肺毛細(xì)血管炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，58歲，退休工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴咯血1月余，加重伴氣促3天”于2025年8月10日入院?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。吸煙史30年，每日約20支，已戒煙5年；少量飲酒史20年，已戒酒3年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，偶有少量白色黏痰，伴間斷咯血，為痰中帶血，量約5-10ml/日，無胸痛、發(fā)熱、盜汗等不適。自行口服“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。3天前患者上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咯血量增多，每日約30-50ml，為鮮紅色血液，伴活動(dòng)后氣促，休息后可稍緩解，夜間能平臥。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，急診行胸部CT示：雙肺彌漫性磨玻璃影、小結(jié)節(jié)影，考慮肺毛細(xì)血管炎可能。急診以“肺毛細(xì)血管炎？咯血原因待查”收入我科。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO?88%（未吸氧狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例15.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L；降鈣素原（PCT）0.3ng/ml；血沉（ESR）45mm/h；尿常規(guī)：尿蛋白（+），紅細(xì)胞2-3個(gè)/HP；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.5g/L；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）：髓過氧化物酶（MPO）-ANCA陽性（滴度1:320），蛋白酶3（PR3）-ANCA陰性。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年8月10日）：雙肺彌漫分布磨玻璃影、小結(jié)節(jié)影，以雙下肺為著，部分區(qū)域可見斑片狀滲出影，支氣管血管束增粗，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔未見積液。3.肺功能檢查：用力肺活量（FVC）2.8L（占預(yù)計(jì)值75%），第一秒用力呼氣量（FEV?）2.1L（占預(yù)計(jì)值70%），F(xiàn)EV?/FVC75%，一氧化碳彌散量（DLco）55%（占預(yù)計(jì)值），提示輕度限制性通氣功能障礙伴彌散功能減退。4.支氣管鏡檢查：支氣管黏膜充血、水腫，管腔內(nèi)可見少量新鮮血液，于右肺下葉基底段行灌洗，灌洗液呈淡紅色，細(xì)胞學(xué)檢查可見大量紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少量巨噬細(xì)胞，未找到腫瘤細(xì)胞及結(jié)核分枝桿菌。（五）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：肺毛細(xì)血管炎（MPO-ANCA相關(guān)性）；咯血；高血壓病2級(jí)（很高危組）。2.鑒別診斷：①肺結(jié)核：患者無低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗(yàn)陰性，支氣管灌洗液未找到結(jié)核分枝桿菌，胸部CT表現(xiàn)與肺結(jié)核不符，故可排除；②肺癌：患者無體重下降、胸痛等癥狀，支氣管鏡檢查及灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，胸部CT無占位性病變，暫不考慮；③肺炎：患者無發(fā)熱，血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例雖升高，但PCT正常，抗感染治療后癥狀無改善，胸部CT表現(xiàn)不支持普通肺炎，故排除。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.氣體交換受損：與肺毛細(xì)血管炎癥導(dǎo)致肺彌散功能減退、肺泡內(nèi)滲出有關(guān)。2.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與咯血導(dǎo)致體液丟失有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、疾病消耗增加有關(guān)。4.焦慮：與疾病預(yù)后不明、咯血癥狀反復(fù)有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、激素及免疫抑制劑使用有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：消化道出血、腎功能損害、藥物不良反應(yīng)（如激素導(dǎo)致的高血糖、骨質(zhì)疏松等）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在95%以上（吸氧狀態(tài)下），肺功能逐漸改善。2.患者咯血停止，體液平衡維持正常，無脫水表現(xiàn)。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。4.患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護(hù)理。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)正常。6.患者未發(fā)生消化道出血、腎功能損害等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)處理。（三）護(hù)理措施規(guī)劃針對以上護(hù)理問題及目標(biāo)，制定詳細(xì)的護(hù)理措施，包括病情觀察、氧療護(hù)理、咯血護(hù)理、用藥護(hù)理、營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、感染預(yù)防及并發(fā)癥護(hù)理等方面，確保護(hù)理工作有序、有效地開展。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察1.生命體征監(jiān)測：給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每1-2小時(shí)記錄一次。