降低護(hù)理記錄單缺陷率品管圈匯報(bào)是代用名區(qū)規(guī)模最大，開展業(yè)務(wù)最全的神經(jīng)疾病專業(yè)科室，為長治市重點(diǎn)?？?。本科技術(shù)力量雄厚、設(shè)備先進(jìn)，設(shè)有神經(jīng)疾病病區(qū)、卒中單元、神經(jīng)電生理室(腦電圖)、腦血管超聲檢查、高級(jí)智能測(cè)評(píng)室、腦卒中篩查門診?，F(xiàn)在開放床位50張。其中神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室室設(shè)4張病床。年門診人次近7000人次，診斷符合率、治療好轉(zhuǎn)率、搶救成功率均在90%以上。2018年11月成立卒中預(yù)防中心，負(fù)責(zé)卒中中心的運(yùn)作與實(shí)施。

我們的科室神經(jīng)內(nèi)科目錄

CONTENTS關(guān)于延夢(mèng)圈主題選定活動(dòng)計(jì)劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)1234567891011121關(guān)于延夢(mèng)圈Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet關(guān)于延夢(mèng)圈—圈的組成圈長：代用名

本科

主管護(hù)師圈內(nèi)工作：計(jì)劃、領(lǐng)導(dǎo)、組織、培訓(xùn)圈員：代用名

本科

護(hù)師設(shè)計(jì)、制定對(duì)策、制作幻燈片圈員：代用名

本科

主管護(hù)師

查檢、培訓(xùn)、擬定計(jì)劃圈員：代用名

本科

護(hù)師原因分析、整理、真因驗(yàn)證圈員：代用名

大專

護(hù)師繪制圈徽、整理數(shù)據(jù)圈員：代用名

本科

護(hù)師數(shù)據(jù)收集、對(duì)策實(shí)施圈員：代用名

大專

護(hù)師查檢、原因分析、真因驗(yàn)證圈員：代用名

大專

護(hù)師文字整理、記錄圈員：代用名

本科

護(hù)師數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、記錄、交流圈員：代用名

本科

護(hù)師原因分析、真因驗(yàn)證圈員：代用名

本科

護(hù)士數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、制作幻燈片關(guān)于延夢(mèng)圈—圈的組成圈

名：延夢(mèng)圈成立期：2021年11月1日成員人數(shù)：11人平均年齡：30歲圈

長

：

代用名輔導(dǎo)員：代用名所屬單位：代用名區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科活動(dòng)期間：2021年11月—2022年4月主要工作：：針對(duì)護(hù)理記錄單有缺陷的現(xiàn)象，利用品管圈解決問題。職稱分布關(guān)于延夢(mèng)圈——圈名、圈徽延夢(mèng)圈

意指我們所有圈員的一種美好愿望，希望通過我們的努力使越來越多的患者變得身心健康，恰圈成立時(shí)，正臨近北京冬奧會(huì)的開幕，北京冬奧會(huì)徽意為冬夢(mèng)，我們會(huì)延續(xù)冬奧那份超越自我的精神，不斷發(fā)現(xiàn)、探索、解決問題，

持續(xù)勇進(jìn)且努力不懈。中間的人像：神經(jīng)內(nèi)科腦卒中綠色通道標(biāo)識(shí)，代表我們的神經(jīng)內(nèi)科。

十字：代表“人道、博愛、奉獻(xiàn)”的紅十字精神雙手捧成心形：護(hù)士溫柔的雙手和努力不懈的心2主題選定Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet主題選定——選題過程

主題評(píng)價(jià)題目可行性迫切性圈能力總分順序選定提高（床邊）交接班完整率242628784降低護(hù)理記錄單缺陷率3234361021提高醫(yī)囑正確執(zhí)行率342030842降低住院患者口服藥服用差錯(cuò)率222716658降低壓瘡的發(fā)生率323210745提高標(biāo)本正確留取率262618706降低血糖的漏測(cè)率282616707降低住院患者留置胃管脫管率303219813提高腦卒中患者肢體功能鍛煉落實(shí)率30268649評(píng)價(jià)說明

