白內(nèi)障病歷書寫范文一般資料患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]民族：[民族]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴雙眼漸進(jìn)性視力下降[X]年?，F(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，呈漸進(jìn)性加重，無眼紅、眼痛、畏光、流淚等不適，無眼前黑影飄動(dòng)、視物變形等癥狀。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“雙眼白內(nèi)障”，給予眼藥水（具體藥物不詳）治療，癥狀無明顯改善。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“雙眼白內(nèi)障”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子[X]女，子女身體健康。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。眼科檢查1.視力-右眼：手動(dòng)/眼前（矯正不提高）-左眼：指數(shù)/[X]cm（矯正不提高）2.眼壓-右眼：[X]mmHg-左眼：[X]mmHg3.眼前節(jié)檢查-右眼：眼瞼無紅腫，瞼緣無畸形，睫毛排列整齊。結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔圓形，直徑約[X]mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體混濁，呈乳白色，核硬度分級(jí)約為[X]級(jí)。-左眼：眼瞼無紅腫，瞼緣無畸形，睫毛排列整齊。結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔圓形，直徑約[X]mm，對(duì)光反射遲鈍，晶狀體混濁，呈乳白色，核硬度分級(jí)約為[X]級(jí)。4.眼底檢查因晶狀體混濁嚴(yán)重，雙眼眼底均窺不清。輔助檢查1.眼部超聲檢查雙眼玻璃體未見明顯混濁，視網(wǎng)膜在位，球后組織未見明顯異常。2.角膜曲率檢查-右眼：K1=[X]D，K2=[X]D-左眼：K1=[X]D，K2=[X]D3.眼軸測(cè)量-右眼：[X]mm-左眼：[X]mm4.人工晶狀體度數(shù)計(jì)算根據(jù)患者的角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度等參數(shù)，計(jì)算得出右眼適合植入[X]D的人工晶狀體，左眼適合植入[X]D的人工晶狀體。初步診斷1.雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障2.雙眼低視力診斷依據(jù)1.患者為老年患者，雙眼漸進(jìn)性視力下降[X]年，符合年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病特點(diǎn)。2.眼科檢查發(fā)現(xiàn)雙眼晶狀體混濁，呈乳白色，符合白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)。3.視力檢查提示雙眼低視力，矯正不提高，與晶狀體混濁導(dǎo)致的視力障礙相符。鑒別診斷1.并發(fā)性白內(nèi)障多有眼部其他疾病史，如葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等，晶狀體混濁形態(tài)多樣，可伴有眼部其他病變的表現(xiàn)。該患者無眼部其他疾病史，故可排除。2.外傷性白內(nèi)障有明確的眼部外傷史，晶狀體混濁可在受傷后立即出現(xiàn)或逐漸發(fā)生。該患者無眼部外傷史，故可排除。3.代謝性白內(nèi)障常見于糖尿病患者，晶狀體混濁多為雙側(cè)性，進(jìn)展較快，可伴有血糖升高及糖尿病的其他表現(xiàn)。該患者既往無糖尿病史，血糖正常，故可排除。診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查進(jìn)一步完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查、心電圖等檢查，以評(píng)估患者的全身狀況，排除手術(shù)禁忌證。2.手術(shù)治療待各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)，無手術(shù)禁忌證后，擬在表面麻醉下行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者的恢復(fù)情況，擇期行左眼手術(shù)。3.術(shù)后處理術(shù)后給予抗生素眼藥水（如左氧氟沙星滴眼液）及糖皮質(zhì)激素眼藥水（如妥布霉素地塞米松滴眼液）滴眼，預(yù)防感染及減輕炎癥反應(yīng)。密切觀察患者的視力、眼壓及眼部情況，如有異常及時(shí)處理。4.健康教育向患者及家屬講解白內(nèi)障的病因、治療方法及術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確使用眼藥水，保持眼部清潔，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及揉眼，定期復(fù)查。病程記錄[日期1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“雙眼漸進(jìn)性視力下降[X]年”入院?；颊哂赱X]年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，呈漸進(jìn)性加重，曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“雙眼白內(nèi)障”，給予眼藥水治療，癥狀無明顯改善。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。雙眼視力：右眼手動(dòng)/眼前（矯正不提高），左眼指數(shù)/[X]cm（矯正不提高）。眼壓：右眼[X]mmHg，左眼[X]mmHg。眼前節(jié)檢查：雙眼晶狀體混濁，呈乳白色，核硬度分級(jí)約為[X]級(jí)。眼底檢查因晶狀體混濁嚴(yán)重，均窺不清。眼部超聲檢查提示雙眼玻璃體未見明顯混濁，視網(wǎng)膜在位，球后組織未見明顯異常。