婦產(chǎn)科整體護(hù)理病歷范文(8篇)婦產(chǎn)科整體護(hù)理病歷范文一一、一般資料患者，女，28歲，漢族，已婚。因“停經(jīng)39周，陣發(fā)性腹痛4小時(shí)”于[具體日期]入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期[具體日期]。孕期定期產(chǎn)檢，無(wú)明顯異常。4小時(shí)前出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，間隔5-6分鐘，持續(xù)約30秒，伴少量陰道流血，遂來(lái)院就診。二、體格檢查-生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。-產(chǎn)科檢查：腹圍100cm，宮高35cm，胎位LOA，胎心140次/分，宮縮規(guī)律，強(qiáng)度中等。骨盆外測(cè)量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。肛查：宮頸管消失，宮口開大2cm，先露S-1。三、輔助檢查-血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞10.0×10?/L，血小板200×10?/L。-凝血功能：正常。-超聲檢查：胎兒雙頂徑9.3cm，頭圍33cm，腹圍34cm，股骨長(zhǎng)7.2cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅲ級(jí)。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與子宮收縮有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心分娩過(guò)程及胎兒安危有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂、陰道檢查等因素有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)分娩的知識(shí)。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛減輕，能配合分娩。2.患者焦慮情緒緩解，以良好的心態(tài)面對(duì)分娩。3.患者住院期間未發(fā)生感染。4.患者能了解分娩的過(guò)程及注意事項(xiàng)。六、護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-陪伴患者，解釋疼痛是分娩的正常過(guò)程，指導(dǎo)患者深呼吸、按摩下腹部等方法緩解疼痛。-遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，如地西泮10mg靜脈推注，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。2.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵(lì)。-向患者及家屬介紹分娩的過(guò)程、可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)方法，增強(qiáng)其信心。3.預(yù)防感染-保持外陰清潔，每日用碘伏消毒外陰2次。-嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，盡量減少不必要的陰道檢查和肛查。-觀察患者體溫、惡露情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.健康宣教-向患者講解分娩過(guò)程中的配合方法，如宮縮時(shí)屏氣用力、間歇時(shí)放松等。-指導(dǎo)患者產(chǎn)后的飲食、休息及母乳喂養(yǎng)知識(shí)。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者疼痛明顯減輕，能配合分娩。2.患者焦慮情緒緩解，以積極的心態(tài)面對(duì)分娩。3.患者住院期間未發(fā)生感染。4.患者了解了分娩的過(guò)程及注意事項(xiàng)，能正確配合分娩。婦產(chǎn)科整體護(hù)理病歷范文二一、一般資料患者，女，32歲，已婚，因“葡萄胎清宮術(shù)后2個(gè)月，陰道不規(guī)則流血1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前因停經(jīng)2個(gè)月，陰道流血伴腹痛就診，診斷為葡萄胎，行清宮術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為完全性葡萄胎。術(shù)后定期復(fù)查血β-HCG，下降不明顯，近1個(gè)月出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，量時(shí)多時(shí)少。二、體格檢查-生命體征：體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。-婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，有少量暗紅色血液，宮頸光滑，子宮增大如孕2個(gè)月大小，質(zhì)軟，雙側(cè)附件未觸及明顯包塊。三、輔助檢查-血β-HCG：10000U/L。-超聲檢查：子宮增大，宮腔內(nèi)可見不均勻回聲區(qū)，邊界不清，血流信號(hào)豐富。-胸部X線：未見明顯異常。四、護(hù)理診斷1.有感染的危險(xiǎn)：與陰道流血、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)葡萄胎及隨訪的知識(shí)。4.潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間未發(fā)生感染。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療。3.患者能了解葡萄胎的相關(guān)知識(shí)及隨訪的重要性。4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肺轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。六、護(hù)理措施1.預(yù)防感染-保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，每日用碘伏消毒外陰2次。-遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵(lì)。