分?jǐn)?shù)可行性迫切性圈能力1分不可行半年后再說多部門配合3分可行下次解決一個(gè)部門配合5分高度可行盡快解決可以自己完成注：以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共11人參與討論選題過程；5分最高、3分普通，1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題。主題選定——關(guān)于主題活動(dòng)主題：降低護(hù)理記錄單缺陷率名詞解釋計(jì)算公式×護(hù)理記錄單缺陷項(xiàng)目數(shù)

同期總護(hù)理記錄單數(shù)100%護(hù)理記錄單缺陷率用于記錄患者病情變化及已實(shí)施護(hù)理措施的護(hù)理文件。凡患者的生命體征、主訴、病情變化、出入量、特殊用藥、治療效果、副作用，以及已實(shí)施的護(hù)理措施均應(yīng)按時(shí)間順序逐項(xiàng)記錄。包括護(hù)理監(jiān)測(cè)單和急危重患者記錄單。主題選定——選題背景參考文獻(xiàn)：[1]紀(jì)素平

唐雪蓮

危重患者病情觀察、記錄與醫(yī)療糾紛的防范（J）.護(hù)理研究.2000.14<5>:261.[2]《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例CS北京:中國法制出版社,2002:1-100.[3]陳賢鋅,何金愛.護(hù)理記錄對(duì)舉證責(zé)任倒置的影響[J]護(hù)士進(jìn)修雜志，2003,18(3):242.[4]陸翠玲，陸曉玲，郭娜娜.綜合ICU護(hù)理記錄單相關(guān)問題分析及管理對(duì)策（J）.中國醫(yī)院，2009,13（5）：60-62.

隨著我國法律的健全，人們運(yùn)用法律保護(hù)自己的權(quán)益已成為一種趨勢(shì)，而部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療文件的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有上升到法律的高度，護(hù)理記錄單存在一定的糾紛隱患[1]。2002年4月1日我國醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)施“舉證責(zé)任倒置”9月1日實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以來,醫(yī)療糾紛日益增加[2],其中護(hù)理記錄單作為必要的護(hù)理文件,成為處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。這就意味著護(hù)理文件中的每個(gè)字、每個(gè)符號(hào)都代表著一份法律責(zé)任[3]。尤其我科ICU病房成立以來，急危重癥患者不斷增加，伴隨護(hù)理記錄單數(shù)量也在增加，ICU護(hù)理記錄單是護(hù)士對(duì)危重患者住院期間治療和護(hù)理過程全方位的客觀記錄，反映了患者病情演變的全過程，其作為可復(fù)印的客觀資料之一，已成為處理醫(yī)療事故糾紛的重要法律依據(jù)之一[4]，腦卒中溶栓后及腦出血患者是我科常見需要密切觀察及記錄的疾病，護(hù)理記錄單書寫的及時(shí)、規(guī)范、正確顯得尤為重要。

主題選定——選題理由對(duì)醫(yī)院而言提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高患者對(duì)醫(yī)院的信賴度，避免醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)院品牌，有利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)患者而言使醫(yī)生及時(shí)了解到患者的病情，為醫(yī)生的診治提供依據(jù)，使其能夠?qū)ΠY治療，加快患者的恢復(fù)。同時(shí)也使患者的合法權(quán)益得到保護(hù)。對(duì)護(hù)士而言有助于了解該病人的情況，提醒其及時(shí)、優(yōu)質(zhì)、高效的為病患服務(wù)。也是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的依據(jù)。減少護(hù)患糾紛，在法律上作為舉證，保護(hù)自己。3活動(dòng)計(jì)劃擬定Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet活動(dòng)計(jì)劃擬定

日期項(xiàng)目2021年11月2021年12月2022年1月2022年2月2022年3月2022年4月負(fù)責(zé)人QC手法

地點(diǎn)12345123412345123412341234P主題選定琴頭腦風(fēng)暴神經(jīng)科護(hù)辦室計(jì)劃擬定林甘特圖神經(jīng)科護(hù)辦室現(xiàn)況把握琴矩陣圖柏拉圖流程圖神經(jīng)科護(hù)辦室目標(biāo)設(shè)定鑫柱狀圖神經(jīng)科護(hù)辦室解析琳魚骨圖矩陣圖神經(jīng)科護(hù)辦室對(duì)策擬定華矩陣圖神經(jīng)科護(hù)辦室D對(duì)策實(shí)施茜查檢表矩陣圖神經(jīng)科護(hù)辦室C效果確認(rèn)慧查檢表柏拉圖雷達(dá)圖神經(jīng)科護(hù)辦室標(biāo)準(zhǔn)化

