兒童病例范文兒科大病歷范文一、一般情況姓名：[患兒姓名]性別：[具體性別]年齡：[X歲X月]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]家庭住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：[陳述者姓名，通常為患兒父母]可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽[X]天。三、現(xiàn)病史患兒于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，熱型不規(guī)則，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐。同時(shí)伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰，不易咳出，無喘息、氣促，無聲音嘶啞。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“頭孢克肟、止咳糖漿”等藥物治療（具體劑量不詳），癥狀無明顯緩解。近2天來，患兒發(fā)熱較前頻繁，咳嗽加重，精神稍差，食欲減退，為進(jìn)一步診治收入院?；疾∫詠?，患兒睡眠可，大小便正常。四、既往史既往體健，否認(rèn)“麻疹、水痘、猩紅熱”等傳染病史，無藥物及食物過敏史，按計(jì)劃預(yù)防接種。五、個(gè)人史1.出生史：患兒為足月順產(chǎn)，出生體重[X]kg，出生時(shí)無窒息、搶救史。2.喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至[X]個(gè)月，及時(shí)添加輔食，現(xiàn)普食，食欲一般。3.生長(zhǎng)發(fā)育史：生長(zhǎng)發(fā)育正常，按時(shí)抬頭、翻身、坐、爬、走，現(xiàn)能說簡(jiǎn)單句子。4.預(yù)防接種史：按計(jì)劃接種卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗等。六、家族史父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：[X]℃-脈搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血壓：[X]/[X]mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神稍差，自動(dòng)體位，查體合作。3.皮膚黏膜-全身皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可，皮下脂肪豐滿，無水腫。4.淋巴結(jié)-全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。5.頭部及其器官-頭顱：頭圍[X]cm，大小正常，外形對(duì)稱，無畸形，頭發(fā)黑亮，分布均勻。-眼：雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。-耳：雙側(cè)外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。-鼻：鼻外觀正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無異常分泌物。-口腔：口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜光滑，無皰疹及潰瘍，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物。6.頸部-頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。7.胸部-胸廓：胸廓對(duì)稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。-肺部：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，雙側(cè)語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。8.腹部-視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。-觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下[X]cm，質(zhì)軟，邊銳，無壓痛，脾未觸及。-叩診：腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。-聽診：腸鳴音正常，約[X]次/分。9.脊柱四肢-脊柱無側(cè)彎及畸形，四肢活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫及壓痛，肌張力正常。10.神經(jīng)系統(tǒng)-生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)-白細(xì)胞計(jì)數(shù)：[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[X]%，淋巴細(xì)胞百分比：[X]%，血紅蛋白：[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)：[X]×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。3.降鈣素原：[X]ng/ml。4.胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影。九、初步診斷支氣管肺炎十、診斷依據(jù)1.患兒為[X]歲兒童，起病急，病程短。2.有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀。3.查體：咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音。4.輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高，胸部X線示雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影。十一、鑒別診斷1.急性上呼吸道感染：一般癥狀較輕，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛等，咳嗽較輕，肺部聽診無啰音，而該患兒有咳嗽、咳痰，雙肺可聞及中細(xì)濕啰音，胸部X線有斑片狀陰影，故可排除。2.支氣管哮喘：多有反復(fù)喘息發(fā)作史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音，以呼氣性呼吸困難為主，該患兒無喘息表現(xiàn)，肺部以中細(xì)濕啰音為主，故可排除。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-保持病房空氣流通，室溫維持在18-20℃，濕度以60%為宜。-給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物，鼓勵(lì)患兒多飲水。-經(jīng)常變換體位，以減少肺部淤血，促進(jìn)炎癥吸收。2.抗感染治療-根據(jù)患兒病情及當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況，選用頭孢呋辛鈉靜脈滴注，劑量為[X]mg/（kg·d），分2次給藥。3.對(duì)癥治療-退熱：體溫超過38.5℃時(shí)，給予布洛芬混懸液口服退熱，劑量為[X]mg/（kg·次）。-止咳祛痰：給予氨溴索注射液靜脈滴注，劑量為[X]mg/（kg·d），分2次給藥，以促進(jìn)痰液排出。4.病情觀察-密切觀察患兒體溫、呼吸、心率、精神狀態(tài)、咳嗽及咳痰情況。-定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)，觀察病情變化及治療效果。十三、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患兒[患兒姓名]，[X]歲，因“反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽[X]天”入院。患兒起病急，有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，查體雙肺可聞及中細(xì)濕啰音，結(jié)合血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及胸部X線檢查，目前診斷為支氣管肺炎。鑒別診斷已排除急性上呼吸道感染、支氣管哮喘等疾病。治療上給予頭孢呋辛鈉抗感染，氨溴索止咳祛痰，體溫超過38.5℃時(shí)給予布洛芬退熱等對(duì)癥處理。密切觀察患兒病情變化。[具體日期2]今日查房，患兒體溫較前有所下降，仍有咳嗽，咳痰較前稍易咳出。精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。查體：咽稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，雙肺呼吸音粗，仍可聞及中細(xì)濕啰音。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)護(hù)理，鼓勵(lì)患兒多飲水。[具體日期3]患兒體溫已恢復(fù)正常，咳嗽減輕，咳痰明顯減少。精神、食欲可。查體：咽無充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯啰音。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例較前下降，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原基本正常。繼續(xù)抗感染及對(duì)癥治療，鞏固療效。[具體日期4]患兒一般情況良好，無發(fā)熱、咳嗽，精神、食欲佳。查體：咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及啰音?？紤]患兒病情好轉(zhuǎn)，可停用抗生素，繼續(xù)觀察1-2天，如無異常可安排出院。[具體日期5]患兒病情穩(wěn)定，無不適主訴。查體未見異常。今日辦理出院，囑出院后注意休息，避免著涼，加強(qiáng)營養(yǎng)，不適隨診。十四、出院記錄1.入院日期：[具體入院日期]2.出院日期：[具體出院日期]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：支氣管肺炎5.出院診斷：支氣管肺炎6.入院情況：患兒因反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽[X]天入院，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，查體雙肺可聞及中細(xì)濕啰音，輔助檢查支持支氣管肺炎診斷。7.診療經(jīng)過：入院后給予頭孢呋辛鈉抗感染，氨溴索止咳祛痰，體溫超過38.5℃時(shí)給予布洛芬退熱等對(duì)癥治療。治療過程中密切觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。8.出院情況：患兒體溫正常，咳嗽、咳痰消失，精神、食欲佳。查體未見異常，復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等指標(biāo)正常。9.出院醫(yī)囑-注意休息，避免劇烈活動(dòng)，保證充