輸luan管傘端妊娠破裂的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，因“停經(jīng)42天，突發(fā)下腹部撕裂樣疼痛2小時(shí)，伴頭暈、惡心嘔吐”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年3月29日，經(jīng)量同平素。停經(jīng)35天時(shí)自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，未行超聲檢查。2小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部右側(cè)撕裂樣疼痛，呈持續(xù)性加劇，向腰骶部放射，伴頭暈、視物模糊，惡心嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無(wú)陰道流血。家屬急送我院，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白85g/L，血細(xì)胞比容26.3%；血HCG：2865U/L；陰道超聲提示：子宮前位，大小約5.2-×4.8-×4.0-，內(nèi)膜厚1.2-，宮內(nèi)未見(jiàn)孕囊回聲，右側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)一大小約2.5-×2.0-混合性包塊，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，盆腔內(nèi)可見(jiàn)深約4.5-液性暗區(qū)。急診以“異位妊娠（右側(cè)輸luan管傘端妊娠？）、腹腔內(nèi)出血、失血性休克前期”收入婦科病房。（二）既往史與個(gè)人史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及輸血史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。平素體健，無(wú)煙酒不良嗜好。2023年曾因“盆腔炎性疾病”在我院門診治療，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。末次妊娠為2021年，行人工流產(chǎn)術(shù)1次。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史。家族史無(wú)特殊。（三）入院時(shí)評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度97%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，面色蒼白，四肢濕冷，痛苦面容。2.腹部檢查：下腹部壓痛、反跳痛明顯，以右側(cè)下腹部為著，腹肌緊張（+），移動(dòng)性濁音（+）。腸鳴音減弱，約2次/分。3.婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道通暢，少量白色分泌物，宮頸光滑，舉痛（+），搖擺痛（+），子宮稍大，質(zhì)軟，活動(dòng)可，壓痛（+），右側(cè)附件區(qū)可觸及一約3-×2-包塊，壓痛明顯，邊界不清，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：急診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例78.5%（正常參考值50%-70%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白85g/L（正常參考值115-150g/L），血細(xì)胞比容26.3%（正常參考值35%-45%），血小板計(jì)數(shù)210×10?/L（正常參考值125-350×10?/L）；凝血功能：PT12.5秒（正常參考值11-13秒），APTT35.2秒（正常參考值25-35秒），TT16.8秒（正常參考值11-16秒），F(xiàn)IB2.3g/L（正常參考值2-4g/L）；血生化：血鉀3.5mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.6mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐78μmol/L（正常參考值44-133μmol/L）。5.心理社會(huì)評(píng)估：患者及家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，因突發(fā)劇烈腹痛及病情危急表現(xiàn)出極度焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后生育問(wèn)題，家屬急于了解治療方案及預(yù)后。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.組織灌注不足與輸luan管妊娠破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量出血有關(guān)。2.急性疼痛與輸luan管破裂及腹腔內(nèi)出血刺激腹膜有關(guān)。3.焦慮與恐懼與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、疾病預(yù)后及術(shù)后生育能力有關(guān)。4.知識(shí)缺乏缺乏異位妊娠相關(guān)疾病知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)。5.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降及陰道操作有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：失血性休克、術(shù)后切口感染、盆腔粘連等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理方面：患者入院后1小時(shí)內(nèi)生命體征趨于穩(wěn)定，血壓維持在100/60mmHg以上，脈搏控制在100次/分以內(nèi)；腹腔內(nèi)出血得到有效控制，血紅蛋白水平逐漸回升；疼痛評(píng)分降至3分以下（采用NRS疼痛評(píng)分法）；術(shù)后未發(fā)生感染及其他并發(fā)癥。2.心理方面：患者及家屬焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理，對(duì)疾病及預(yù)后有正確認(rèn)知。3.社會(huì)支持方面：患者獲得家屬及醫(yī)護(hù)人員的有效支持，增強(qiáng)治療信心。4.健康教育方面：患者及家屬掌握異位妊娠的病因、預(yù)防措施及術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.抗休克護(hù)理：立即建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液擴(kuò)容，遵醫(yī)囑輸注晶體液及膠體液；密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量及皮膚黏膜情況；做好輸血準(zhǔn)備，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液。