醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理手冊一、前言在醫(yī)療數(shù)字化轉(zhuǎn)型進程中，醫(yī)院信息系統(tǒng)（含HIS、EMR、LIS、PACS等）承載著患者診療數(shù)據(jù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)流程及機構(gòu)運營信息，其安全穩(wěn)定運行直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量、患者隱私保護及醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。本手冊依據(jù)《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》《個人信息保護法》《網(wǎng)絡(luò)安全法》及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息安全規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實際業(yè)務(wù)場景，從管理架構(gòu)、技術(shù)措施、制度規(guī)范、應(yīng)急響應(yīng)等維度構(gòu)建安全管理體系，為醫(yī)院信息系統(tǒng)安全防護提供系統(tǒng)性指導(dǎo)。二、安全管理架構(gòu)（一）組織體系1.安全管理委員會由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，信息科、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科、財務(wù)科等部門負責(zé)人組成，負責(zé)統(tǒng)籌信息安全戰(zhàn)略規(guī)劃、重大安全事件決策及資源調(diào)配。委員會每季度召開例會，審議安全策略更新、預(yù)算投入及重大整改方案。2.執(zhí)行小組以信息科為核心，聯(lián)合臨床科室信息聯(lián)絡(luò)員，負責(zé)日常安全運維、技術(shù)措施落地及安全事件處置。信息科設(shè)專職安全管理員，臨床科室指定專人對接安全管理要求，形成“院級統(tǒng)籌—科室聯(lián)動”的管理網(wǎng)絡(luò)。（二）職責(zé)分工信息科：負責(zé)系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計、網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)安全技術(shù)防護、漏洞修復(fù)、日志審計及應(yīng)急響應(yīng)技術(shù)支撐；定期向管理委員會匯報安全態(tài)勢。臨床科室：規(guī)范醫(yī)護人員賬號使用（如不共享賬號、及時退出系統(tǒng)），配合完成患者數(shù)據(jù)安全采集與存儲，發(fā)現(xiàn)異常操作（如非授權(quán)訪問、數(shù)據(jù)篡改）立即上報。行政部門：牽頭安全培訓(xùn)（如全員隱私保護意識培訓(xùn)）、制度宣貫及跨部門協(xié)調(diào)，將信息安全納入科室績效考核。三、數(shù)據(jù)安全策略（一）數(shù)據(jù)分類分級結(jié)合醫(yī)療數(shù)據(jù)敏感性與業(yè)務(wù)價值，將數(shù)據(jù)分為三級：核心數(shù)據(jù)：患者電子病歷（含診斷、手術(shù)記錄）、基因檢測數(shù)據(jù)、生物樣本信息，需最高級別防護。重要數(shù)據(jù)：檢驗/檢查報告、用藥記錄、住院費用明細，需嚴(yán)格訪問控制與加密存儲。一般數(shù)據(jù)：掛號信息、患者基礎(chǔ)信息（不含敏感字段）、科室排班表，需基礎(chǔ)安全防護。（二）訪問控制機制1.身份認(rèn)證推行“賬號+密碼+動態(tài)令牌”或“指紋/人臉生物識別”的多因素認(rèn)證，醫(yī)護人員登錄HIS、EMR等系統(tǒng)時，需通過雙因素驗證；臨時賬號（如實習(xí)人員）設(shè)置有效期，到期自動失效。2.權(quán)限最小化基于“崗位必要性”分配權(quán)限：門診醫(yī)生僅可查看本科室患者病歷，檢驗科人員僅能訪問檢驗系統(tǒng)及授權(quán)的查詢權(quán)限，財務(wù)人員禁止訪問臨床診療數(shù)據(jù)。每半年開展權(quán)限審計，清理冗余賬號與過度授權(quán)。四、技術(shù)安全措施（一）網(wǎng)絡(luò)安全防護1.邊界隔離部署下一代防火墻（NGFW），阻斷外部網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)療業(yè)務(wù)網(wǎng)的非法訪問；醫(yī)療業(yè)務(wù)網(wǎng)與辦公網(wǎng)物理隔離，禁止辦公終端（如個人電腦）接入HIS網(wǎng)段，避免勒索病毒等橫向傳播。2.內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)分段將HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)按業(yè)務(wù)域劃分VLAN，設(shè)置訪問策略（如藥房系統(tǒng)僅能與HIS、收費系統(tǒng)通信），限制不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)間的非必要數(shù)據(jù)交互。