急診科腦卒中急救指南演講人：日期:目錄CATALOGUE早期識(shí)別與評(píng)估急診分診與啟動(dòng)流程緊急診斷與影像評(píng)估急性期治療干預(yù)并發(fā)癥防治管理多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)運(yùn)01早期識(shí)別與評(píng)估PART臨床癥狀快速識(shí)別要點(diǎn)突發(fā)性神經(jīng)功能缺損患者可能出現(xiàn)單側(cè)肢體無(wú)力、面部下垂、言語(yǔ)含糊或理解障礙，癥狀通常突然發(fā)生且進(jìn)展迅速，需高度警惕腦卒中可能。意識(shí)障礙與頭痛視覺(jué)與平衡異常部分患者伴隨劇烈頭痛、嘔吐或意識(shí)水平下降，提示可能存在出血性卒中或大面積梗死，需緊急影像學(xué)檢查確認(rèn)。突發(fā)視野缺損、復(fù)視或步態(tài)不穩(wěn)可能與小腦或腦干卒中相關(guān)，此類(lèi)癥狀易被忽視但具有重要診斷價(jià)值。123FAST評(píng)估法應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)面部（Face）評(píng)估要求患者微笑或齜牙，觀察是否有一側(cè)面部不對(duì)稱(chēng)或下垂，陽(yáng)性結(jié)果提示面神經(jīng)中樞性損傷。02040301言語(yǔ)（Speech）評(píng)估通過(guò)簡(jiǎn)單對(duì)話或復(fù)述句子檢測(cè)是否存在構(gòu)音障礙、找詞困難或完全性失語(yǔ)，反映語(yǔ)言中樞缺血或出血。上肢（Arm）評(píng)估讓患者雙上肢平舉10秒，若一側(cè)肢體無(wú)法維持或逐漸下落，提示運(yùn)動(dòng)皮層或錐體束受累。時(shí)間（Time）記錄即使癥狀輕微或短暫緩解，仍需記錄癥狀起始時(shí)間并啟動(dòng)急診流程，避免延誤再灌注治療時(shí)機(jī)。黃金時(shí)間窗判定原則影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)先級(jí)在最短時(shí)間內(nèi)完成頭顱CT或MRI以區(qū)分缺血性與出血性卒中，同時(shí)完善凝血功能、血糖及電解質(zhì)檢測(cè)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。靜脈溶栓適應(yīng)癥篩選對(duì)于符合適應(yīng)癥的缺血性卒中患者，需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并在時(shí)間窗內(nèi)給予阿替普酶，以最大限度挽救缺血半暗帶。血管內(nèi)治療決策流程對(duì)大血管閉塞患者，需結(jié)合多模態(tài)影像評(píng)估核心梗死區(qū)與可挽救組織比例，快速?zèng)Q策是否行機(jī)械取栓或支架置入術(shù)。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立神經(jīng)內(nèi)科、影像科、介入科及重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)體系，確保從入院到治療的各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接。02急診分診與啟動(dòng)流程PART預(yù)檢分診優(yōu)先分級(jí)快速識(shí)別高危癥狀通過(guò)FAST（面癱、肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙、時(shí)間緊迫）評(píng)估工具篩查疑似卒中患者，對(duì)突發(fā)偏癱、失語(yǔ)或意識(shí)障礙者列為最高優(yōu)先級(jí)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)明確化依據(jù)NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）劃分輕、中、重三級(jí)，重度（評(píng)分≥15分）需立即進(jìn)入搶救流程，中度（5-14分）優(yōu)先檢查，輕度（≤4分）需密切監(jiān)測(cè)病情變化。排除非卒中急癥結(jié)合病史與體征鑒別低血糖、癲癇或暈厥等類(lèi)似癥狀，避免誤診延誤真正卒中患者的救治時(shí)間。多部門(mén)協(xié)同機(jī)制通過(guò)電子病歷自動(dòng)觸發(fā)綠色通道警報(bào)，實(shí)時(shí)共享患者生命體征與檢查結(jié)果，縮短院內(nèi)決策時(shí)間。信息化系統(tǒng)支持家屬知情與簽字優(yōu)化簡(jiǎn)化知情同意流程，采用標(biāo)準(zhǔn)化模板說(shuō)明靜脈溶栓或取栓治療的必要性及風(fēng)險(xiǎn)，爭(zhēng)取黃金救治窗口期。急診科、影像科、檢驗(yàn)科及神經(jīng)內(nèi)科需提前簽署聯(lián)動(dòng)協(xié)議，確?；颊叩皆汉?0分鐘內(nèi)完成CT掃描、血常規(guī)及凝血功能檢測(cè)。卒中綠色通道啟動(dòng)急救團(tuán)隊(duì)響應(yīng)機(jī)制標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）制定從分診到治療的詳細(xì)步驟，如“10分鐘內(nèi)完成血糖檢測(cè)，20分鐘內(nèi)啟動(dòng)CT掃描”，減少操作延遲。03模擬演練與質(zhì)量反饋定期開(kāi)展卒中急救模擬訓(xùn)練，分析實(shí)際病例中的時(shí)間延誤環(huán)節(jié)，持續(xù)優(yōu)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率。0201專(zhuān)職卒中小組配置組建包含急診醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師、影像技師及護(hù)士的固定團(tuán)隊(duì)，實(shí)行24小時(shí)輪崗制，確保隨時(shí)響應(yīng)。