琴流程圖神經(jīng)科護(hù)辦室A檢討改進(jìn)

茜矩陣圖神經(jīng)科護(hù)辦室35%36%19%10%正值春節(jié)期間，病人較少，為求更真實(shí)效果，延長了對(duì)策實(shí)施時(shí)間。4現(xiàn)狀把握Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet現(xiàn)狀把握—記錄單記錄流程目前，我科收治患者數(shù)量逐步增多的同時(shí)，需要書寫的護(hù)理記錄單也越來越多，護(hù)士的工作量逐步增大，低年資護(hù)士也不斷增多，在護(hù)理質(zhì)控中，護(hù)理記錄單的不規(guī)范現(xiàn)象多次出現(xiàn)。改善重點(diǎn)現(xiàn)狀把握時(shí)間：2021年11月15至2021年12月12日對(duì)象：神經(jīng)內(nèi)科以上時(shí)間段內(nèi)所有護(hù)理記錄單方法：數(shù)據(jù)收集現(xiàn)狀把握—查檢匯總?cè)T結(jié)合本科室特點(diǎn)制作了如上所示的查檢表，在現(xiàn)況調(diào)查中，從2021年11月15號(hào)至2021年12月12號(hào)的106份病例中發(fā)現(xiàn)了90個(gè)缺陷內(nèi)容，護(hù)士詳細(xì)記錄了出現(xiàn)記錄單修改的次數(shù)，現(xiàn)將查檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下：護(hù)理記錄單缺陷率=（護(hù)理記錄單缺陷項(xiàng)目數(shù)/同期總記錄單數(shù)）*100%=(75/106)*100%=70.75%缺陷內(nèi)容數(shù)量百分占比累計(jì)百分比生命體征與原始記錄不符2331%31%護(hù)理措施記錄不及時(shí)2027%57%楣欄更改不及時(shí)1723%80%醫(yī)囑內(nèi)容記錄錯(cuò)誤34%84%生命體征記錄缺項(xiàng)34%88%病情記錄與實(shí)際不符23%91%醫(yī)囑內(nèi)容記錄不規(guī)范23%93%液體未記錄入量23%96%出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤11%97%用藥未記錄11%98%病情記錄不及時(shí)11%100%合計(jì)75100%現(xiàn)狀把握—改善前柏拉圖根據(jù)二八法則，本次品管圈活動(dòng)改善的重點(diǎn)是：1、生命體征與原始記錄不符2、護(hù)理措施記錄不及時(shí)3、楣欄更改不及時(shí)5目標(biāo)設(shè)定Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）

=70.75%-（70.75%×80%×80%）

=25.47%目標(biāo)設(shè)定—設(shè)定理由圈能力評(píng)分表降低護(hù)理記錄單缺陷率慧平雯毓茜華能鑫林琳合計(jì)均分圈能力評(píng)分5553533353404評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能自行解決需一個(gè)單位配合需多數(shù)單位配合參考分值531圈能力=4/5*100%=80%目標(biāo)設(shè)定—內(nèi)容表達(dá)本圈目標(biāo)設(shè)定為：在2022年4月30號(hào)前完成護(hù)理記錄單缺陷率由70.75%降低至25.47%。

降幅64%6解析Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet

解析—關(guān)聯(lián)圖說明：經(jīng)全體圈員討論及關(guān)聯(lián)圖得出結(jié)論：排除工作忙而雜這個(gè)不可控的末端要因，用紅色圈出的的即為要因。無統(tǒng)一流程處理醫(yī)囑后不回顧工作習(xí)慣有問題，無核對(duì)意識(shí)無法律意識(shí)沒時(shí)間學(xué)習(xí)無專業(yè)人員講解科室無法律法規(guī)制度文件打印機(jī)卡頓主班簽收延遲班次職責(zé)未明確職責(zé)不明確知識(shí)缺乏主觀認(rèn)為不用記工作量大忘記寫人力不足未掌握崗位職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)不及時(shí)更新無統(tǒng)一示范培訓(xùn)質(zhì)控分析會(huì)少

