醫(yī)院電子病歷應(yīng)用操作指南電子病歷作為醫(yī)療信息化的核心載體，貫穿患者診療全流程，其規(guī)范操作直接影響醫(yī)療質(zhì)量與效率。本文從系統(tǒng)登錄、病歷編輯、質(zhì)量管控到全流程管理，結(jié)合臨床實(shí)際場景，為醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用操作指引。一、系統(tǒng)登錄與權(quán)限確認(rèn)（一）登錄入口與身份驗(yàn)證醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)支持內(nèi)網(wǎng)終端（醫(yī)院局域網(wǎng)內(nèi)的工作站）、移動(dòng)醫(yī)護(hù)端（如Pad、手機(jī)APP，需連接院內(nèi)WiFi或VPN）兩種登錄途徑。不同角色（醫(yī)生、護(hù)士、藥師）需選擇對(duì)應(yīng)入口：醫(yī)生端：側(cè)重病歷編輯、醫(yī)囑開立；護(hù)士端：側(cè)重護(hù)理記錄、生命體征錄入；藥師端：側(cè)重處方審核、藥品信息維護(hù)。身份驗(yàn)證方式包括：賬號(hào)密碼：密碼需包含字母、數(shù)字（復(fù)雜度≥8位），每季度更換；生物識(shí)別：指紋、人臉驗(yàn)證（需提前在信息科完成采集）；工牌刷卡：院內(nèi)工牌靠近終端讀卡器完成登錄。（二）權(quán)限核查登錄后需確認(rèn)當(dāng)前賬號(hào)的權(quán)限范圍：住院醫(yī)師：可編輯本科室患者的首次病程、日常查房記錄；主任醫(yī)師：可審核、修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，查看全院患者病歷；跨科室操作（如會(huì)診）：需通過系統(tǒng)“權(quán)限申請(qǐng)”模塊，經(jīng)對(duì)方科室主任審批后獲取臨時(shí)權(quán)限。二、病歷創(chuàng)建與基礎(chǔ)編輯（一）新建病歷流程門診病歷：從掛號(hào)系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)，點(diǎn)擊“接診”按鈕即可進(jìn)入編輯界面，系統(tǒng)自動(dòng)填充患者姓名、性別、就診卡號(hào)等基礎(chǔ)信息。住院病歷：在“入院登記”模塊選擇患者（或掃描腕帶條碼），點(diǎn)擊“新建住院病歷”，關(guān)聯(lián)入院診斷、病區(qū)、床位信息。（二）編輯界面功能區(qū)電子病歷采用結(jié)構(gòu)化+自由文本結(jié)合的編輯模式，核心模塊操作如下：主訴與現(xiàn)病史：主訴：限20字內(nèi)，格式為“癥狀+時(shí)間”（如“胸痛3天，加重1小時(shí)”）；現(xiàn)病史：支持“時(shí)間軸”錄入（發(fā)病誘因→癥狀發(fā)展→診療經(jīng)過），可調(diào)用系統(tǒng)模板（如“急性心肌梗死”模板）快速填充。既往史與家族史：勾選式錄入：系統(tǒng)預(yù)設(shè)“高血壓”“糖尿病”等常見疾病，點(diǎn)擊即可標(biāo)記；過敏史：需用紅色星號(hào)標(biāo)注（如“青霉素過敏（*）”），并填寫過敏反應(yīng)表現(xiàn)。體格檢查與輔助檢查：體格檢查：調(diào)用標(biāo)準(zhǔn)化模板（如“心肺腹查體”），逐項(xiàng)勾選或補(bǔ)充異常體征（如“心率110次/分，律不齊”）；輔助檢查：可從檢驗(yàn)、影像系統(tǒng)同步數(shù)據(jù)（如“血常規(guī)：WBC12×10?/L（↑）”），或手動(dòng)錄入報(bào)告摘要。（三）編輯技巧與規(guī)范模板應(yīng)用：科室可創(chuàng)建“常見病模板庫”（如“2型糖尿病隨訪”模板），點(diǎn)擊“模板調(diào)用”即可填充預(yù)設(shè)內(nèi)容，減少重復(fù)錄入。快捷操作：快捷鍵：F5（保存）、Ctrl+Enter（提交）；文本復(fù)用：復(fù)制非隱私內(nèi)容（如“低鹽低脂飲食”醫(yī)囑），粘貼至同類病歷，避免格式混亂。