重癥醫(yī)學(xué)科休克的急救措施演講人：日期:目錄CATALOGUE休克識(shí)別與初步評(píng)估緊急生命支持措施液體復(fù)蘇策略血管活性藥物應(yīng)用病因針對(duì)性處理監(jiān)測(cè)與后續(xù)管理01休克識(shí)別與初步評(píng)估PART皮膚蒼白、濕冷、發(fā)紺或出現(xiàn)花斑紋，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞2秒），提示外周循環(huán)灌注不足。皮膚黏膜表現(xiàn)呼吸急促（＞20次/分）、心率增快（＞100次/分）是代償性休克的常見(jiàn)表現(xiàn)，晚期可能出現(xiàn)呼吸衰竭或心動(dòng)過(guò)緩。呼吸與心率異常01020304休克早期患者可能出現(xiàn)煩躁不安、焦慮或反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為昏迷，需密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)以評(píng)估腦灌注情況。意識(shí)狀態(tài)改變每小時(shí)尿量＜0.5mL/kg提示腎臟灌注不足，是休克進(jìn)展的重要指標(biāo)之一。尿量減少癥狀與體征快速識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)01收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65mmHg是休克的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)提高準(zhǔn)確性。中心靜脈壓（CVP）評(píng)估02CVP＜5cmH?O提示低血容量性休克，＞12cmH?O可能為心源性休克，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。心輸出量（CO）與心臟指數(shù)（CI）03通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，CI＜2.2L/min/m2提示心源性休克或嚴(yán)重低血容量。血乳酸水平04動(dòng)脈血乳酸＞2mmol/L且持續(xù)升高提示組織缺氧，是休克嚴(yán)重程度和預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。病因初步分類判斷常見(jiàn)于大出血、嚴(yán)重脫水或燒傷，表現(xiàn)為CVP降低、皮膚濕冷、血紅蛋白下降，需立即補(bǔ)液或輸血。低血容量性休克以血管擴(kuò)張、外周阻力降低為特征，常伴發(fā)熱、白細(xì)胞異常，需早期抗感染及血管活性藥物支持。分布性休克（如感染性休克）多由心肌梗死、心力衰竭引起，表現(xiàn)為肺水腫、頸靜脈怒張，需強(qiáng)心、利尿或機(jī)械循環(huán)輔助。心源性休克如肺栓塞、心包填塞，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、頸靜脈怒張，需緊急解除梗阻（溶栓或心包穿刺）。梗阻性休克02緊急生命支持措施PART氣道通暢管理與通氣支持立即檢查患者口腔及氣道是否存在分泌物、嘔吐物或異物阻塞，采用吸引器或手法清理確保氣道開(kāi)放，必要時(shí)使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助。評(píng)估氣道狀態(tài)與清除異物對(duì)低氧血癥患者給予儲(chǔ)氧面罩或無(wú)創(chuàng)通氣，若呼吸衰竭進(jìn)展則需氣管插管連接呼吸機(jī)，調(diào)整潮氣量、呼吸頻率及PEEP參數(shù)以改善氧合。高流量氧療與機(jī)械通氣支持通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)評(píng)估PaO?、PaCO?及pH值，結(jié)合呼吸機(jī)波形監(jiān)測(cè)氣道壓力、肺順應(yīng)性等指標(biāo)，優(yōu)化通氣策略。持續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治雠c呼吸力學(xué)優(yōu)先建立中心靜脈通路，輸注晶體液或膠體液擴(kuò)充血容量，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及超聲評(píng)估下腔靜脈變異度指導(dǎo)補(bǔ)液。循環(huán)支持基礎(chǔ)操作快速容量復(fù)蘇與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)頑固性低血壓患者靜脈泵注去甲腎上腺素或多巴胺，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，必要時(shí)聯(lián)合正性肌力藥物如多巴酚丁胺改善心輸出量。血管活性藥物應(yīng)用采用聚焦心臟超聲（FoCUS）快速評(píng)估心室收縮功能、心包積液及瓣膜異常，鑒別心源性休克與非心源性休克。床旁超聲評(píng)估心臟功能快速建立靜脈通路優(yōu)先選擇肘前靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺，至少建立兩條大口徑靜脈通路（≥18G），確?？焖佥斪⒁后w及藥物。多通道靜脈穿刺技術(shù)對(duì)外周靜脈塌陷的難治性休克患者，使用骨髓腔穿刺針（如脛骨近端）建立緊急輸液通道，流速可達(dá)普通靜脈通路水平。骨髓腔輸液裝置應(yīng)用大量補(bǔ)液時(shí)使用加溫設(shè)備維持液體溫度，避免低體溫；對(duì)活動(dòng)性出血患者及時(shí)輸注紅細(xì)胞、血漿及血小板，糾正凝血功能障礙。