人

法

料

物工作雜忙不重視培訓(xùn)制度不完善音響提示慢護(hù)理措施記錄不及時(shí)原因分析解析—魚骨圖編號(hào)特性要因圖中原因圈員打分情況第一層第二層第三層慧平雯毓茜華能鑫林琳總分排序選定1人忘記寫人力不足55553553354442工作量大35535553334053職責(zé)不明確班次職責(zé)未明確33335135333284未掌握崗位職責(zé)35333133132895法知識(shí)缺乏無法律意識(shí)55555555555016主觀認(rèn)為不用記53155355113477無統(tǒng)一流程處理醫(yī)囑后不回顧55555355354638工作習(xí)慣有問題，無核對(duì)意識(shí)53155555154059料培訓(xùn)制度不完善無統(tǒng)一示范培訓(xùn)3531313313261010標(biāo)準(zhǔn)不及時(shí)更新353531351332811質(zhì)控分析會(huì)少工作忙而雜553115553538612不重視3133313511241113物主班簽收延遲打印機(jī)卡頓535555555548214音響提示慢333351333532815科室整體法律意識(shí)缺乏休息少，沒時(shí)間學(xué)習(xí)335553333336616無專業(yè)人員講解3355335313347說明：重要5分，一般3分，不重要1分，根據(jù)80/20原則，選定前4名為要因。記錄完后不回顧工作習(xí)慣空間有限不進(jìn)行打印預(yù)覽主觀認(rèn)為不用改疾病的季節(jié)性

人

環(huán)

物未懸掛保持安靜標(biāo)識(shí)記錄單太多護(hù)士忙于護(hù)理操作補(bǔ)記后未回顧查看樓道環(huán)境嘈雜家屬多電腦卡頓科室電腦少護(hù)士計(jì)算機(jī)知識(shí)缺乏責(zé)護(hù)少楣欄更改不及時(shí)原因分析解析—魚骨圖出院時(shí)主班護(hù)士整理病歷不質(zhì)控法無日質(zhì)控流程不重視無績效考核沒時(shí)間沒有當(dāng)班質(zhì)控意識(shí)科室經(jīng)費(fèi)不足電腦老舊編號(hào)特性要因圖中原因圈員打分情況第一層第二層第三層慧平雯毓茜華能鑫林琳總分排序選定1法無日質(zhì)控流程沒時(shí)間33333333312892沒有當(dāng)班質(zhì)控意識(shí)133133331324103不重視無績效考核51533311512894人不進(jìn)行打印預(yù)覽護(hù)士計(jì)算機(jī)知識(shí)缺乏55533153353855護(hù)士忙于護(hù)理操作55553553334246出院時(shí)主班護(hù)士整理病歷不質(zhì)控55355553554247補(bǔ)記后未回顧查看55355155354628主觀認(rèn)為不用改55155155153859工作習(xí)慣記錄完后不回顧553551531538510環(huán)記錄單太多疾病的季節(jié)性555553555346311責(zé)護(hù)少515154551133712樓道環(huán)境嘈雜家屬多315515153129813未懸掛保持安靜標(biāo)識(shí)355151351534614物電腦卡頓電腦老舊533335555542416科室電腦少經(jīng)費(fèi)不足5355555555481說明：重要5分，一般3分，不重要1分，根據(jù)80/20原則選定前3名為要因，經(jīng)全體群員討論，排除了科室電腦少頓和疾病季節(jié)性的不可控因素。解析—要因匯總

無相關(guān)規(guī)范培訓(xùn)無法律意識(shí)人力不足無獎(jiǎng)懲制度質(zhì)控后未及時(shí)反饋，無警示護(hù)士處理醫(yī)囑后不回顧打印機(jī)卡頓補(bǔ)記后未回顧查看解析—真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證一：無相關(guān)規(guī)范培訓(xùn)

/

無法律意識(shí)判定標(biāo)準(zhǔn)1、法律是人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則

