兒科門診病歷范文(3篇)兒科門診病歷一姓名：林XX性別：男年齡：3歲民族：漢籍貫：XX市職業(yè)：無(wú)就診日期：[具體年月日]就診時(shí)間：上午9:30病史陳述者：患兒母親可靠程度：可靠主訴發(fā)熱伴咳嗽3天?，F(xiàn)病史患兒于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.2℃，熱型不規(guī)則，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐。同時(shí)伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，有痰不易咳出，無(wú)喘息。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“小兒氨酚黃那敏顆粒、頭孢克肟顆粒”口服治療，癥狀無(wú)明顯緩解。今日為進(jìn)一步診治來(lái)我院門診。患病以來(lái)，患兒精神稍差，食欲減退，睡眠不安，大小便正常。既往史既往體健，無(wú)“肺炎、哮喘”等病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種疫苗。個(gè)人史足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長(zhǎng)發(fā)育正常，現(xiàn)能正常行走、說(shuō)話。平時(shí)飲食較規(guī)律，以米飯、蔬菜、肉類為主。家族史父母體健，家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫38.8℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓80/50mmHg。-一般情況：神志清楚，精神稍差，急性病容，自動(dòng)體位。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)黑亮，分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜光滑，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無(wú)膿性分泌物。-頸部：頸部軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音。-心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。-脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。C反應(yīng)蛋白25mg/L。胸部X線片：雙肺紋理增粗、模糊，可見(jiàn)散在斑片狀陰影。初步診斷支氣管肺炎診斷依據(jù)1.發(fā)熱、咳嗽3天，有痰不易咳出。2.雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音。3.血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高。4.胸部X線片提示雙肺紋理增粗、模糊，可見(jiàn)散在斑片狀陰影。鑒別診斷1.急性上呼吸道感染：一般癥狀較輕，以鼻塞、流涕、咽痛等為主，咳嗽較輕，肺部聽(tīng)診無(wú)啰音，而該患兒有發(fā)熱、咳嗽，肺部可聞及啰音，胸部X線有異常表現(xiàn)，故可排除。2.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息病史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音，該患兒無(wú)喘息癥狀，肺部以濕啰音為主，故可排除。診療計(jì)劃1.一般治療：囑患兒多飲水，注意休息，保持室內(nèi)空氣流通。2.藥物治療-抗感染：給予頭孢呋辛鈉針50mg/（kg·d），分2次靜脈滴注。-止咳化痰：氨溴索針15mg，每日2次靜脈滴注；小兒止咳糖漿5ml，每日3次口服。-退熱：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，給予布洛芬混懸液4ml口服。3.進(jìn)一步檢查：必要時(shí)行痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)抗生素的調(diào)整。4.復(fù)診：囑患兒3天后復(fù)診，觀察病情變化。兒科門診病歷二姓名：王XX性別：女年齡：5歲民族：回籍貫：XX市職業(yè)：幼兒園學(xué)生就診日期：[具體年月日]就診時(shí)間：下午3:00病史陳述者：患兒父親可靠程度：可靠主訴腹痛伴嘔吐2天?，F(xiàn)病史患兒于2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)腹痛，為臍周陣發(fā)性絞痛，疼痛程度不一，無(wú)放射痛。同時(shí)伴有嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性，嘔吐物無(wú)咖啡樣物質(zhì)，每日嘔吐3-4次。無(wú)發(fā)熱、腹瀉等癥狀。曾在家中給予熱敷及按摩腹部，癥狀無(wú)明顯緩解。今日來(lái)我院門診就診?；疾∫詠?lái)，患兒精神欠佳，食欲差，睡眠不安，小便正常，未解大便。既往史既往有類似腹痛發(fā)作史，曾診斷為“腸痙攣”，經(jīng)治療后緩解。無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種疫苗。個(gè)人史足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.5kg，生長(zhǎng)發(fā)育正常，現(xiàn)能正常上學(xué)。