淋巴細(xì)胞比例21.5%，單核細(xì)胞比例5.2%，嗜酸性粒細(xì)胞比例1.0%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.生化檢查（2025-08-15入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素12.3μmol/L，直接膽紅素3.5μmol/L，間接膽紅素8.8μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐55μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.病原學(xué)檢查：取咽喉部假膜分泌物涂片染色鏡檢，可見革蘭陽性棒狀桿菌，有異染顆粒；假膜分泌物培養(yǎng)（2025-08-16回報(bào)）：白喉棒狀桿菌生長，確診為白喉。4.心電圖（2025-08-15入院后）：竇性心律，心率115次/分，大致正常心電圖。5.胸部X線片（2025-08-15入院后）：雙肺紋理清晰，肺野未見實(shí)變影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。6.心肌酶譜（2025-08-15入院后）：肌酸激酶（CK）150U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脫氫酶（LDH）220U/L，α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）180U/L。（六）入院診斷1.白喉（咽白喉）合并假膜形成2.急性扁桃體炎二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過高與白喉棒狀桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)2.有窒息的危險(xiǎn)與咽喉部假膜脫落阻塞氣道有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咽痛導(dǎo)致吞咽困難、食欲減退有關(guān)4.焦慮（家長）與患兒病情較重、擔(dān)心預(yù)后及隔離治療有關(guān)5.知識缺乏（家長及患兒）與對白喉疾病知識、治療護(hù)理措施及預(yù)防接種知識不了解有關(guān)6.有傳播感染的危險(xiǎn)與白喉棒狀桿菌具有傳染性有關(guān)（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒體溫在48-72小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定。2.患兒呼吸道保持通暢，無窒息發(fā)生，呼吸平穩(wěn)，SpO2維持在95%以上。3.患兒吞咽困難癥狀逐漸緩解，食欲改善，每日進(jìn)食量逐漸增加，體重在住院期間無進(jìn)一步下降，出院前恢復(fù)至發(fā)病前水平。家長焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理工作。5.家長及患兒能掌握白喉疾病相關(guān)知識、治療護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防接種的重要性。6.嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，無院內(nèi)交叉感染發(fā)生，患兒出院時(shí)傳染性消失。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.隔離與消毒：實(shí)施呼吸道隔離至癥狀消失后2次鼻咽分泌物培養(yǎng)陰性（間隔2天），做好病室環(huán)境、用物及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生消毒。2.病情觀察：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、咽喉部假膜變化、呼吸道通暢情況及有無并發(fā)癥（如心肌炎、神經(jīng)炎）跡象。3.對癥護(hù)理：針對發(fā)熱、咽痛、吞咽困難等癥狀采取相應(yīng)護(hù)理措施，預(yù)防窒息。4.營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒吞咽情況制定合理飲食計(jì)劃，保證營養(yǎng)攝入。5.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用白喉抗毒素、抗生素等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。6.心理護(hù)理：加強(qiáng)與家長溝通，給予心理支持，緩解焦慮情緒。7.健康指導(dǎo)：向家長及患兒進(jìn)行疾病知識、護(hù)理措施及預(yù)防接種知識宣教。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）隔離與感染控制患兒入院后立即安置于單人隔離病房，病房門上懸掛“呼吸道隔離”標(biāo)識，限制探視人員，探視者需佩戴醫(yī)用外科口罩并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。病房保持通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，同時(shí)使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日2次，每次2小時(shí)?；純菏褂玫牟途?、水杯等個(gè)人用物專用，每日用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后清洗備用；床單位、床頭柜、地面等環(huán)境表面每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒2次?；純旱姆置谖铮ㄈ缣狄?、鼻咽分泌物）用紙巾包裹后放入雙層醫(yī)療垃圾袋內(nèi)密封處理。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房需穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩及手套，操作完畢后嚴(yán)格按照“七步洗手法”洗手并脫去隔離衣。每日對隔離措施落實(shí)情況進(jìn)行x，確保無院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。