（二）數(shù)據(jù)安全保障1.加密機制傳輸加密：患者診療數(shù)據(jù)在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)傳輸時，采用TLS1.3協(xié)議加密；對外對接（如區(qū)域醫(yī)療平臺）時，通過VPN隧道或國密算法（SM4）加密。存儲加密：核心數(shù)據(jù)存儲于加密磁盤陣列（如采用SM2/SM4算法的硬件加密模塊），數(shù)據(jù)庫敏感字段（如診斷結(jié)果、用藥記錄）加密存儲，密鑰由專人保管并定期輪換。2.備份與容災(zāi)每日凌晨對核心數(shù)據(jù)（如病歷、檢驗報告）進行增量備份，每周全量備份；備份數(shù)據(jù)離線存儲（如磁帶庫）并異地存放（距離主院區(qū)≥50公里）。每季度開展災(zāi)難恢復(fù)演練，模擬數(shù)據(jù)庫故障、機房斷電等場景，驗證備份數(shù)據(jù)恢復(fù)時長（RTO）≤4小時、數(shù)據(jù)丟失量（RPO）≤1小時。（三）應(yīng)用安全管理1.漏洞治理每月對HIS、EMR等核心系統(tǒng)開展漏洞掃描（使用專業(yè)漏洞檢測工具），發(fā)現(xiàn)高危漏洞（如SQL注入、未授權(quán)訪問）后，24小時內(nèi)啟動修復(fù)（優(yōu)先采用廠商補丁，無補丁時臨時封堵）。新系統(tǒng)上線前，必須通過代碼審計（重點檢查權(quán)限校驗、輸入驗證邏輯），禁止“帶病上線”。2.第三方系統(tǒng)對接與區(qū)域醫(yī)療平臺、醫(yī)保系統(tǒng)等對接時，采用API網(wǎng)關(guān)統(tǒng)一管理接口，設(shè)置訪問頻率限制（如每秒≤10次）、IP白名單；接口調(diào)用日志留存≥6個月，便于追溯異常訪問。五、安全管理制度（一）人員安全管理1.入職與離職新員工入職時簽署《信息安全保密協(xié)議》，明確數(shù)據(jù)泄露責(zé)任；系統(tǒng)賬號開通需經(jīng)科室負責(zé)人審批，權(quán)限與崗位職責(zé)嚴(yán)格匹配。員工離職（含調(diào)崗）時，24小時內(nèi)注銷系統(tǒng)賬號、回收門禁卡等權(quán)限載體；涉及核心數(shù)據(jù)的崗位，離職前需完成數(shù)據(jù)交接與審計。2.安全培訓(xùn)新員工崗前培訓(xùn)包含“醫(yī)療數(shù)據(jù)隱私保護”“釣魚郵件識別”等內(nèi)容，考核通過后方可上崗；每年組織全員安全復(fù)訓(xùn)，通過案例教學(xué)（如某醫(yī)院因弱密碼導(dǎo)致病歷泄露事件）提升防范意識。（二）操作規(guī)范管理1.日常運維系統(tǒng)維護需遵循“雙人操作”（如數(shù)據(jù)庫備份需操作員與審核員共同確認(rèn)），操作過程全程錄屏并留存日志；禁止在生產(chǎn)環(huán)境直接調(diào)試代碼，需在測試環(huán)境驗證后再部署。2.變更管理系統(tǒng)版本升級、配置變更需提交《變更申請單》，說明變更內(nèi)容、風(fēng)險及回滾方案；變更窗口選擇業(yè)務(wù)低峰期（如凌晨2-4點），并提前通知臨床科室做好準(zhǔn)備。（三）合規(guī)管理每年邀請第三方機構(gòu)開展網(wǎng)絡(luò)安全等級保護測評（三級等保），針對測評報告中的問題，90天內(nèi)完成整改并提交復(fù)評；同步開展數(shù)據(jù)安全成熟度評估，確保符合《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)據(jù)安全管理指南》要求。六、應(yīng)急響應(yīng)機制（一）預(yù)案體系1.風(fēng)險識別梳理潛在安全事件類型：勒索病毒攻擊、數(shù)據(jù)庫故障、網(wǎng)絡(luò)鏈路中斷、第三方系統(tǒng)故障（如醫(yī)保接口異常）等，針對每種場景制定專項預(yù)案。2.應(yīng)急團隊組建“技術(shù)處置組”（信息科）、“業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)組”（醫(yī)務(wù)科、護理部）、“溝通組”（院辦），明確各組職責(zé)：技術(shù)組負責(zé)系統(tǒng)恢復(fù)，業(yè)務(wù)組協(xié)調(diào)臨床手工接診，溝通組向患者及主管部門通報進展。（二）處置流程1.事件響應(yīng)發(fā)現(xiàn)安全事件（如系統(tǒng)無法登錄、數(shù)據(jù)被加密），立即啟動應(yīng)急預(yù)案：技術(shù)組斷開受感染終端/服務(wù)器網(wǎng)絡(luò)，留存攻擊證據(jù)（日志、進程快照）；業(yè)務(wù)組啟用手工臺賬，保障急診、搶救等核心業(yè)務(wù)。2.演練與改進每半年開展一次應(yīng)急演練（如模擬勒索病毒攻擊），記錄處置時長、資源消耗等指標(biāo)；演練后召開復(fù)盤會，優(yōu)化預(yù)案（如縮短故障定位時間、補充備用通信鏈路）。七、審計與持續(xù)改進（一）內(nèi)部審計（二）外部評估每兩年邀請行業(yè)專家或第三方機構(gòu)開展“穿透式”安全評估，模擬黑客攻擊（如滲透測試），檢驗防護體系有效性；評估結(jié)果作為下一年度安全預(yù)算、策略調(diào)整的依據(jù)。（三）改進機制建立“安全問題—根因分析—措施優(yōu)化”閉環(huán)：針對重復(fù)出現(xiàn)的問題（如員工弱密碼），修訂制度（如強制密碼復(fù)雜度）、升級技術(shù)（如部署密碼策略審計工具），實現(xiàn)動態(tài)防護。