版本管理：系統(tǒng)自動(dòng)保存每次編輯的版本，點(diǎn)擊“歷史版本”可查看修改軌跡（如“____09:30李醫(yī)生修改‘現(xiàn)病史’”）。三、信息錄入質(zhì)量管控（一）準(zhǔn)確性要求患者信息核對(duì)：錄入前確認(rèn)姓名、ID號(hào)與掛號(hào)/入院信息一致，避免“張冠李戴”（可通過“患者照片”“出生日期”輔助驗(yàn)證）。醫(yī)療術(shù)語規(guī)范：疾病名稱：使用ICD-10編碼（如“2型糖尿病”對(duì)應(yīng)E11.9）；藥物描述：用通用名+劑型（如“二甲雙胍片0.5g”），用法縮寫（如“poqd”）。（二）完整性要點(diǎn)門診病歷：需包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、處理意見（處方、檢查單、醫(yī)囑），缺一不可。住院病歷：首次病程：24小時(shí)內(nèi)完成，需包含“病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃”；出院小結(jié)：需總結(jié)“診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑”（用藥、隨訪時(shí)間）。（三）時(shí)效性管理急診病歷：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，記錄時(shí)間精確到分鐘（如“____14:30患者突發(fā)室顫，予電除顫后恢復(fù)竇性心律”）。日常記錄：新入院患者8小時(shí)內(nèi)完成首次病程，會(huì)診記錄24小時(shí)內(nèi)回復(fù)，確保醫(yī)療行為可追溯。四、病歷檢索與全流程管理（一）檢索功能使用患者維度：輸入姓名（支持模糊查詢，如“張*”）、ID號(hào)、就診卡號(hào)，結(jié)合“出生日期、性別”區(qū)分同名患者。時(shí)間/類型維度：篩選“2023年1月-6月”的門診病歷，或“心血管內(nèi)科”的住院病歷，導(dǎo)出統(tǒng)計(jì)報(bào)表（用于科研、質(zhì)控分析）。（二）病歷導(dǎo)出與打印導(dǎo)出格式：PDF：用于患者復(fù)印（自動(dòng)生成醫(yī)院標(biāo)識(shí)、電子簽名）；XML：用于院內(nèi)系統(tǒng)交互（如HIS、LIS數(shù)據(jù)對(duì)接）；Word：用于編輯調(diào)整（需重新排版，避免格式錯(cuò)亂）。打印規(guī)范：門診病歷需包含“醫(yī)生簽名（電子/手寫）”，住院病歷按“首頁→病程記錄→檢查報(bào)告”順序裝訂。（三）權(quán)限與安全管理查看權(quán)限：上級(jí)醫(yī)師可查看下級(jí)病歷，跨科室會(huì)診需經(jīng)對(duì)方科室主任審批；患者及家屬經(jīng)授權(quán)可查看“診斷、醫(yī)囑”（不含隱私細(xì)節(jié)）。修改與刪除：修改：僅創(chuàng)建者或授權(quán)人員可操作，需標(biāo)注“修改時(shí)間、修改人、修改原因”；刪除：需經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科審批（如因錄入錯(cuò)誤），避免隨意操作。五、常見問題與應(yīng)急處理（一）登錄異常密碼錯(cuò)誤：多次錯(cuò)誤后賬號(hào)鎖定，聯(lián)系信息科解鎖（需驗(yàn)證工號(hào)、姓名）；系統(tǒng)卡頓：檢查網(wǎng)絡(luò)（院內(nèi)WiFi信號(hào)≥2格），關(guān)閉多余程序，清理緩存（如瀏覽器緩存）。（二）錄入故障保存失?。骸皵?shù)據(jù)沖突”：退出后重新登錄，確認(rèn)無他人編輯；“格式錯(cuò)誤”：檢查必填項(xiàng)（如主訴字?jǐn)?shù)、日期格式），按提示修正。模板調(diào)用失?。郝?lián)系信息科恢復(fù)模板，或臨時(shí)手動(dòng)錄入，事后補(bǔ)錄。（三）數(shù)據(jù)安全事件誤刪病歷：立即聯(lián)系信息科，從備份系統(tǒng)恢復(fù)（保留近30天備份）；信息泄露：報(bào)告醫(yī)務(wù)科、信息科，凍結(jié)賬號(hào)、