2、學(xué)習(xí)《書寫規(guī)范》和《評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》及護(hù)理程序，可使記錄合理、合法，讓護(hù)理記錄起到保護(hù)患者和護(hù)理人員的作用。依據(jù)《飲食保健》-任惠王真.護(hù)理文件書寫存在問題分析與對(duì)策驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證人代用名驗(yàn)證時(shí)間2021.12.16解析—真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證二：人力不足判定標(biāo)準(zhǔn)由于護(hù)理工作繁瑣，工作內(nèi)涵豐富，人員短缺，工作時(shí)間內(nèi)往往不能完成所規(guī)定的內(nèi)容，造成隨意書寫，重點(diǎn)記錄內(nèi)容缺乏或不突出。依據(jù)《中國護(hù)理管理》-張惠榮陳暢.住院病歷護(hù)理記錄單相關(guān)問題分析與管理驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證人代用名驗(yàn)證時(shí)間2021.12.16解析—真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證三：無獎(jiǎng)懲制度判定標(biāo)準(zhǔn)1、抓好科室質(zhì)量管理工作，就必須進(jìn)行人員制度的改革2、各班職責(zé)與獎(jiǎng)金、考核掛鉤，做到獎(jiǎng)勤罰懶，獎(jiǎng)罰分明，可充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮護(hù)士工作積極性。依據(jù)《實(shí)用醫(yī)技雜志》蔣建梅

曾瑩

崔元珍.手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)控管理的方法與體會(huì)驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證人代用名驗(yàn)證時(shí)間2021.12.17解析—真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證四：質(zhì)控后未及時(shí)反饋，無警示確認(rèn)方法查檢護(hù)士長記錄單質(zhì)控記錄中責(zé)任人是否知情查檢項(xiàng)不知情知情次數(shù)4010占比80%20%驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證人代用名驗(yàn)證時(shí)間2021.12.13-2021.12.17真因驗(yàn)證五：護(hù)士處理醫(yī)囑后不回顧確認(rèn)方法現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查主班是否與責(zé)護(hù)核對(duì)當(dāng)班醫(yī)囑簽收與執(zhí)行情況查檢項(xiàng)不核對(duì)核對(duì)人數(shù)51占比83.30%16.70%驗(yàn)證結(jié)果真因驗(yàn)證人代用名驗(yàn)證時(shí)間2021.12.13-2021.12.17解析—真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證六：打印機(jī)卡頓確認(rèn)方法各班護(hù)士反饋打印機(jī)卡頓次數(shù)查檢項(xiàng)無卡頓卡頓次數(shù)51占比83%17%驗(yàn)證結(jié)果非真因驗(yàn)證人代用名驗(yàn)證時(shí)間2021.12.14-2021.12.17真因驗(yàn)證七：補(bǔ)記后未回顧查看確認(rèn)方法現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查觀察護(hù)士補(bǔ)記后是否回顧查看查檢項(xiàng)未查看查看次數(shù)264占比85.70%13.30%驗(yàn)證結(jié)果

真因因驗(yàn)證人代用名驗(yàn)證時(shí)間2021.12.13-2021.12.17解析—真因匯總無相關(guān)規(guī)范培訓(xùn)無法律意識(shí)人力不足無獎(jiǎng)懲制度質(zhì)控后未及時(shí)反饋，無警示護(hù)士處理醫(yī)囑后不回顧記錄后未回顧查看7對(duì)策擬定Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet對(duì)策擬定表問題點(diǎn)WhyHow決策總分判定WhereWhoWhen對(duì)策編號(hào)真因說明對(duì)策擬定重要性可行性圈能力生命體征與原始記錄不符無相關(guān)規(guī)范培訓(xùn)護(hù)士無責(zé)任心1、每日學(xué)習(xí)十分鐘為護(hù)理文書法規(guī)的學(xué)習(xí)和相關(guān)案例分享，激發(fā)責(zé)任感。