-向患者介紹葡萄胎的治療方法及預(yù)后，讓其了解只要積極配合治療，大多數(shù)患者可以治愈。3.健康宣教-向患者講解葡萄胎的病因、治療及隨訪的重要性，告知患者定期復(fù)查血β-HCG的時(shí)間和意義。-指導(dǎo)患者避孕2年，推薦使用避孕套或口服避孕藥。4.病情觀察-密切觀察患者陰道流血情況，如有增多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。-觀察患者有無(wú)咳嗽、咯血等癥狀，警惕肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者住院期間未發(fā)生感染。2.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療。3.患者了解了葡萄胎的相關(guān)知識(shí)及隨訪的重要性。4.住院期間未發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。婦產(chǎn)科整體護(hù)理病歷范文三一、一般資料患者，女，26歲，已婚，因“停經(jīng)41周，無(wú)產(chǎn)兆”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)[具體日期]，預(yù)產(chǎn)期[具體日期]。孕期產(chǎn)檢無(wú)異常，現(xiàn)停經(jīng)41周，仍未出現(xiàn)腹痛、陰道流血等產(chǎn)兆，要求入院待產(chǎn)。二、體格檢查-生命體征：體溫36.6℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓118/78mmHg。-產(chǎn)科檢查：腹圍102cm，宮高36cm，胎位ROA，胎心136次/分。骨盆外測(cè)量正常。肛查：宮頸管未消失，宮口未開，先露S-3。三、輔助檢查-超聲檢查：胎兒雙頂徑9.5cm，頭圍34cm，腹圍35cm，股骨長(zhǎng)7.4cm，羊水指數(shù)8cm，胎盤位于子宮后壁，成熟度Ⅲ級(jí)。-胎心監(jiān)護(hù)：反應(yīng)型。四、護(hù)理診斷1.知識(shí)缺乏：缺乏過(guò)期妊娠的相關(guān)知識(shí)及引產(chǎn)的注意事項(xiàng)。2.焦慮：與擔(dān)心過(guò)期妊娠對(duì)胎兒的影響及引產(chǎn)效果有關(guān)。3.有胎兒窘迫的危險(xiǎn)：與過(guò)期妊娠胎盤功能減退有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者能了解過(guò)期妊娠的相關(guān)知識(shí)及引產(chǎn)的注意事項(xiàng)。2.患者焦慮情緒緩解，能配合引產(chǎn)。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理胎兒窘迫等并發(fā)癥。六、護(hù)理措施1.健康宣教-向患者及家屬講解過(guò)期妊娠的危害，如胎兒窘迫、羊水過(guò)少等。-介紹引產(chǎn)的方法、過(guò)程及可能出現(xiàn)的情況，讓患者做好心理準(zhǔn)備。2.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，傾聽其擔(dān)憂，給予安慰和解釋。-介紹成功引產(chǎn)的案例，增強(qiáng)患者信心。3.病情觀察-密切觀察胎心變化，每2-4小時(shí)聽胎心1次，必要時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。-觀察羊水情況，如有羊水過(guò)少或羊水糞染及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.引產(chǎn)護(hù)理-遵醫(yī)囑給予縮宮素引產(chǎn)，嚴(yán)格控制滴速和濃度，觀察宮縮情況及產(chǎn)程進(jìn)展。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者了解了過(guò)期妊娠的相關(guān)知識(shí)及引產(chǎn)的注意事項(xiàng)。2.患者焦慮情緒緩解，能配合引產(chǎn)。3.引產(chǎn)過(guò)程中未發(fā)生胎兒窘迫等并發(fā)癥，順利分娩一健康男嬰。婦產(chǎn)科整體護(hù)理病歷范文四一、一般資料患者，女，30歲，已婚，因“孕32周，雙下肢水腫1個(gè)月，頭痛2天”入院?；颊咴衅诋a(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓偏高，最高達(dá)150/100mmHg，未規(guī)律治療。近1個(gè)月出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后不緩解，近2天出現(xiàn)頭痛、眼花等癥狀。二、體格檢查-生命體征：體溫36.7℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓160/110mmHg。-產(chǎn)科檢查：腹圍95cm，宮高30cm，胎位LOA，胎心142次/分。雙下肢水腫（++）。-神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，未引出病理反射。三、輔助檢查-尿常規(guī)：蛋白（++）。-血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，血小板180×10?/L。-肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，血肌酐100μmol/L。-超聲檢查：胎兒雙頂徑8.0cm，頭圍29cm，腹圍28cm，股骨長(zhǎng)6.0cm，羊水指數(shù)10cm。四、護(hù)理診斷1.體液過(guò)多：與妊娠期高血壓疾病引起的水鈉潴留有關(guān)。2.疼痛：與血壓升高引起的頭痛有關(guān)。3.有受傷的危險(xiǎn)：與血壓過(guò)高、頭暈、眼花等癥狀有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：子癇、胎盤早剝。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者水腫減輕，體液平衡得到改善。2.患者頭痛緩解，血壓控制在正常范圍。3.患者住院期間未發(fā)生受傷事件。4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子癇、胎盤早剝等并發(fā)癥。六、護(hù)理措施1.