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化，若呼吸頻率＞24次/分或＜12次/分，SpO?＜93%，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。入院當(dāng)日患者SpO?88%（未吸氧），立即給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?升至94%。住院期間每日監(jiān)測體溫4次，患者體溫始終維持在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱。2.咯血觀察：密切觀察患者咯血的顏色、性質(zhì)、量及頻率，做好記錄。告知患者咯血時(shí)勿緊張，取患側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止血液堵塞氣道。準(zhǔn)備好吸引器、氣管切開包等急救物品。入院第1-2天，患者仍有咯血，每日量約20-30ml，為鮮紅色痰中帶血；入院第3天，咯血量減少至5-10ml/日；入院第5天，咯血停止。3.肺部癥狀觀察：觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量，肺部啰音的變化。入院時(shí)患者咳嗽頻繁，咳少量白色黏痰，雙肺可聞及散在濕性啰音。經(jīng)過治療與護(hù)理后，患者咳嗽逐漸減輕，咳痰量減少，入院第7天雙肺濕性啰音明顯減少。4.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR、肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)，觀察病情變化及治療效果。入院第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，血紅蛋白120g/L；CRP40mg/L；ESR35mm/h。入院第7天復(fù)查胸部CT：雙肺磨玻璃影較前吸收，滲出影減少。（二）氧療護(hù)理根據(jù)患者SpO?情況調(diào)節(jié)氧流量，維持SpO?在95%以上?；颊呷朐簳r(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SpO?維持在94%-96%。告知患者及家屬氧療的重要性，不可自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。每日更換鼻導(dǎo)管，保持鼻腔清潔濕潤，觀察鼻腔黏膜有無破損。入院第7天，患者病情好轉(zhuǎn)，SpO?在吸氧2L/min時(shí)可維持在96%以上，遵醫(yī)囑將氧流量調(diào)整為2L/min。入院第10天，患者可在不吸氧狀態(tài)下維持SpO?95%以上，遵醫(yī)囑停止氧療。（三）咯血護(hù)理1.休息與體位：囑患者絕對臥床休息，取患側(cè)臥位（根據(jù)胸部CT提示雙下肺病變，取雙側(cè)交替臥位或右側(cè)臥位），減少肺活動(dòng)度，避免咯血加重。告知患者避免劇烈咳嗽、用力排便、情緒激動(dòng)等誘發(fā)咯血的因素。2.飲食護(hù)理：給予溫涼、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免過熱、辛辣刺激性食物，防止刺激咽喉及胃腸道，誘發(fā)咯血。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，保持呼吸道濕潤。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，如氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日2次；垂體后葉素注射液6U加入0.9%氯化鈉注射液20ml中緩慢靜脈推注，隨后以12U加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注維持。使用垂體后葉素時(shí)，密切觀察患者有無腹痛、腹瀉、血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)，告知患者出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告?；颊咴谑褂么贵w后葉素期間出現(xiàn)輕微腹痛，告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑減慢滴注速度，腹痛癥狀緩解。4.急救準(zhǔn)備：床頭備好吸引器、氣管切開包、喉鏡、止血藥物等急救物品，確保急救設(shè)備處于完好狀態(tài)。若患者出現(xiàn)大咯血（一次咯血量＞100ml或24小時(shí)咯血量＞500ml），立即采取頭低腳高位，輕拍背部，促進(jìn)血液排出，防止窒息，并迅速通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。（四）用藥護(hù)理1.糖皮質(zhì)激素治療護(hù)理：患者確診后遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日1次，用于抑制炎癥反應(yīng)。使用激素期間，密切觀察患者有無高血糖、高血壓、消化道出血、感染等不良反應(yīng)。每日監(jiān)測血糖4次，入院第3天患者空腹血糖升至7.8mmol/L，告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑給予胰島素皮下注射控制血糖，血糖逐漸降至正常范圍。定期監(jiān)測血壓，患者血壓維持在130-140/80-85mmHg之間，無需調(diào)整降壓藥物劑量。給予胃黏膜保護(hù)劑，如奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日2次，預(yù)防消化道出血。2.免疫抑制劑治療護(hù)理：因患者M(jìn)PO-ANCA陽性，病情較重，遵醫(yī)囑給予環(huán)磷酰胺注射液0.4g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每2周1次，用于調(diào)節(jié)免疫功能。使用環(huán)磷酰胺前，告知患者藥物的作用及可能的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等。用藥期間定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，若白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0×10?/L，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整藥物劑量?；颊呤状问褂铆h(huán)磷酰胺后出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐，給予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射后癥狀緩解。