404640126√神經(jīng)科慧2022.1.1-2022.1.20對(duì)策一2、原始記錄質(zhì)控納入質(zhì)控范圍。403846124√神經(jīng)科平2022.1.1-2022.1.20對(duì)策一護(hù)士不能掌握書寫規(guī)范及流程進(jìn)行護(hù)理記錄單書寫規(guī)范專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)485050148√神經(jīng)科慧2022.1.4對(duì)策一無獎(jiǎng)懲制度記錄不認(rèn)真，與原始記錄不符，甚至缺項(xiàng)漏項(xiàng)。將護(hù)理記錄單質(zhì)控結(jié)果嚴(yán)格納入績效分配，調(diào)動(dòng)積極性485050148√神經(jīng)科琴2022.2.16-2022.2.28對(duì)策三質(zhì)控后未及時(shí)反饋，無警示質(zhì)控后問題相關(guān)人不知情1、護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士在質(zhì)控后將需修改的地方拍照及時(shí)發(fā)在微信工作群中，告知責(zé)任人并警示其余護(hù)士，責(zé)任人規(guī)定時(shí)間修改后在質(zhì)控記錄上簽字或做出已修改的符號(hào)。505050150√神經(jīng)科微信群鑫2022.1.1-2022.1.20對(duì)策一2、對(duì)修改不及時(shí)或錯(cuò)誤頻率較高的護(hù)士做出績效懲罰，并加班參與質(zhì)控組質(zhì)控。同時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)記錄無缺陷的護(hù)士。404048128√神經(jīng)科琳2022.2.16-2022.2.28對(duì)策三護(hù)理措施記錄不及時(shí)人力不足病人多，操作多1、報(bào)告護(hù)理部人員短缺現(xiàn)象。505050150√神經(jīng)科琴2022.1.10-2022.2.15對(duì)策二2、彈性排班，對(duì)加班者給予績效獎(jiǎng)勵(lì)404640126√神經(jīng)科琴夜班護(hù)士少夜班排雙人上班，新老結(jié)合。444842134√神經(jīng)科琴無法律意識(shí)護(hù)士無相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)請(qǐng)專人講解護(hù)理法律法規(guī)方面的知識(shí)484846142√神經(jīng)科琳2022.1.7對(duì)策一護(hù)士處理醫(yī)囑后不回顧不回顧當(dāng)班醫(yī)囑執(zhí)行情況1、主班將處理的醫(yī)囑寫在紙上，及時(shí)追蹤4038361142、建立護(hù)理記錄單核對(duì)本，每班雙人核對(duì)后雙人簽字。3838401163、責(zé)護(hù)執(zhí)行醫(yī)囑在醫(yī)囑單簽字后與主班護(hù)士核對(duì)方可記錄電子版記錄單，（夜班由執(zhí)行護(hù)士簽字）

。

444646136√神經(jīng)科茜2022.1.1.8-2022.1.20對(duì)策一交接班遺漏未執(zhí)行的醫(yī)囑1、晨會(huì)重申交接班制度4630401162、建立床旁交接本484848144√神經(jīng)科茜2022.1.21-2022.2.15對(duì)策二3、接班者提前十分鐘到崗505050150√神經(jīng)科全體2022.1.21-2022.2.15對(duì)策二楣欄更改不及時(shí)補(bǔ)記后未回顧查看補(bǔ)記不及時(shí)項(xiàng)目后，不進(jìn)行整體打印預(yù)覽1、重點(diǎn)人群（出錯(cuò)頻率高或年輕護(hù)士）考核記錄流程，避免補(bǔ)記現(xiàn)象484840136√神經(jīng)科慧2022.1.20對(duì)策一2、記錄后及時(shí)回顧查看303040100評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，圈員共10人，以80/20原則，10*5*3*80%=150，120分以上為實(shí)行對(duì)策，共圈出個(gè)14對(duì)策，整理合并為3個(gè)對(duì)策群組8對(duì)策實(shí)施及檢討Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet對(duì)策實(shí)施與檢討（一）對(duì)策一對(duì)策名稱規(guī)范護(hù)理記錄單書寫流程及質(zhì)控方法主要原因無相關(guān)規(guī)范培訓(xùn)

，有補(bǔ)記現(xiàn)象，無法律意識(shí)，質(zhì)控追蹤方法欠缺

改善前：1.科室沒有一套完整的護(hù)理記錄單書寫及后續(xù)質(zhì)控流程規(guī)范。即便質(zhì)控出問題，責(zé)任人也不知情2、護(hù)士不重視記錄單的書寫，只忙于操作，毫無法律意識(shí)。對(duì)策內(nèi)容：1、制定相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃2、制定護(hù)理記錄單書寫規(guī)范及流程3、制定適宜本科室的質(zhì)控追蹤方法