（二）病情觀察與生命體征監(jiān)測建立護(hù)理記錄單，密切監(jiān)測患兒生命體征，入院初期每1-2小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，待體溫降至正常后改為每4小時(shí)測量1次。使用經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測SpO2，每小時(shí)記錄1次。密切觀察患兒意識狀態(tài)、精神反應(yīng)，注意有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊等情況。重點(diǎn)觀察咽喉部假膜的變化：每日用壓舌板輕柔檢查咽喉部，記錄假膜的顏色、范圍、厚度及有無脫落跡象，觀察剝離假膜時(shí)的出血情況（操作時(shí)動作輕柔，避免強(qiáng)行剝離以防出血及假膜脫落阻塞氣道）。同時(shí)密切觀察有無并發(fā)癥跡象：如監(jiān)測心率、心律變化，注意有無心慌、胸悶、乏力等心肌炎表現(xiàn)；觀察患兒四肢活動情況，有無肢體麻木、無力等神經(jīng)炎癥狀；觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑等出血傾向。每日復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，定期復(fù)查心肌酶譜、心電圖，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（三）發(fā)熱護(hù)理患兒入院時(shí)體溫38.8℃，給予物理降溫：頭部放置冰袋（外包毛巾，避免凍傷），溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃）頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴后及時(shí)為患兒擦干身體，更換干燥衣物。鼓勵患兒多飲水，每日飲水量約1000-1200ml（根據(jù)患兒年齡及尿量調(diào)整），以促進(jìn)散熱及毒素排出。每30分鐘監(jiān)測體溫1次，觀察降溫效果。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，用藥后觀察體溫變化及有無胃腸道反應(yīng)。8月16日上午患兒體溫降至37.3℃，改為每4小時(shí)監(jiān)測體溫1次，下午體溫波動于37.0-37.2℃，8月17日起體溫持續(xù)維持在正常范圍。在發(fā)熱期間，保持患兒衣物寬松透氣，避免過度包裹，維持病房溫度在22-24℃，濕度50-60%，為患兒創(chuàng)造舒適的降溫環(huán)境。（四）呼吸道護(hù)理與窒息預(yù)防呼吸道護(hù)理是本病護(hù)理的重點(diǎn)，核心是防止假膜脫落阻塞氣道。保持患兒呼吸道通暢：采取半臥位或抬高床頭30°，以利于呼吸和分泌物引流。鼓勵患兒輕輕咳嗽、咳痰，對于咳痰無力的患兒，給予拍背排痰（由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部），每日3-4次，每次5-10分鐘。密切觀察患兒呼吸情況，注意有無呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺、吸氣性三凹征等窒息先兆癥狀。準(zhǔn)備好急救物品：在病房床旁備好氣管切開包、喉鏡、吸引器、氧氣裝置、急救藥品等，確保急救物品性能良好，隨時(shí)可用。避免刺激咽喉部：操作時(shí)動作輕柔，如吸痰時(shí)選用合適型號的吸痰管，吸痰時(shí)間不超過15秒，負(fù)壓不宜過大（兒童一般為80-120mmHg），避免過度刺激導(dǎo)致假膜脫落。8月16日患兒咽喉部分泌物較多，給予生理鹽水霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，以稀釋分泌物，利于排出。霧化后協(xié)助患兒拍背排痰，咳出少量白色黏液痰，無假膜脫落。整個(gè)住院期間，患兒未出現(xiàn)窒息先兆癥狀，呼吸平穩(wěn)，SpO2維持在96-98%。（五）用藥護(hù)理1.白喉抗毒素：為治療白喉的關(guān)鍵藥物，能中和體內(nèi)游離的白喉毒素。患兒入院后立即遵醫(yī)囑進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)（取白喉抗毒素0.1ml加生理鹽水至1ml，在前臂掌側(cè)下段皮內(nèi)注射0.1ml，20分鐘后觀察結(jié)果）。結(jié)果顯示陰性，遂給予白喉抗毒素2萬U稀釋于5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，滴注速度緩慢，開始每分鐘10滴，觀察15分鐘無不良反應(yīng)后調(diào)整為每分鐘20-30滴。滴注過程中密切觀察患兒有無過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難、血壓下降等。滴注完畢后繼續(xù)觀察30分鐘，患兒無不良反應(yīng)發(fā)生。2.抗生素：遵醫(yī)囑給予青霉素鈉80萬U肌內(nèi)注射，每日2次，用于殺滅白喉棒狀桿菌，防止毒素產(chǎn)生。注射前嚴(yán)格進(jìn)行青霉素皮膚過敏試驗(yàn)，結(jié)果陰性后執(zhí)行注射。注射時(shí)選擇臀大肌外上象限，推藥緩慢，注射后觀察有無*局部紅腫、疼痛及全身過敏反應(yīng)。同時(shí)告知家長注射后24小時(shí)內(nèi)避免洗澡，以防注射部位感染。患兒連續(xù)使用青霉素7天，無不良反應(yīng)，咽喉部假膜逐漸縮小。3.對癥藥物：患兒咽痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予西瓜霜含片含服，每日4-6次，以緩解咽痛癥狀。發(fā)熱時(shí)給予布洛芬混懸液口服，嚴(yán)格按照體重計(jì)算劑量，避免過量用藥。（六）營養(yǎng)支持護(hù)理由于咽痛導(dǎo)致吞咽困難，患兒入院初期食欲極差，每日進(jìn)食量不足正常的1/2。評估患兒吞咽能力后，制定個(gè)性化營養(yǎng)計(jì)劃：給予溫涼、細(xì)軟、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、米湯、稀粥、爛面條、果汁等，避免過熱、過硬、辛辣刺激性食物，以防刺激咽喉部加重疼痛。進(jìn)食時(shí)采取少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐量約100-150ml（根據(jù)患兒耐受情況調(diào)整）。