醫(yī)生與患者溝通記錄標(biāo)準(zhǔn)模板醫(yī)患溝通記錄是醫(yī)療文書的核心組成部分，既承載診療決策依據(jù)，也維系醫(yī)患信任紐帶。規(guī)范的溝通記錄可有效防范醫(yī)療糾紛、保障診療連續(xù)性、維護(hù)患者權(quán)益。結(jié)合臨床實(shí)踐，本文梳理醫(yī)生與患者溝通記錄的標(biāo)準(zhǔn)模板，從核心要素、場景示例到填寫規(guī)范，為臨床工作者提供實(shí)用參考。一、溝通記錄的核心要素（確保信息完整、邏輯清晰）（一）基本信息模塊患者信息：姓名、性別、年齡、病歷號（或就診卡號）、科室、床號（住院患者）。溝通場景：門診/住院/手術(shù)前/出院前/隨訪（注明具體場景，如“術(shù)后首次隨訪”）。溝通時(shí)間：精確到分鐘（如“2024年X月X日10:30-10:45”）。參與人員：主溝通醫(yī)生（職稱、姓名）、參與醫(yī)護(hù)（如護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師）、患者及家屬（注明關(guān)系，如“配偶張XX”）。（二）溝通背景說明主訴與現(xiàn)病史摘要：提煉核心訴求（如“反復(fù)胸痛3天，加重1小時(shí)”）、關(guān)鍵癥狀、病程進(jìn)展。既往診療情況：既往病史、過敏史、近期用藥、相關(guān)檢查結(jié)果（如“既往高血壓5年，規(guī)律服用XX藥物；2023年冠脈CT提示‘前降支狹窄30%’”）。（三）溝通內(nèi)容實(shí)錄1.診療方案說明診斷結(jié)論：含初步/明確診斷（如“初步考慮冠心病不穩(wěn)定性心絞痛”）。治療計(jì)劃：藥物（名稱、用法、注意事項(xiàng)）、檢查（目的、必要性，如“建議行冠脈造影，明確血管狹窄程度”）、手術(shù)/操作方案（術(shù)式、預(yù)期效果）。2.風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后告知診療風(fēng)險(xiǎn)：分點(diǎn)說明并發(fā)癥、不良反應(yīng)（如“藥物可能引起胃腸道不適；手術(shù)存在出血、感染風(fēng)險(xiǎn)”）。預(yù)后預(yù)期：結(jié)合病情說明恢復(fù)周期、轉(zhuǎn)歸（如“若規(guī)范治療，心絞痛1周內(nèi)可緩解；但需長期管理”）。3.患者及家屬訴求回應(yīng)記錄疑問（如“藥物能否根治？”）、顧慮（如“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是否過高？”），并對應(yīng)解答（如“藥物以控制癥狀為主，無法根治；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率約X%，我們會(huì)做好術(shù)前評估”）。（四）溝通結(jié)果確認(rèn)共識達(dá)成：患者/家屬對診療方案的態(tài)度（如“理解并同意行冠脈造影”）。下一步行動(dòng)：患者需配合的事項(xiàng)（如“明日空腹來院檢查”）、醫(yī)護(hù)后續(xù)安排（如“今日開具檢查單，聯(lián)系介入科預(yù)約”）。特殊情況記錄：患者拒絕某項(xiàng)檢查/治療（注明原因，如“因經(jīng)濟(jì)原因拒絕心臟CT”）、家屬意見分歧（如“子女對手術(shù)方案存爭議，需再溝通”）。（五）溝通確認(rèn)欄醫(yī)患簽字：患者（或授權(quán)家屬）簽字、日期；主溝通醫(yī)生簽字、日期。備注：補(bǔ)充說明（如“患者文化程度較低，家屬全程代為溝通”）。二、不同場景的溝通記錄模板示例（結(jié)合臨床實(shí)操，提供可直接參考的模板）（一）門診初診溝通記錄患者信息：張XX，女，65歲，病歷號XXX，心內(nèi)科門診溝通場景：首次就診，主訴“間斷胸悶2月，活動(dòng)后加重”溝通時(shí)間：2024年X月X日9:15-9:30參與人員：李XX（心內(nèi)科主治醫(yī)師）、患者本人、女兒王XX溝通背景：主訴：間斷胸悶2月，活動(dòng)后（爬3層樓）加重，休息5分鐘緩解，近1周發(fā)作頻率增加。既往史：高血壓8年，血壓最高160/95mmHg，規(guī)律服用氨氯地平；否認(rèn)糖尿病、過敏史。溝通內(nèi)容：1.診斷方向：初步考慮冠心病可能，需進(jìn)一步檢查（冠脈CT或造影）。2.檢查建議：今日完善心電圖、心肌酶、血脂（解釋：“心電圖看心臟電活動(dòng)，心肌酶判斷有無損傷，血脂了解硬化風(fēng)險(xiǎn)”）；根據(jù)結(jié)果決定是否行冠脈CT。3.風(fēng)險(xiǎn)告知：若確診冠心病，需長期服藥，部分患者可能需支架/搭橋；檢查過程中可能出現(xiàn)造影劑過敏（概率低，術(shù)前會(huì)做過敏試驗(yàn)）。4.患者疑問：“能否先開藥緩解癥狀？”回應(yīng)：“可先開硝酸甘油（發(fā)作時(shí)含服）、阿司匹林（抗血栓），但檢查是為了明確病因，避免延誤治療?！睖贤ńY(jié)果：共識：患者及家屬同意先完成今日檢查，明日復(fù)診；接受開藥建議。下一步：患者今日繳費(fèi)完成檢查，明日9:00心內(nèi)科復(fù)診；醫(yī)生今日開具檢查單及臨時(shí)處方。溝通確認(rèn)：患者簽字：張XX（女兒代簽）日期：2024.X.X醫(yī)生簽字：李XX日期：2024.X.X（二）手術(shù)知情同意溝通記錄（以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例）患者信息：王XX，男，48歲，住院號XXX，普外科病房（床號X）溝通場景：術(shù)前1日，溝通手術(shù)知情同意溝通時(shí)間：2024年X月X日15:00-15:25參與人員：趙XX（普外科副主任醫(yī)師）、患者本人、妻子劉XX溝通背景：診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，具備手術(shù)指征（結(jié)石直徑2cm，反復(fù)腹痛發(fā)作）。