肺結(jié)節(jié)病Ⅳ期護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，58歲，退休教師，因“反復(fù)咳嗽、氣促3年，加重伴胸悶1周”于2025年7月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴活動后氣促，休息后可緩解，當時于當?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT提示“雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影，縱隔淋巴結(jié)腫大”，肺功能檢查示輕度限制性通氣功能障礙，支氣管鏡下肺活檢病理提示“非干酪性肉芽腫”，結(jié)合臨床癥狀及輔助檢查，診斷為“肺結(jié)節(jié)病Ⅱ期”，予口服潑尼松30mg/d治療，癥狀逐漸緩解，隨后規(guī)律減量至10mg/d維持治療。1周前患者受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳少量白色黏痰，稍活動即感氣促，靜息狀態(tài)下亦有胸悶不適，夜間不能平臥，為求進一步診治來我院就診，門診以“肺結(jié)節(jié)病Ⅳ期”收入呼吸內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史患者近1周來咳嗽頻繁，呈陣發(fā)性，咳白色黏痰，量約5-10ml/d，不易咳出?；顒幽土γ黠@下降，日常洗漱、穿衣等輕微活動即可誘發(fā)氣促，呼吸頻率約24-26次/分，靜息狀態(tài)下血氧飽和度波動在88%-92%（未吸氧）。伴胸悶、乏力，夜間需高枕臥位，偶有憋醒。無發(fā)熱、咯血、胸痛等癥狀。精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠質(zhì)量不佳，二便正常，近1個月體重下降約3kg。（三）既往史既往高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服纈沙坦80mg/d，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（四）身體評估體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸25次/分，血壓135/85mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，口唇輕度發(fā)紺。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，桶狀胸不明顯，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細濕啰音，未聞及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62%，淋巴細胞百分比28%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.血氣分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?58mmHg，PaCO?45mmHg，HCO??25mmol/L，BE-1mmol/L。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素12μmol/L，白蛋白34g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。4.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。5.血沉：35mm/h。6.C反應(yīng)蛋白：12mg/L。7.肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.1L，占預(yù)計值65%；第一秒用力呼氣量（FEV?）1.6L，占預(yù)計值60%；FEV?/FVC76%；肺總量（TLC）5.0L，占預(yù)計值70%；彌散功能（DLco）占預(yù)計值45%。提示中度限制性通氣功能障礙，重度彌散功能障礙。8.胸部CT：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影，部分融合成斑片影，雙肺下葉可見蜂窩狀改變，縱隔及雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，右側(cè)少量胸腔積液。9.心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，左室射血分數(shù)65%。（六）心理社會評估患者為退休教師，文化程度較高，對疾病有一定了解，但因病情反復(fù)加重，擔心預(yù)后，存在明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、易煩躁，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情。家屬對患者關(guān)心體貼，經(jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用，但缺乏肺結(jié)節(jié)病Ⅳ期的護理知識，對患者的飲食、活動等方面指導(dǎo)存在困惑。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺組織彌漫性病變、彌散功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力有關(guān)。3.活動無耐力與缺氧、呼吸困難、營養(yǎng)不良有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、消耗增加有關(guān)。5.焦慮與病情反復(fù)、擔心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與對肺結(jié)節(jié)?、羝诘募膊≈R、治療及護理措施不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：感染、呼吸衰竭、藥物不良反應(yīng)（如糖皮質(zhì)激素副作用）。（二）護理目標1.患者呼吸困難癥狀緩解，血氧飽和度維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下），血氣分析指標改善。2.患者能有效咳出痰液，氣道保持通暢，雙肺濕啰音減少或消失。3.患者活動耐力逐漸提高，能完成日?；顒佣鵁o明顯氣促。4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加，白蛋白水平恢復(fù)正常。5.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護理。6.患者及家屬掌握肺結(jié)節(jié)病Ⅳ期的疾病知識、治療及護理要點。7.患者無感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（三）護理措施計劃針對以上護理診斷和目標，制定詳細的護理措施計劃，包括病情觀察、氧療護理、呼吸道護理、活動指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、心理護理、健康教育及并發(fā)癥預(yù)防等方面。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察密切監(jiān)測患者的生命體征，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每2小時測量1次，并做好記錄。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量及顏色，呼吸困難的程度，有無胸悶、發(fā)紺等癥狀。監(jiān)測血氣分析指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案。觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況，及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病等并發(fā)癥的早期跡象。監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白等實驗室指標，了解病情變化及治療效果。入院當日，患者血氧飽和度88%-92%（未吸氧），呼吸25次/分，予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min后，血氧飽和度升至93%-95%。遵醫(yī)囑復(fù)查血氣分析：pH7.39，PaO?65mmHg，PaCO?43mmHg。第3天，患者咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，痰液較前易咳出，血氧飽和度維持在95%-97%（吸氧3L/min），呼吸22次/分。