水腫護(hù)理-指導(dǎo)患者臥床休息，取左側(cè)臥位，抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流。-限制鈉鹽攝入，每日不超過(guò)5g。-遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察尿量及水腫消退情況。2.頭痛護(hù)理-保持病室安靜，避免聲光刺激。-遵醫(yī)囑給予降壓藥物，如硝苯地平10mg舌下含服，觀察血壓變化及藥物不良反應(yīng)。3.安全護(hù)理-加床檔，防止患者墜床。-協(xié)助患者生活護(hù)理，避免患者獨(dú)自活動(dòng)。4.病情觀察-密切觀察患者血壓、神志、瞳孔變化，每1-2小時(shí)測(cè)量血壓1次。-觀察有無(wú)腹痛、陰道流血等癥狀，警惕胎盤早剝的發(fā)生。-觀察患者有無(wú)抽搐等子癇發(fā)作的先兆癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者水腫減輕，雙下肢水腫（+）。2.患者頭痛緩解，血壓控制在130-140/80-90mmHg。3.患者住院期間未發(fā)生受傷事件。4.未發(fā)生子癇、胎盤早剝等并發(fā)癥。婦產(chǎn)科整體護(hù)理病歷范文五一、一般資料患者，女，24歲，未婚，因“下腹痛3天，加重1天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，為隱痛，伴陰道少量流血，未予重視。1天前腹痛加重，呈持續(xù)性劇痛，伴惡心、嘔吐，遂來(lái)院就診。既往月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)[具體日期]。二、體格檢查-生命體征：體溫37.5℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。-腹部檢查：下腹部壓痛、反跳痛明顯，肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。-婦科檢查：外陰未婚式，處女膜完整，陰道后穹窿飽滿，觸痛明顯，宮頸舉痛，子宮稍大，質(zhì)軟，雙側(cè)附件區(qū)壓痛明顯。三、輔助檢查-血β-HCG：500U/L。-超聲檢查：子宮稍大，宮腔內(nèi)未見妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)可見一混合性包塊，大小約4cm×3cm，盆腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，深約3cm。-后穹窿穿刺：抽出不凝血5ml。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與異位妊娠破裂出血刺激腹膜有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：失血性休克。3.焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后及手術(shù)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏異位妊娠的相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛減輕。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理失血性休克等并發(fā)癥。3.患者焦慮情緒緩解，能配合手術(shù)。4.患者能了解異位妊娠的相關(guān)知識(shí)。六、護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-安慰患者，讓其放松，避免緊張加重疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶50mg肌肉注射，觀察藥物效果。2.抗休克護(hù)理-迅速建立兩條靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血，糾正休克。-密切觀察患者生命體征、神志、尿量等變化，記錄出入量。3.心理護(hù)理-向患者及家屬解釋病情及手術(shù)的必要性，減輕其焦慮情緒。-陪伴患者，給予心理支持。4.健康宣教-向患者講解異位妊娠的病因、癥狀及預(yù)防措施。-告知患者術(shù)后的注意事項(xiàng)及隨訪要求。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者疼痛減輕。2.及時(shí)糾正了失血性休克，患者生命體征平穩(wěn)。3.患者焦慮情緒緩解，能配合手術(shù)。4.患者了解了異位妊娠的相關(guān)知識(shí)。婦產(chǎn)科整體護(hù)理病歷范文六一、一般資料患者，女，35歲，已婚，因“月經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長(zhǎng)2年，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1年”入院?；颊呓?年來(lái)月經(jīng)量明顯增多，較以往增加1倍，經(jīng)期延長(zhǎng)至10-12天，周期縮短至20-22天。1年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，未予治療。近1個(gè)月自覺(jué)頭暈、乏力，遂來(lái)院就診。二、體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg。-婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，宮頸光滑，子宮增大如孕2個(gè)月大小，表面凹凸不平，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，雙側(cè)附件未觸及明顯包塊。-貧血貌：面色蒼白，瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白。三、輔助檢查-血常規(guī)：血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞2.5×1012/L，白細(xì)胞6.0×10?/L，血小板200×10?/L。-超聲檢查：子宮增大，肌壁間可見多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，最大者約5cm×4cm，邊界清。