輸液加溫與血液制品管理03液體復(fù)蘇策略PART復(fù)蘇液體種類選擇010203晶體液生理鹽水和平衡鹽溶液是休克初期常用的晶體液，能快速補(bǔ)充血管內(nèi)容量，改善組織灌注，但需注意大量輸注可能導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙或組織水腫。膠體液如羥乙基淀粉或白蛋白，可有效維持血漿膠體滲透壓，減少血管外滲漏，適用于低蛋白血癥或需長(zhǎng)期容量支持的患者，但需警惕過(guò)敏反應(yīng)和腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。血液制品在失血性休克中，紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿等可糾正貧血和凝血異常，但需嚴(yán)格把握輸注指征以避免輸血相關(guān)并發(fā)癥?？焖俪跏佳a(bǔ)液根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)逐步調(diào)整速率，避免過(guò)量補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓綜合征，必要時(shí)采用限制性補(bǔ)液策略。階梯式調(diào)整個(gè)體化方案結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧哪I功能不全）調(diào)整補(bǔ)液速度和總量，高齡或心衰患者需更謹(jǐn)慎控制容量負(fù)荷。休克早期建議以30分鐘內(nèi)輸注20-30mL/kg晶體液快速擴(kuò)容，目標(biāo)為恢復(fù)平均動(dòng)脈壓＞65mmHg及尿量＞0.5mL/kg/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓變化。補(bǔ)液速率與容量控制液體反應(yīng)性動(dòng)態(tài)評(píng)估被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）通過(guò)抬高下肢觀察心輸出量變化，無(wú)創(chuàng)評(píng)估容量反應(yīng)性，適用于機(jī)械通氣或自主呼吸患者，結(jié)果陽(yáng)性提示補(bǔ)液可能獲益。每搏量變異度（SVV）監(jiān)測(cè)通過(guò)動(dòng)脈波形分析動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，SVV＞12%提示存在容量反應(yīng)性，但僅適用于完全機(jī)械通氣的竇性心律患者。超聲評(píng)估下腔靜脈變異度床旁超聲測(cè)量下腔靜脈直徑隨呼吸變化率（＞18%為陽(yáng)性），快速判斷容量狀態(tài)，尤其適用于緊急場(chǎng)景或資源有限地區(qū)。04血管活性藥物應(yīng)用PART常用藥物種類與適應(yīng)癥去甲腎上腺素適用于分布性休克（如感染性休克）伴嚴(yán)重低血壓患者，通過(guò)強(qiáng)烈收縮血管提升平均動(dòng)脈壓，改善組織灌注。需注意其可能增加心臟后負(fù)荷，需聯(lián)合容量復(fù)蘇使用。01多巴胺低劑量時(shí)選擇性擴(kuò)張腎血管，中高劑量兼具正性肌力與縮血管作用，適用于心源性休克伴低心排血量患者。但可能誘發(fā)心律失常，需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。腎上腺素作為過(guò)敏性休克一線用藥，可快速逆轉(zhuǎn)血管擴(kuò)張和支氣管痙攣。同時(shí)用于心臟驟停搶救，但大劑量使用可能導(dǎo)致心肌耗氧量增加和乳酸酸中毒。血管加壓素適用于對(duì)兒茶酚胺類藥物反應(yīng)不佳的頑固性休克，通過(guò)激活V1受體收縮血管，尤其對(duì)感染性休克患者可能減少兒茶酚胺類藥物劑量需求。020304劑量滴定與調(diào)整原則個(gè)體化初始劑量根據(jù)休克類型和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)選擇起始劑量，如去甲腎上腺素通常以0.05μg/kg/min起始，每5-10分鐘上調(diào)0.02-0.1μg/kg/min直至目標(biāo)血壓。01階梯式減量策略當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定24-48小時(shí)后，應(yīng)逐步遞減藥物劑量（每次減量不超過(guò)原劑量的25%），防止反跳性低血壓。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整需結(jié)合平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、乳酸清除率及尿量等綜合評(píng)估，避免單純依賴血壓值導(dǎo)致過(guò)度血管收縮。02對(duì)難治性休克可聯(lián)用不同機(jī)制藥物（如去甲腎上腺素+血管加壓素），但需警惕疊加副作用，如內(nèi)臟缺血風(fēng)險(xiǎn)增加。0403聯(lián)合用藥優(yōu)化效果血管外滲處理建立中心靜脈通路給藥，若發(fā)生外周滲漏需立即停止輸注，局部注射酚妥拉明或硝酸甘油貼膜緩解缺血。心律失常防控多巴胺劑量超過(guò)10μg/kg/min時(shí)需警惕室性心律失常，必要時(shí)換用其他血管活性藥并聯(lián)合抗心律失常藥物。內(nèi)臟灌注監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)腸黏膜pH值或乳酸水平，發(fā)現(xiàn)腸道缺血跡象時(shí)需降低縮血管藥物劑量，聯(lián)合使用擴(kuò)血管藥物改善微循環(huán)。