平時(shí)飲食較雜亂，喜食零食。家族史父母體健，家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓90/60mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，自動(dòng)體位。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)烏黑，分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜光滑，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸部軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部稍膨隆，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音活躍，約6-8次/分。-脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比60%，淋巴細(xì)胞百分比35%，血紅蛋白110g/L，血小板180×10?/L。腹部B超：未見(jiàn)明顯異常，腸管內(nèi)可見(jiàn)少量氣體回聲。初步診斷1.急性胃腸炎2.腸痙攣待排診斷依據(jù)1.有進(jìn)食不潔食物史，出現(xiàn)腹痛、嘔吐癥狀。2.腹痛以臍周為主，呈陣發(fā)性絞痛，腹部檢查臍周輕壓痛，腸鳴音活躍。3.血常規(guī)基本正常，腹部B超未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變。鑒別診斷1.急性闌尾炎：典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛明顯，該患兒腹痛以臍周為主，腹部無(wú)固定壓痛點(diǎn)，故可排除。2.腸梗阻：多有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等癥狀，腹部可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)或減弱，該患兒雖未解大便，但無(wú)明顯腹脹，腹部未見(jiàn)腸型，腸鳴音活躍，故可排除。診療計(jì)劃1.一般治療：暫禁食4-6小時(shí)，之后給予清淡易消化飲食，少量多餐。2.藥物治療-解痙止痛：山莨菪堿針5mg，肌肉注射，必要時(shí)重復(fù)使用。-止吐：多潘立酮混懸液5ml，每日3次口服。-調(diào)節(jié)腸道菌群：雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，每次1片，每日3次口服。3.進(jìn)一步檢查：觀察患兒病情變化，若癥狀無(wú)緩解或加重，進(jìn)一步行腹部CT等檢查。4.復(fù)診：囑患兒1天后復(fù)診，觀察腹痛、嘔吐情況。兒科門診病歷三姓名：李XX性別：男年齡：8歲民族：滿籍貫：XX市職業(yè)：小學(xué)生就診日期：[具體年月日]就診時(shí)間：上午10:30病史陳述者：患兒本人可靠程度：可靠主訴發(fā)現(xiàn)皮膚紫癜3天?，F(xiàn)病史患兒于3天前無(wú)明顯誘因雙下肢出現(xiàn)散在紫紅色皮疹，壓之不褪色，無(wú)瘙癢、疼痛等不適。皮疹逐漸增多，延及臀部及上肢。無(wú)發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。未予特殊處理，今日來(lái)我院門診就診?；疾∫詠?lái)，患兒精神、食欲、睡眠可，大小便正常。既往史既往體健，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，按計(jì)劃接種疫苗。個(gè)人史足月順產(chǎn)，出生體重3.3kg，生長(zhǎng)發(fā)育正常，現(xiàn)能正常上學(xué)。平時(shí)體育活動(dòng)較多。家族史父母體健，家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓100/70mmHg。-一般情況：神志清楚，精神可，自動(dòng)體位。-皮膚黏膜：雙下肢、臀部及上肢可見(jiàn)散在分布的紫紅色皮疹，大小不等，直徑約2-5mm，壓之不褪色，部分皮疹融合成片。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)烏黑濃密，分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇紅潤(rùn)，口腔黏膜光滑，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。-頸部：頸部軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。-心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。-脊柱四肢：脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比55%，淋巴細(xì)胞百分比40%，血紅蛋白125g/L，血小板200×10?/L。尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。凝血功能：正常。初步診斷過(guò)敏性紫癜診斷依據(jù)1.雙下肢、臀部及上肢出現(xiàn)散在紫紅色皮疹，壓之不褪色。2.血常規(guī)、尿常規(guī)及凝血功能檢查基本正常。3.無(wú)其他明顯伴隨癥狀。鑒別診斷1.血小板減少性紫癜：多有血小板減少，出血癥狀較重，可伴有鼻出血、牙齦出血等，該患兒血小板正常，故可排除。2.感染性紫癜：常有發(fā)熱等感染癥狀，皮疹