第7天，患者氣促癥狀明顯緩解，可在床邊緩慢行走50米無明顯不適，血氧飽和度在吸氧2L/min時仍能維持在95%以上。（二）氧療護理根據(jù)患者的血氧飽和度和血氣分析結(jié)果，給予合適的氧療方案。入院初期予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min，保持血氧飽和度在95%以上。向患者及家屬解釋氧療的重要性，指導(dǎo)患者正確佩戴鼻導(dǎo)管，避免自行調(diào)節(jié)氧流量。觀察氧療效果，定期檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，有無脫落、堵塞。保持濕化瓶內(nèi)蒸餾水充足，每日更換濕化瓶及蒸餾水，防止感染。隨著患者病情好轉(zhuǎn)，逐漸降低氧流量，由3L/min降至2L/min，再降至1-2L/min維持。告知患者長期氧療的注意事項，如氧療設(shè)備的維護、用氧安全等，避免明火接觸氧氣。（三）呼吸道護理1.有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，身體前傾，雙手環(huán)抱胸部，深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日定時協(xié)助患者進行有效咳嗽，每4小時1次。2.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml加布地奈德混懸液2mg、異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘。霧化前向患者解釋霧化的目的和方法，指導(dǎo)患者正確配合，霧化時采取舒適的體位，緩慢深呼吸。霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔真菌感染。3.胸部叩擊：對于痰液黏稠不易咳出的患者，給予胸部叩擊。協(xié)助患者取側(cè)臥位或坐位，護士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度適中，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后指導(dǎo)患者進行有效咳嗽。通過以上呼吸道護理措施，患者痰液逐漸稀薄，咳嗽、咳痰能力增強，入院第5天雙肺濕啰音明顯減少。（四）活動指導(dǎo)根據(jù)患者的活動耐力，制定個性化的活動計劃。入院初期，患者活動耐力差，指導(dǎo)其臥床休息，減少活動量，可在床上進行四肢被動活動，如屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉等，防止肌肉萎縮。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動量，先協(xié)助患者在床邊坐起，每次5-10分鐘，每日2-3次；然后過渡到床邊站立、緩慢行走，距離由短到長，時間由少到多。活動過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)氣促、胸悶、心率加快等癥狀，立即停止活動，讓患者休息。指導(dǎo)患者活動時正確呼吸，采用腹式呼吸或縮唇呼吸，減輕呼吸困難。鼓勵患者循序漸進，持之以恒，逐漸提高活動耐力。入院第10天，患者可自行在病房內(nèi)行走200米，無明顯氣促。（五）營養(yǎng)支持評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的體重、身高、活動量等計算每日所需熱量，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負擔。由于患者食欲減退，護士主動與患者溝通，了解其飲食喜好，調(diào)整食物的口味和種類。鼓勵患者家屬帶來患者喜愛的食物，增加患者的食欲。對于進食困難的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輔助營養(yǎng)支持。定期監(jiān)測患者的體重、白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)支持效果。入院1個月后，患者體重增加2kg，白蛋白水平升至36g/L。（六）心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者講解肺結(jié)節(jié)?、羝诘募膊≈R、治療x及成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂、冥想等，減輕心理壓力。加強與家屬的溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持。通過心理護理，患者焦慮情緒明顯減輕，能積極配合治療和護理。（七）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解肺結(jié)節(jié)病Ⅳ期的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其對疾病有全面的了解。2.用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)?；颊吣壳翱诜娔崴?5mg/d，指導(dǎo)患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。向患者講解糖皮質(zhì)激素的常見副作用，如血糖升高、血壓升高、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松等，告知患者定期復(fù)查相關(guān)指標，如血糖、血壓、胃鏡、骨密度等。3.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙酒，避免接觸粉塵、刺激性氣體等誘發(fā)因素。注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。保持充足的睡眠，避免勞累。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者出院后1個月復(fù)查胸部CT、肺功能、血氣分析等指標，以后根據(jù)病情每3-6個月復(fù)查1次。如有不適，及時就診。（八）并發(fā)癥預(yù)防1.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日空氣消毒2次。嚴格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防醫(yī)源性感染。指導(dǎo)患者注意口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口。鼓勵患者多飲水，保持呼吸道濕潤。密切觀察患者體溫、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。2.呼吸衰竭預(yù)防：密切監(jiān)測患者的呼吸功能，避免誘發(fā)呼吸衰竭的因素，如感染、勞累、情緒激動等。一旦出現(xiàn)呼吸頻率明顯加快、血氧飽和度持續(xù)下降、意識改變等呼吸衰竭先兆，立即通知醫(yī)生，做好搶救準備。3.藥物不良反應(yīng)觀察：密切觀察患者服用糖皮質(zhì)激素后的不良反應(yīng)，如有無血糖升高、血壓波動、消化道不適、皮膚痤瘡、骨質(zhì)疏松等。定期監(jiān)測血糖、血壓，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑、鈣劑等預(yù)防副作用。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患者的具體病情、身體狀況及心理需求，制定了個性化的護理計劃，針對性強，護理措施落實到位，取得了較好的護理效果。2.多學科協(xié)作：在護理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學科團隊成員溝通協(xié)作，共同為患者制定治療和護理方案，提高了護理質(zhì)量。3.全程健康教育：將健康教育貫穿于患者住院的全過程，從入院時的疾病知識宣教到出院前的用藥、生活、復(fù)查指導(dǎo)，讓患者及家屬逐步掌握相關(guān)知識，提高了患者的自我管理能力。（二）護理不足1.病情觀察的細致度有待提高：在患者入院初期，對患者咳嗽、咳痰的細微變化觀察不夠及時，未能更早地調(diào)整呼吸道護理措施。2.患者活動指導(dǎo)的多樣性不足：目前的活動指導(dǎo)主要以床邊活動、行走為主，形式較為單一，未能根據(jù)患者的興趣愛好制定更多樣化的活動方案，可能影響患者的活動積極性。3.心理護理的深度不夠：雖然對患者進行了心理疏導(dǎo)，但未能深入了解患者內(nèi)心深處的擔憂和恐懼，心理護理的方法和技巧有待進一步提高。（三）改進措施1.加強病情觀察培訓：組織護士學習肺結(jié)節(jié)?、羝诘牟∏橛^察要點，提高護士對病情變化的敏感性。要求護士詳細記錄患者的癥狀變化，及時與醫(yī)生溝通，根據(jù)病情調(diào)整護理措施。2.豐富活動指導(dǎo)內(nèi)容：與康復(fù)師合作，根據(jù)患者的興趣愛好和身體狀況，制定多樣化的活動方案，