03緊急診斷與影像評(píng)估PART頭部CT掃描指征疑似急性缺血性腦卒中出血性卒中篩查意識(shí)障礙或神經(jīng)功能惡化溶栓或取栓前評(píng)估快速排除腦出血或其他結(jié)構(gòu)性病變，為溶栓治療提供依據(jù)，尤其適用于發(fā)病時(shí)間短、癥狀嚴(yán)重的患者。評(píng)估是否存在顱內(nèi)壓增高、腦疝或大面積梗死，指導(dǎo)后續(xù)降顱壓或手術(shù)干預(yù)決策。明確蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實(shí)質(zhì)出血或硬膜下血腫，避免誤診導(dǎo)致治療延誤或禁忌。確認(rèn)無(wú)出血或早期梗死征象（如低密度灶范圍），確保符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療適應(yīng)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查必選項(xiàng)目血常規(guī)與凝血功能檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），排除凝血功能障礙或溶栓禁忌。血糖與電解質(zhì)快速識(shí)別低血糖或高血糖導(dǎo)致的類(lèi)似卒中癥狀，糾正電解質(zhì)紊亂以穩(wěn)定神經(jīng)功能。腎功能與心肌酶譜評(píng)估患者基礎(chǔ)代謝狀態(tài)及心臟合并癥，尤其對(duì)擬行造影檢查或溶栓治療者至關(guān)重要。血?dú)夥治雠c乳酸水平針對(duì)意識(shí)障礙或呼吸困難患者，判斷是否存在缺氧、酸中毒或全身灌注不足。血管影像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)大血管閉塞篩查通過(guò)CTA或MRA明確頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等大血管閉塞位置，為血管內(nèi)取栓提供解剖學(xué)依據(jù)。側(cè)支循環(huán)分級(jí)評(píng)估缺血區(qū)域血流代償能力，預(yù)測(cè)梗死核心進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)及治療預(yù)后。動(dòng)脈狹窄或夾層診斷識(shí)別非栓塞性卒中病因（如動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、血管夾層），指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防策略制定。靜脈竇血栓排除對(duì)疑似靜脈性卒中患者，需結(jié)合MRV或CTV排除靜脈竇血栓形成，避免漏診誤治。04急性期治療干預(yù)PART臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)估通過(guò)NIHSS評(píng)分系統(tǒng)量化患者神經(jīng)功能缺損程度，明確是否符合溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)關(guān)注意識(shí)水平、肢體運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言功能等核心指標(biāo)。影像學(xué)排除禁忌證時(shí)間窗與病史采集靜脈溶栓適應(yīng)證篩查緊急完成頭顱CT或MRI檢查，排除顱內(nèi)出血、大面積腦梗死等溶栓禁忌證，同時(shí)評(píng)估缺血半暗帶范圍以指導(dǎo)治療決策。嚴(yán)格核對(duì)發(fā)病至就診時(shí)間，確保在治療時(shí)間窗內(nèi)（如4.5小時(shí)內(nèi)），并詳細(xì)詢(xún)問(wèn)近期手術(shù)史、出血傾向及抗凝藥物使用情況。血管內(nèi)治療決策流程術(shù)后管理預(yù)案提前規(guī)劃術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)方案，包括抗血小板治療時(shí)機(jī)、再灌注損傷預(yù)防及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)（如腦水腫、出血轉(zhuǎn)化等）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由神經(jīng)內(nèi)科、介入科及麻醉科組成快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)，評(píng)估患者全身狀況及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化血管內(nèi)治療方案。大血管閉塞確認(rèn)通過(guò)CTA/MRA/DSA等血管影像技術(shù)明確前循環(huán)或后循環(huán)大血管閉塞，結(jié)合ASPECTS評(píng)分篩選適合機(jī)械取栓的患者。血壓血糖調(diào)控規(guī)范分階段血壓管理溶栓治療前維持血壓≤185/110mmHg，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)控制于140-160/90-100mmHg區(qū)間，避免血壓波動(dòng)導(dǎo)致再灌注損傷或低灌注。血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)控采用床旁快速血糖檢測(cè)，維持血糖在4.4-7.8mmol/L范圍，對(duì)高血糖患者給予胰島素泵持續(xù)靜注，防止糖毒性加重腦損傷。個(gè)體化調(diào)控策略合并糖尿病或慢性高血壓患者需結(jié)合基礎(chǔ)疾病特點(diǎn)調(diào)整降壓/降糖強(qiáng)度，避免因過(guò)度干預(yù)引發(fā)器官低灌注或低血糖事件。