3.降壓藥物護(hù)理：患者繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，告知患者按時(shí)服藥，不可漏服或隨意停藥。每日監(jiān)測血壓2次，記錄血壓變化，根據(jù)血壓情況及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整藥物劑量。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，患者身高175-，體重62kg，BMI20.2kg/m2，血清白蛋白35g/L，提示輕度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者病情及營養(yǎng)狀況，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等食物。每日飲水量保持在1500-2000ml（咯血期間除外）。告知患者少食多餐，避免暴飲暴食。3.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者體重、血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。入院第7天，患者體重63kg，血清白蛋白36.5g/L；入院第14天，體重64kg，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善。（六）心理護(hù)理1.焦慮評(píng)估：入院時(shí)采用焦慮自評(píng)x（SAS）對患者進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分為65分，提示中度焦慮。2.溝通與支持：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽患者的主訴，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細(xì)講解肺毛細(xì)血管炎的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，減輕患者對疾病的恐懼。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等放松訓(xùn)練，緩解焦慮情緒。每日指導(dǎo)患者訓(xùn)練2次，每次15-20分鐘。4.焦慮再評(píng)估：入院第7天，再次采用SASx對患者進(jìn)行評(píng)估，患者SAS評(píng)分為50分，提示輕度焦慮；入院第14天，SAS評(píng)分為40分，焦慮情緒明顯減輕。（七）感染預(yù)防護(hù)理1.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔、安靜，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。保持室溫在22-24℃，濕度在50%-60%。2.無菌操作：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如靜脈穿刺、吸痰等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止交叉感染。3.口腔護(hù)理：每日給予患者口腔護(hù)理2次，指導(dǎo)患者飯后漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。4.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，定期翻身，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。5.探視管理：限制探視人員數(shù)量及探視時(shí)間，避免過多人員探視導(dǎo)致交叉感染。（八）并發(fā)癥護(hù)理1.消化道出血觀察與護(hù)理：密切觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便等消化道出血癥狀。定期復(fù)查大便潛血試驗(yàn)，入院第7天、第14天復(fù)查大便潛血試驗(yàn)均為陰性。給予患者胃黏膜保護(hù)劑，如奧美拉唑腸溶膠囊，預(yù)防消化道出血。2.腎功能損害觀察與護(hù)理：定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)，觀察患者尿量、尿色變化?；颊咦≡浩陂g尿量維持在1500-2000ml/日，尿色正常，腎功能指標(biāo)穩(wěn)定在正常范圍。3.激素不良反應(yīng)護(hù)理：除監(jiān)測血糖、血壓外，給予患者補(bǔ)充鈣劑及維生素D，預(yù)防骨質(zhì)疏松。指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行床上活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致骨折。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在護(hù)理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、咯血情況、肺部癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生處理，為患者的治療爭取了時(shí)間。例如，患者入院時(shí)SpO?較低，及時(shí)給予氧療后癥狀改善；咯血期間密切觀察咯血量變化，及時(shí)調(diào)整止血藥物劑量，促進(jìn)了咯血的停止。2.用藥護(hù)理到位：對于糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等特殊藥物，嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，密切觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。如患者使用垂體后葉素出現(xiàn)腹痛時(shí)，及時(shí)減慢滴注速度，緩解了癥狀；使用激素出現(xiàn)高血糖時(shí)，配合醫(yī)生給予胰島素治療，控制了血糖。3.心理護(hù)理有效：針對患者的焦慮情緒，采用多種心理護(hù)理方法，如溝通支持、放松訓(xùn)練等，有效減輕了患者的焦慮程度，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康教育不夠全面：在患者住院期間，雖然對患者及家屬進(jìn)行了疾病知識(shí)、用藥護(hù)理等方面的健康教育，但在出院后的康復(fù)指導(dǎo)方面不夠詳細(xì)，如患者出院后的飲食注意事項(xiàng)、活動(dòng)強(qiáng)度、復(fù)查時(shí)間等內(nèi)容講解不夠深入。2.康復(fù)訓(xùn)練指