既往史：否認(rèn)慢性病、過敏史，無腹部手術(shù)史。溝通內(nèi)容：1.手術(shù)必要性：“膽囊結(jié)石長期刺激可能引發(fā)急性發(fā)作、穿孔甚至癌變，手術(shù)是最有效治療方式?！?.手術(shù)方案：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（解釋：“微創(chuàng)手術(shù)，腹部打3個(gè)小孔，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院約3-5天”）；若術(shù)中炎癥重或解剖不清，可能中轉(zhuǎn)開腹（概率約5%）。3.風(fēng)險(xiǎn)告知：術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)：出血（需輸血概率<1%）、膽管損傷（概率<0.5%，損傷后需進(jìn)一步處理）、周圍臟器損傷；術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)：切口感染（概率約3%）、膽漏（需引流，概率約2%）、短期消化不良。4.替代方案：保守治療（長期服藥控制炎癥，但結(jié)石無法消除，仍有發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)），患者及家屬希望手術(shù)根治。溝通結(jié)果：共識：患者及家屬理解手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，同意行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，若術(shù)中需中轉(zhuǎn)開腹則配合。下一步：患者簽署手術(shù)知情同意書，明日晨禁食水，護(hù)士安排備皮、灌腸；醫(yī)生完善術(shù)前小結(jié)。溝通確認(rèn)：患者簽字：王XX日期：2024.X.X醫(yī)生簽字：趙XX日期：2024.X.X三、溝通記錄的填寫規(guī)范與質(zhì)量要求（確保記錄真實(shí)、規(guī)范、有法律效力）（一）及時(shí)性要求門診溝通：診療結(jié)束后即時(shí)整理，最晚不超過當(dāng)日下班前；住院/手術(shù)溝通：溝通完成后2小時(shí)內(nèi)記錄（特殊復(fù)雜溝通可延長至24小時(shí)，需注明原因）；隨訪溝通：電話/線上溝通后12小時(shí)內(nèi)整理，確保信息可追溯。（二）準(zhǔn)確性原則醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范：診斷、治療方案使用公認(rèn)術(shù)語（如“急性ST段抬高型心肌梗死”而非“心梗很嚴(yán)重的那種”）；數(shù)據(jù)表述嚴(yán)謹(jǐn)：風(fēng)險(xiǎn)概率、檢查結(jié)果需準(zhǔn)確（如“出血風(fēng)險(xiǎn)約2%-5%”而非“可能會(huì)出血”）；避免主觀推斷：記錄患者原話或客觀觀察（如“患者表示‘擔(dān)心手術(shù)會(huì)癱瘓’”而非“患者無理取鬧”）。（三）完整性要求要素齊全：基本信息、溝通背景、內(nèi)容、結(jié)果、簽字欄無遺漏；過程完整：記錄疑問提出、解答過程，體現(xiàn)“雙向溝通”；特殊情況記錄：患者拒絕治療、家屬意見沖突、病情突變等需詳細(xì)記錄（含時(shí)間、人物、具體內(nèi)容）。（四）保密性管理隱私保護(hù)：隱去患者敏感信息（如家庭住址、收入），僅保留醫(yī)療相關(guān)信息；權(quán)限控制：溝通記錄僅限經(jīng)授權(quán)的醫(yī)護(hù)、患者及家屬查閱，避免非必要人員接觸。四、實(shí)操建議：提升溝通記錄質(zhì)量的技巧（從溝通到記錄的全流程優(yōu)化）（一）溝通前準(zhǔn)備熟悉病歷：溝通前核對病史、檢查結(jié)果，避免信息錯(cuò)誤；預(yù)設(shè)場景：針對病情疑問（如“為什么要做這個(gè)檢查？”）準(zhǔn)備通俗解釋；環(huán)境準(zhǔn)備：選擇安靜、無干擾的空間（如門診診室、病房談話間），保護(hù)隱私。（二）溝通中技巧傾聽與共情：先讓患者/家屬充分表達(dá)訴求（如“您最擔(dān)心的是什么？”），回應(yīng)時(shí)體現(xiàn)理解（如“您擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)我完全理解，我們會(huì)盡全力防范”）；分層解釋：復(fù)雜內(nèi)容分步驟說明（如先講“為什么需要手術(shù)”，再講“手術(shù)怎么做”，最后講“風(fēng)險(xiǎn)有哪些”）；確認(rèn)理解：溝通后用簡單問題確認(rèn)患者是否理解（如“您覺得現(xiàn)在的治療方案需要注意什么？”），并記錄反饋。（三）記錄后復(fù)核自查：溝通結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)，核對時(shí)間、內(nèi)容、簽字是否準(zhǔn)確；上級審核：疑難/高風(fēng)險(xiǎn)溝通（如腫瘤預(yù)后、重大手術(shù)），需由上級醫(yī)師審核記錄；電子化管理：使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，及時(shí)上傳記