05并發(fā)癥防治管理PART腦水腫風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控頭位與通氣管理抬高床頭30°以促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)給予機(jī)械通氣維持正常血氧及二氧化碳分壓，避免高碳酸血癥加重腦水腫。滲透性利尿劑應(yīng)用規(guī)范使用甘露醇或高滲鹽水等藥物，通過(guò)滲透壓梯度減輕腦細(xì)胞水腫，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能指標(biāo)以防副作用。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)采用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，動(dòng)態(tài)評(píng)估腦組織腫脹程度，結(jié)合影像學(xué)檢查（如CT或MRI）及時(shí)調(diào)整脫水治療方案。急性發(fā)作期藥物選擇若癲癇由腦出血或梗死灶刺激引起，需同步處理原發(fā)病灶（如降壓、溶栓或手術(shù)清除血腫），降低癲癇復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。病因針對(duì)性干預(yù)持續(xù)狀態(tài)管理對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者啟動(dòng)多學(xué)科協(xié)作，包括神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、腦電圖監(jiān)測(cè)及聯(lián)合用藥方案，預(yù)防缺氧性腦損傷。首選靜脈注射苯二氮卓類(lèi)藥物（如地西泮或勞拉西泮）快速終止發(fā)作，后續(xù)過(guò)渡至丙戊酸鈉或左乙拉西坦等抗癲癇藥物維持治療。癲癇發(fā)作處理方案吸入性肺炎預(yù)防措施通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)或纖維喉鏡檢查早期識(shí)別吞咽障礙，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施鼻飼或經(jīng)皮胃造瘺術(shù)，避免誤吸。吞咽功能評(píng)估進(jìn)食時(shí)保持半臥位，選擇糊狀食物減少嗆咳風(fēng)險(xiǎn)；管飼患者需控制輸注速度，定期檢查胃殘余量以防反流。體位與喂養(yǎng)策略加強(qiáng)口腔清潔減少病原菌定植，對(duì)已發(fā)生吸入性肺炎者根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，避免廣譜抗生素濫用?？谇蛔o(hù)理與抗生素使用06多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)運(yùn)PART神經(jīng)專(zhuān)科會(huì)診機(jī)制快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)組建急診科需與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科等專(zhuān)科建立24小時(shí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確?；颊叩皆汉?0分鐘內(nèi)完成專(zhuān)科醫(yī)師床邊評(píng)估，明確溶栓或取栓適應(yīng)癥。標(biāo)準(zhǔn)化會(huì)診流程制定基于NIHSS評(píng)分的分層會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)中重度卒中患者啟動(dòng)多學(xué)科聯(lián)合討論，綜合評(píng)估血管內(nèi)治療可行性及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)支持通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)CT/MRI影像實(shí)時(shí)傳輸，支持上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家參與決策，尤其適用于基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診前的治療方案優(yōu)化。重癥監(jiān)護(hù)收治標(biāo)準(zhǔn)生命體征不穩(wěn)定患者對(duì)合并呼吸衰竭、惡性高血壓（收縮壓>220mmHg）或GCS評(píng)分≤8分的患者，必須轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及器官功能支持。血管內(nèi)治療術(shù)后管理行機(jī)械取栓患者術(shù)后需監(jiān)測(cè)再灌注損傷及腦水腫進(jìn)展，符合標(biāo)準(zhǔn)者轉(zhuǎn)入卒中中心ICU進(jìn)行目標(biāo)溫度管理及血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化。溶栓后并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)接受靜脈rt-PA治療的患者若存在癥狀性顱內(nèi)出血傾向（如凝血功能異常、大面積梗死），需在卒中單元進(jìn)行至少24小時(shí)連續(xù)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)。由康復(fù)醫(yī)師聯(lián)合物理治療師在患者生命體征穩(wěn)定后立即開(kāi)展Brunnstrom分期評(píng)定，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)功能重建方