對(duì)策實(shí)施：1.、2022.1.4進(jìn)行一次護(hù)理記錄單書寫規(guī)范培訓(xùn)。2、2022.1.4-2022.1.9每日十分鐘學(xué)習(xí)內(nèi)容改為法律法規(guī)的學(xué)習(xí)或相關(guān)案例分享。3、全體圈員根據(jù)本科室特點(diǎn)制定了護(hù)理記錄單書寫流程，并建立了核對(duì)本。4、每次質(zhì)控活動(dòng)結(jié)束后將結(jié)果發(fā)至微信群中，并要求及時(shí)改正。5、2022.1.20對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行了護(hù)理記錄單書寫規(guī)范考試，均合格。

對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策有效以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化

對(duì)策效果確認(rèn)：PDAC實(shí)施時(shí)間：2022.1.1-2022.1.20地點(diǎn)：神經(jīng)科護(hù)理站

責(zé)任人：代用名對(duì)策實(shí)施與檢討（二）對(duì)策二對(duì)策名稱合理安排班次主要原因人力不足，操作多，交接班匆忙、不全面

改善前：休假護(hù)士多，護(hù)士少，監(jiān)護(hù)室成立后尤其夜班護(hù)士一人要兼顧普通病房與監(jiān)護(hù)室兩個(gè)地方，操作多，交接班不細(xì)致，記錄單不能達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確。對(duì)策內(nèi)容：1、將實(shí)際情況報(bào)告護(hù)理部，增添人員。2、彈性排班，保證夜班雙人在崗，監(jiān)護(hù)室夜班由專崗護(hù)士負(fù)責(zé)。3、建立床旁交接本。

對(duì)策實(shí)施：1.、護(hù)理部及時(shí)分配了護(hù)士到科室。2、監(jiān)護(hù)室專門排出了夜班護(hù)士，夜班雙人新老結(jié)合。改為第一條安排8-125-9上午環(huán)節(jié)責(zé)護(hù)忙碌，下午緩解下午班壓力。3、科會(huì)上說明科室實(shí)際情況，并都愿意隨時(shí)加班。4、2022.2.16建立了床旁交接本，接班護(hù)士每日提前半小時(shí)到崗。

對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策有效以上對(duì)策繼續(xù)實(shí)施，并列入標(biāo)準(zhǔn)化

對(duì)策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施時(shí)間：2022.1.21-2022.2.15地點(diǎn)：神經(jīng)科護(hù)理站

責(zé)任人：代用名對(duì)策實(shí)施與檢討（三）對(duì)策三對(duì)策名稱制定護(hù)理記錄單績效考核方法主要因無獎(jiǎng)懲制度，記錄不認(rèn)真，個(gè)別護(hù)士出錯(cuò)頻率較高。

改善前：1、護(hù)士不認(rèn)真造成生命體征與原始記錄不符的現(xiàn)象較多。2、質(zhì)控后的問題點(diǎn)直至病人出院都沒有改正。對(duì)策內(nèi)容：

1、依據(jù)護(hù)理部制定的記錄單書評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行考核。2、質(zhì)控出問題及時(shí)反饋給責(zé)任人，并要求當(dāng)日整改。

對(duì)策實(shí)施：

1、依據(jù)護(hù)理部制定的記錄單書評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行考核。2、記錄每位護(hù)士的出錯(cuò)頻次。

對(duì)策處置：

改進(jìn)后效果良好

對(duì)策效果確認(rèn)：

PDAC實(shí)施時(shí)間：2022.2.6-2022.2.28地點(diǎn)：神經(jīng)科護(hù)理站

責(zé)任人：代用名9效果確定Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet效果確認(rèn)—有形成果項(xiàng)目改善前改善后備注調(diào)查日期2021年11月15至2021年12月12日2022年2月28日至2022年3月26日

資料來源監(jiān)測(cè)單份數(shù)統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)單份數(shù)統(tǒng)計(jì)

調(diào)查總例數(shù)106106例

數(shù)據(jù)生命體征與原始記錄不符護(hù)理措施記錄不及時(shí)楣欄更改不及時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容記錄錯(cuò)誤生命體征記錄缺項(xiàng)病情記錄與實(shí)際不符醫(yī)囑內(nèi)容記錄不規(guī)范液體未記錄入量出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤用藥未記錄病情記錄不及時(shí)