進(jìn)食前可先給予西瓜霜含片含服，緩解咽痛后再進(jìn)食。對于進(jìn)食困難明顯的患兒，采用吸管吸吮或小勺緩慢喂食，避免嗆咳。觀察患兒進(jìn)食后有無腹痛、腹脹、嘔吐等不適，記錄每日進(jìn)食量、飲水量及尿量。8月17日患兒咽痛癥狀有所緩解，開始嘗試進(jìn)食半流質(zhì)飲食，每餐可進(jìn)食約100ml稀粥。8月19日起，患兒食欲明顯改善，可進(jìn)食爛面條、雞蛋羹等食物，每餐量約150-200ml。住院期間，通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充維生素C、維生素B族等，保證營養(yǎng)均衡。出院時(shí)患兒體重恢復(fù)至19kg，與入院時(shí)持平。（七）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患兒因住院隔離、疾病不適而出現(xiàn)哭鬧、煩躁情緒，家長因擔(dān)心患兒病情及預(yù)后而表現(xiàn)出焦慮、緊張。護(hù)理人員主動與家長溝通，耐心解釋白喉的病因、治療方案及預(yù)后，告知家長只要及時(shí)治療，大多數(shù)患兒預(yù)后良好，緩解家長的焦慮情緒。多與患兒互動，通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕其對住院環(huán)境的陌生感和恐懼感。每日向家長反饋患兒病情變化及治療效果，讓家長了解患兒的恢復(fù)情況，增強(qiáng)其治療信心。2.健康指導(dǎo)：（1）疾病知識宣教：向家長及患兒講解白喉的傳播途徑（主要通過飛沫傳播）、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，讓其了解疾病的嚴(yán)重性和傳染性。（2）護(hù)理措施指導(dǎo)：指導(dǎo)家長正確協(xié)助患兒拍背排痰、進(jìn)行口腔護(hù)理（每日用生理鹽水漱口2-3次），告知家長如何觀察患兒病情變化，如出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、心慌、肢體無力等癥狀時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（3）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家長出院后繼續(xù)給予患兒易消化、營養(yǎng)豐富的食物，逐漸過渡到正常飲食，避免暴飲暴食及辛辣刺激性食物。（4）預(yù)防接種指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)預(yù)防接種的重要性，告知家長出院后及時(shí)帶患兒到社區(qū)衛(wèi)生x補(bǔ)種白喉-百日咳-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，按照免疫程序完成后續(xù)接種。同時(shí)提醒家長家中其他易感人群（如未接種或接種史不詳?shù)膬和┘皶r(shí)接種疫苗，預(yù)防感染。（5）隔離知識指導(dǎo)：告知家長患兒需隔離至癥狀消失后2次鼻咽分泌物培養(yǎng)陰性，出院后在家中繼續(xù)做好呼吸道隔離，避免與其他兒童密切接觸，直至傳染性消失。（八）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1.心肌炎：白喉最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在病程第2-3周。密切監(jiān)測患兒心率、心律變化，每日聽診心臟雜音，定期復(fù)查心肌酶譜、心電圖。告知患兒臥床休息，避免劇烈活動，減少心臟負(fù)擔(dān)。給予營養(yǎng)心肌藥物（如維生素C、輔酶Q10）口服。住院期間患兒心率維持在90-110次/分，心律齊，心肌酶譜復(fù)查結(jié)果逐漸恢復(fù)正常，未出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)。2.神經(jīng)炎：多發(fā)生在病程第3-4周，可表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、肢體麻木等。觀察患兒吞咽功能、聲音變化及四肢活動情況，有無吞咽嗆咳、聲音嘶啞、肢體無力等癥狀。住院期間患兒未出現(xiàn)神經(jīng)炎相關(guān)癥狀。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：入院初期密切監(jiān)測咽喉部假膜變化及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療贏得了時(shí)間。同時(shí)做好急救物品準(zhǔn)備，有效預(yù)防了窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。2.隔離措施落實(shí)到位：嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道隔離制度，做好環(huán)境、用物及手衛(wèi)生消毒，整個(gè)住院期間無院內(nèi)交叉感染發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。3.個(gè)性化護(hù)理措施有效：針對患兒咽痛、吞咽困難等癥狀，采取了物理降溫、霧化吸入、營養(yǎng)支持等個(gè)性化護(hù)理措施，有效緩解了患兒不適，促進(jìn)了病情恢復(fù)。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)并重：在做好疾病護(hù)理的同時(shí)，注重家長及患兒的心理護(hù)理，通過有效溝通緩解焦慮情緒；同時(shí)開展全面的健康指導(dǎo)，提高了家長對疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理不足1.對家長預(yù)防接種知識的評估不足：入院時(shí)未詳細(xì)評估家長對預(yù)防接種知識的了解程度，導(dǎo)致健康指導(dǎo)時(shí)針對性不夠強(qiáng)。部分家長對疫苗接種的安全性仍存在顧慮，需要進(jìn)一步加強(qiáng)溝通和宣教。2.患兒疼痛評估不夠精準(zhǔn)：雖然采取了緩解咽痛的措施，但未使用標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛評估工具（如FLACCx）對患兒咽痛程