四、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血導(dǎo)致的機(jī)體缺氧有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與月經(jīng)量過(guò)多導(dǎo)致的鐵丟失過(guò)多有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及疾病的預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏子宮肌瘤的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。2.患者貧血癥狀改善，營(yíng)養(yǎng)狀況得到提高。3.患者焦慮情緒緩解，能配合手術(shù)。4.患者能了解子宮肌瘤的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。六、護(hù)理措施1.活動(dòng)指導(dǎo)-根據(jù)患者貧血程度制定活動(dòng)計(jì)劃，輕度貧血可適當(dāng)活動(dòng)，重度貧血應(yīng)臥床休息。-協(xié)助患者生活護(hù)理，減少其體力消耗。2.營(yíng)養(yǎng)支持-指導(dǎo)患者增加富含鐵的食物攝入，如瘦肉、動(dòng)物肝臟、豆類等。-遵醫(yī)囑給予鐵劑治療，如硫酸亞鐵0.3g，每日3次，同時(shí)給予維生素C促進(jìn)鐵的吸收。3.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予安慰和鼓勵(lì)。-向患者及家屬介紹手術(shù)的方法、過(guò)程及預(yù)后，讓其了解手術(shù)的安全性。4.健康宣教-向患者講解子宮肌瘤的病因、癥狀及治療方法。-告知患者手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，如皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備等，以及手術(shù)后的注意事項(xiàng)，如傷口護(hù)理、飲食等。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)，能進(jìn)行日?；顒?dòng)。2.患者貧血癥狀改善，血紅蛋白升至90g/L。3.患者焦慮情緒緩解，能配合手術(shù)。4.患者了解了子宮肌瘤的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。婦產(chǎn)科整體護(hù)理病歷范文七一、一般資料患者，女，29歲，已婚，因“孕38周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1周”入院?；颊咴衅诋a(chǎn)檢血壓正常，1周前產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓140/90mmHg，未予重視。近2天自覺(jué)頭痛、眼花，測(cè)血壓150/100mmHg，遂來(lái)院就診。二、體格檢查-生命體征：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/100mmHg。-產(chǎn)科檢查：腹圍98cm，宮高34cm，胎位LOA，胎心140次/分。雙下肢水腫（+）。-神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，未引出病理反射。三、輔助檢查-尿常規(guī)：蛋白（+）。-血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞9.0×10?/L，血小板200×10?/L。-肝腎功能：正常。-超聲檢查：胎兒雙頂徑9.3cm，頭圍33cm，腹圍34cm，股骨長(zhǎng)7.2cm，羊水指數(shù)10cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅲ級(jí)。四、護(hù)理診斷1.高血壓：與妊娠期高血壓疾病有關(guān)。2.頭痛：與血壓升高有關(guān)。3.有胎兒窘迫的危險(xiǎn)：與血壓升高影響胎盤血液循環(huán)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏妊娠期高血壓疾病的相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理目標(biāo)1.患者血壓控制在正常范圍。2.患者頭痛緩解。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理胎兒窘迫等并發(fā)癥。4.患者能了解妊娠期高血壓疾病的相關(guān)知識(shí)。六、護(hù)理措施1.血壓監(jiān)測(cè)-密切觀察患者血壓變化，每2-4小時(shí)測(cè)量血壓1次，做好記錄。-遵醫(yī)囑給予降壓藥物，如拉貝洛爾100mg口服，每日3次，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。2.頭痛護(hù)理-讓患者臥床休息，保持病室安靜，避免聲光刺激。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬0.3g口服，觀察頭痛緩解情況。3.胎兒監(jiān)測(cè)-每日進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，觀察胎兒宮內(nèi)情況。-教會(huì)患者自數(shù)胎動(dòng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.健康宣教-向患者及家屬講解妊娠期高血壓疾病的危害、治療方法及注意事項(xiàng)。-指導(dǎo)患者飲食，減少鈉鹽攝入，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入。七、護(hù)理評(píng)價(jià)1.患者血壓控制在130-140/80-90mmHg。2.患者頭痛緩解。3.胎兒監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常。4.患者能了解妊娠期高血壓疾病的相關(guān)知識(shí)，能配合治療。婦產(chǎn)科整體護(hù)理病歷范文八一、一般資料患者，女，31歲，已婚，因“產(chǎn)后3天，發(fā)熱伴下腹痛2天”入院?；颊哂?天前順產(chǎn)一男嬰，產(chǎn)后陰道流血不多。近2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴下腹部疼痛，惡露量增多，有異味。二、體格檢查-生命體