生命體征與原始記錄不符護(hù)理措施記錄不及時(shí)楣欄更改不及時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容記錄錯(cuò)誤生命體征記錄缺項(xiàng)病情記錄與實(shí)際不符醫(yī)囑內(nèi)容記錄不規(guī)范液體未記錄入量出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤用藥未記錄病情記錄不及時(shí)

合計(jì)75項(xiàng)22項(xiàng)

調(diào)查時(shí)間：2016年6月1日——2016年6月30日前后數(shù)據(jù)對(duì)比效果確認(rèn)—改善后查檢表9/效果確認(rèn)—有形成果3、目標(biāo)達(dá)標(biāo)率目標(biāo)達(dá)成率=

︱改進(jìn)前-改進(jìn)后︱︱目標(biāo)值-改進(jìn)前︱×100%=︱32-5︱︱9-32︱×100%=117.39%進(jìn)步率=

︱改進(jìn)前-改進(jìn)后︱︱目標(biāo)值-改進(jìn)前︱×100%=︱5-32︱32×100%=84.38%目標(biāo)2—靜脈給藥流程不合理抗腫瘤廢棄物處置不合理達(dá)標(biāo)率147.7%9/效果確認(rèn)—無形成果項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長正/負(fù)向總分平均總分平均解決問題能力212.3333.671.37↑責(zé)任心273353.890.89↑溝通協(xié)調(diào)171.89374.12.21↑自信心182374.12.1↑團(tuán)隊(duì)凝聚力202.22414.562.34↑積極性212.23384.221.99↑品管手法913643↑和諧度202.22394.332.11↑注：由圈員9人評(píng)分，每項(xiàng)最高5分，最低1分，總分45分10標(biāo)準(zhǔn)化Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet11檢討與改進(jìn)Loremipsumdolorsitamet,consetetursadipscingelitr,seddiamnonumyeirmodtemporinviduntutlaboreet11/檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)或今后努力方向主題選定根據(jù)科室實(shí)際情況發(fā)現(xiàn)問題，選出的主題與臨床護(hù)理工作息息相關(guān)，迫切需要解決選定主題在切合實(shí)際的基礎(chǔ)上，力求多發(fā)現(xiàn)別人沒有發(fā)現(xiàn)的新問題活動(dòng)計(jì)劃選定按圈能力擬定可行性計(jì)劃，圈員能夠按計(jì)劃、分工認(rèn)真實(shí)施突破固有思維模式，活用QCC手法現(xiàn)況把握詳細(xì)整理資料，收集數(shù)據(jù)資料跨度較小，不夠全面目標(biāo)設(shè)定圈員設(shè)定的目標(biāo)符合實(shí)際，具有可行性更加細(xì)化目標(biāo)，爭取努力做到能力決定目標(biāo)，目標(biāo)帶動(dòng)能力解析QCC手法運(yùn)用得當(dāng)，深入分析加強(qiáng)QCC和專業(yè)學(xué)習(xí)，提高圈員的洞察力，改善圈員的分析能力對(duì)策擬定群策群力，對(duì)策性強(qiáng)對(duì)策涉及面廣，個(gè)別對(duì)策超出圈能力對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)制定的對(duì)策，圈員都能積極實(shí)施，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋檢討少數(shù)難以完成的對(duì)策，尋找可替代的解決方法效果確認(rèn)圈運(yùn)作圈過程，圈員認(rèn)真分析統(tǒng)計(jì)，達(dá)成預(yù)期目標(biāo)成績不是100%，我們可以做得更好標(biāo)準(zhǔn)化將圈運(yùn)作過程中的關(guān)鍵點(diǎn)制訂成標(biāo)準(zhǔn)化流程，便于推廣實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，日常工作中有針對(duì)性的靈活運(yùn)用，不斷完善圈會(huì)運(yùn)作情形圈員都能積極參加圈活動(dòng)，工作中主動(dòng)落實(shí)圈計(jì)劃，互幫互助圈活動(dòng)基本上是利用圈員的業(yè)余時(shí)間，充分體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)精神和大家的積極性殘留問題QCC學(xué)習(xí)運(yùn)用欠靈活，知識(shí)掌握不夠，團(tuán)隊(duì)精神不夠。11/檢討與改進(jìn)單擊添加合適文字提煉的文字內(nèi)容，注意間距1.2