角膜曲率、眼軸測(cè)量及人工晶狀體度數(shù)計(jì)算結(jié)果已回報(bào)。初步診斷：1.雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障；2.雙眼低視力。診斷依據(jù)明確，已完善相關(guān)檢查，待檢查結(jié)果回報(bào)后，評(píng)估患者全身狀況，排除手術(shù)禁忌證，擇期行手術(shù)治療。[日期2]上級(jí)醫(yī)師查房記錄今日上級(jí)醫(yī)師查房，詳細(xì)詢問了患者的病史，仔細(xì)查看了患者的眼部情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果。認(rèn)為患者診斷明確，目前各項(xiàng)檢查結(jié)果基本正常，無明顯手術(shù)禁忌證，可于明日在表面麻醉下行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)前需向患者及家屬充分交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的視力、眼壓及眼部情況，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。[日期3]術(shù)前小結(jié)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，診斷為“雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障，雙眼低視力”。目前各項(xiàng)檢查已完善，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、傳染病篩查、心電圖等檢查結(jié)果均正常，無手術(shù)禁忌證。已向患者及家屬詳細(xì)交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，包括術(shù)中出血、感染、晶狀體后囊破裂、人工晶狀體位置異常等，患者及家屬表示理解并簽署了手術(shù)知情同意書。擬于今日在表面麻醉下行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。[日期3]手術(shù)記錄手術(shù)日期：[日期3]手術(shù)名稱：右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)手術(shù)人員：主刀醫(yī)師[姓名1]，助手[姓名2]麻醉方式：表面麻醉手術(shù)經(jīng)過：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用奧布卡因滴眼液行表面麻醉。開瞼器撐開右眼眼瞼，在角膜緣顳側(cè)做一長(zhǎng)約[X]mm的透明角膜切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約[X]mm。水分離、水分層后，用超聲乳化儀將晶狀體核乳化吸除，再用注吸器吸凈皮質(zhì)。向囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入[X]D人工晶狀體于囊袋內(nèi)，用注吸器吸凈前房及囊袋內(nèi)的黏彈劑。檢查切口無滲漏，結(jié)膜下注射地塞米松[X]mg及慶大霉素[X]萬U，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎右眼。手術(shù)過程順利，術(shù)中患者無明顯不適，術(shù)后安返病房。[日期4]術(shù)后病程記錄患者術(shù)后第一天，訴右眼輕微疼痛，無明顯異物感。視力：右眼指數(shù)/[X]cm。眼壓：右眼[X]mmHg。眼部檢查：右眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，人工晶狀體位置正，瞳孔圓形，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。給予左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，囑患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及揉眼。繼續(xù)觀察患者的視力、眼壓及眼部情況。[日期5]上級(jí)醫(yī)師查房記錄今日上級(jí)醫(yī)師查房，患者訴右眼疼痛減輕，視力較前有所提高。檢查視力：右眼[X]/[X]。眼壓：右眼[X]mmHg。眼部情況同前，無明顯異常。上級(jí)醫(yī)師認(rèn)為患者術(shù)后恢復(fù)良好，可繼續(xù)當(dāng)前治療方案，減少妥布霉素地塞米松滴眼液的使用次數(shù)，密切觀察患者的病情變化。[日期7]出院記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“雙眼漸進(jìn)性視力下降[X]年”入院，診斷為“雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障，雙眼低視力”。于[日期3]在表面麻醉下行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。目前患者右眼視力明顯提高，無明顯眼部不適。眼部檢查：右眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，人工晶狀體位置正，瞳孔圓形，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。眼壓：右眼[X]mmHg。今日準(zhǔn)予出院，出院后繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液滴眼[X]天，妥布霉素地塞米松滴眼液逐漸減量至停藥。囑患者注意休息，保持眼部清潔，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及揉眼，定期復(fù)查（出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月）。待右眼恢復(fù)良好后，擇期行左眼手術(shù)。出院醫(yī)囑1.繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日[X]次，每次[X]滴，連用[X]天。2.妥布霉素地塞米松滴眼液逐漸減量至停藥，具體方法如下：-第1周：每日[X]次，每次