代謝紊亂糾正長(zhǎng)期大劑量腎上腺素可能引發(fā)高血糖和低鉀血癥，需每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖，及時(shí)補(bǔ)充鉀離子并胰島素控制血糖。藥物相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防05病因針對(duì)性處理PART根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果或臨床經(jīng)驗(yàn)選擇覆蓋革蘭陰性菌、陽(yáng)性菌及厭氧菌的廣譜抗生素，確保藥物在感染部位達(dá)到有效濃度。對(duì)于多重耐藥菌或嚴(yán)重感染，需采用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或糖肽類抗生素，以增強(qiáng)殺菌效果并減少耐藥性風(fēng)險(xiǎn)。在獲得病原學(xué)證據(jù)后，及時(shí)調(diào)整抗生素方案，縮小抗菌譜范圍，避免長(zhǎng)期廣譜抗生素導(dǎo)致的菌群失調(diào)和二重感染。除藥物治療外，需通過(guò)手術(shù)引流、清創(chuàng)或?qū)Ч馨纬却胧氐浊宄腥驹?，阻斷炎癥反應(yīng)持續(xù)惡化。感染性休克抗菌治療早期廣譜抗生素應(yīng)用聯(lián)合用藥策略降階梯治療原則感染源控制心源性休克循環(huán)支持正性肌力藥物使用靜脈給予多巴酚丁胺、米力農(nóng)等藥物增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓及外周灌注指標(biāo)以調(diào)整劑量。機(jī)械輔助裝置介入對(duì)藥物治療無(wú)效者，可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）減輕心臟負(fù)荷，維持重要器官血流灌注。容量管理優(yōu)化通過(guò)中心靜脈壓（CVP）及肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）指導(dǎo)液體輸注，避免容量過(guò)負(fù)荷加重心力衰竭。病因特異性干預(yù)針對(duì)急性心肌梗死患者行冠脈再通治療，對(duì)嚴(yán)重心律失常者實(shí)施電復(fù)律或起搏器植入。低血容量性休克糾正措施首選晶體液（如生理鹽水或平衡鹽溶液）快速輸注，必要時(shí)補(bǔ)充膠體液（如羥乙基淀粉）以維持膠體滲透壓?？焖僖后w復(fù)蘇在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，聯(lián)合去甲腎上腺素或血管加壓素提升外周血管阻力，改善組織灌注壓。血管活性藥物輔助對(duì)于失血性休克，根據(jù)血紅蛋白水平及凝血功能輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或血小板，糾正貧血及凝血障礙。輸血策略制定010302通過(guò)內(nèi)鏡、介入或手術(shù)手段緊急止血，如消化道出血行內(nèi)鏡下止血，創(chuàng)傷患者實(shí)施損傷控制性手術(shù)。出血源控制0406監(jiān)測(cè)與后續(xù)管理PART血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)監(jiān)測(cè)采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或液體沖擊試驗(yàn)，預(yù)測(cè)容量治療有效性，防止過(guò)度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫。動(dòng)態(tài)容量反應(yīng)性測(cè)試監(jiān)測(cè)血乳酸、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）等指標(biāo)，判斷微循環(huán)灌注是否改善，避免隱匿性休克。組織灌注指標(biāo)評(píng)估結(jié)合肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲技術(shù)，分析心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及泵功能，優(yōu)化液體復(fù)蘇策略。中心靜脈壓（CVP）與心輸出量監(jiān)測(cè)通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，評(píng)估血管張力及循環(huán)狀態(tài)，指導(dǎo)血管活性藥物使用。動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)多器官功能支持策略根據(jù)氧合指數(shù)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，采用保護(hù)性肺通氣策略，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。呼吸支持對(duì)急性腎損傷患者實(shí)施連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT），精準(zhǔn)調(diào)控電解質(zhì)及酸堿平衡。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及腸源性感染。腎臟替代治療通過(guò)血漿置換或分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）減輕肝毒素蓄積，必要時(shí)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。肝臟功能維護(hù)0102