2.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適體位，避免按壓腹部；分散患者注意力，緩解疼痛不適。3.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及手術(shù)必要性；耐心解答疑問(wèn)，給予心理支持，緩解焦慮恐懼情緒。4.術(shù)前準(zhǔn)備：迅速完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片等；備皮、導(dǎo)尿、胃腸減壓（必要時(shí)）；遵醫(yī)囑術(shù)前用藥，如抗生素、止血藥等；做好手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備，護(hù)送患者至手術(shù)室。5.術(shù)后護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)生命體征、切口情況、陰道流血量及腹部癥狀；做好切口護(hù)理，保持切口清潔干燥；遵醫(yī)囑給予抗感染、止血、補(bǔ)液等治療；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練；觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。6.健康教育：向患者及家屬講解異位妊娠的病因、誘因及預(yù)防措施；指導(dǎo)術(shù)后休息、飲食、性生活及避孕知識(shí)；告知術(shù)后復(fù)查時(shí)間及重要性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)患者于14:30入院后，護(hù)士立即將其安置于搶救室，取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予吸氧（氧流量3L/min），迅速建立兩條靜脈通路，一條選用18G靜脈留置針于右上肢貴要靜脈，另一條于左上肢肘正中靜脈，遵醫(yī)囑快速輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+平衡液500ml，同時(shí)通知血庫(kù)備血400ml。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15分鐘測(cè)量一次并記錄：14:30體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg；14:45體溫36.7℃，脈搏108次/分，呼吸20次/分，血壓98/62mmHg；15:00體溫36.7℃，脈搏102次/分，呼吸19次/分，血壓100/65mmHg?；颊呷愿邢赂共縿×姨弁?，NRS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸哌替啶50mg+異丙嗪25mg，30分鐘后疼痛評(píng)分降至4分。同時(shí)，護(hù)士協(xié)助患者完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，急查心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，胸片未見(jiàn)明顯異常。做好備皮（范圍上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會(huì)陰部）、導(dǎo)尿（導(dǎo)出清亮尿液約200ml），遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g（皮試陰性后）預(yù)防感染，肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g術(shù)前用藥。期間，護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言講解異位妊娠破裂的危險(xiǎn)性、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式（擬行腹腔鏡下右側(cè)輸luan管切除術(shù)），告知手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富，緩解其焦慮恐懼情緒。家屬表示理解并簽署手術(shù)同意書。15:30患者被護(hù)送手術(shù)室，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)出血約1200ml，右側(cè)輸luan管傘端可見(jiàn)一破裂口，直徑約0.8-，有活動(dòng)性出血，行腹腔鏡下右側(cè)輸luan管切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)1小時(shí)20分鐘，術(shù)中輸注紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml，術(shù)后安返病房。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后返回病房時(shí)神志清楚，體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓105/70mmHg，血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。護(hù)士將其安置于舒適臥位，頭偏向一側(cè)，妥善固定各引流管（腹腔引流管、導(dǎo)尿管），每30分鐘測(cè)量一次生命體征，至病情穩(wěn)定后改為每1小時(shí)測(cè)量一次。術(shù)后2小時(shí)：體溫36.6℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓108/72mmHg；術(shù)后4小時(shí)：體溫36.7℃，脈搏85次/分，呼吸17次/分，血壓110/75mmHg；術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)，改為每2小時(shí)測(cè)量一次。2.切口與引流管護(hù)理：患者腹部有3個(gè)腹腔鏡切口，分別為臍部1-、右下腹0.5-、左下腹0.5-，切口敷料清潔干燥，無(wú)滲血滲液。護(hù)士每日觀察切口情況，更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。腹腔引流管引流出淡紅色液體，術(shù)后24小時(shí)引流量約80ml，術(shù)后48小時(shí)引流量減少至20ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔管后觀察切口有無(wú)滲液。導(dǎo)尿管術(shù)后24小時(shí)拔除，拔除前定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，拔除后患者能自行排尿，尿量正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴腹部切口疼痛，NRS評(píng)分5分，護(hù)士協(xié)助其取半坐臥位，減輕腹部張力，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時(shí)用手按壓切口，避免疼痛加劇。遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg塞肛，30分鐘后疼痛評(píng)分降至2分。術(shù)后6小時(shí)患者疼痛明顯緩解，NRS評(píng)分1-2分，未再使用止痛藥物。4.飲食與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)患者肛門未排氣，給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉，告知患者避免進(jìn)食甜食、牛奶等易產(chǎn)氣食物。術(shù)后12小時(shí)患者肛門排氣，改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條，逐漸過(guò)渡至普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)切口愈合。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，每2小時(shí)一次；術(shù)后12小時(shí)協(xié)助患者下床活動(dòng)，從床邊坐起、站立逐漸過(guò)渡至行走，告知患者活動(dòng)量循序漸進(jìn)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后24小時(shí)患者能自行在病房?jī)?nèi)行走，無(wú)頭暈、乏力等不適。5.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切觀察患者陰道流血量、顏色、性質(zhì)，術(shù)后陰道有少量暗紅色流血，量約10-20ml/天，持續(xù)3天干凈，無(wú)異常。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g每日一次，共3天，預(yù)防感染，患者術(shù)后體溫維持在36.5-37.2℃，無(wú)發(fā)熱，血常規(guī)復(fù)查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白95g/L，較術(shù)前回升。觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心嘔吐等不適，術(shù)后患者無(wú)明顯腹脹，腸鳴音正常，未發(fā)生腸粘連等并發(fā)癥。6.心理護(hù)理與健康教育：術(shù)后患者仍擔(dān)心術(shù)后生育問(wèn)題，情緒略顯低落，護(hù)士再次與患者溝通，告知其一側(cè)輸luan管切除后，另一側(cè)輸luan管功能正常仍有自然受孕機(jī)會(huì)，若備孕前可進(jìn)行輸luan管通暢度檢查，減輕其心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，向患者及家屬進(jìn)行健康教育：①注意休息，術(shù)后一個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保證充足睡眠；②保持外陰清潔，術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止性生活及盆浴，預(yù)防感染；③飲食清淡營(yíng)養(yǎng)，避免辛辣刺激性食物；④指導(dǎo)避孕方法，術(shù)后半年內(nèi)避免懷孕，建議使用避孕套避孕；⑤告知術(shù)后復(fù)查時(shí)間，術(shù)后一周復(fù)查血HCG直至降至正常，術(shù)后一個(gè)月復(fù)查婦科超聲，了解盆腔恢復(fù)情況?；颊呒凹覍僬J(rèn)真聽(tīng)取并表示理解，能復(fù)述相關(guān)注意事項(xiàng)。（三）出院護(hù)理干預(yù)患者術(shù)后5天，生命體征平穩(wěn)，切口愈合良好，無(wú)紅腫滲液，陰道無(wú)流血，飲食睡眠正常，活動(dòng)自如，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常，于2025年5月15日辦理出院。出院時(shí)護(hù)士再次叮囑患者出院后注意事項(xiàng)，留下科室聯(lián)系電化，告知患者如有腹痛、陰道流血增多、發(fā)熱等不適及時(shí)就診?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：患者入院時(shí)處于失血性休克前期，護(hù)士能迅速識(shí)別病情危急程度，立即采取搶救措施，建立兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)生命體征，為手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間，有效改善了患者的組織灌注不足情況。2.疼痛管理有效：針對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的疼痛，護(hù)士能及時(shí)評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予有效的止痛措施，并結(jié)合非藥物止痛方法，如體位調(diào)整、分散注意力等，有效緩解了患者的疼痛不適，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理到位：患者及家屬因病情危急及擔(dān)心預(yù)后表現(xiàn)出焦慮恐懼情緒，護(hù)士能主動(dòng)與他們溝通交流，耐心講解疾病知識(shí)及治療方案，給予心理支持，緩解了其不良情緒，使其能積極配合治療與護(hù)理。4.健康教育全面：在患者住院期間，護(hù)士分階段對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，從術(shù)前的疾病知識(shí)到術(shù)后的康復(fù)知識(shí)、避孕知識(shí)等，內(nèi)容全面具體，患者及家屬能較好掌握，為術(shù)后康復(fù)及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前備血流程不夠順暢：患者入院后需緊急備血，因血庫(kù)庫(kù)存緊張，備血過(guò)程中等待時(shí)間稍長(zhǎng)，雖未影響手術(shù)，但反映出在緊急情況下備血流程的銜接還需進(jìn)一步優(yōu)化。2.術(shù)后早期活動(dòng)指導(dǎo)不夠細(xì)致：術(shù)后雖協(xié)助患者下床活動(dòng)，但在活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)時(shí)間的具體指導(dǎo)上不夠細(xì)致，部分患者因擔(dān)心切口疼痛，活動(dòng)量略顯不足，不利于胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防血栓形成。3.對(duì)患者生育焦慮的干預(yù)深度不足：雖然對(duì)患者的生育擔(dān)憂進(jìn)行了溝通，但未結(jié)合患者的具體情況（如既往盆腔炎病史、人工流產(chǎn)史）給予更專業(yè)的生育指導(dǎo)，如推薦生殖科咨詢等，患者對(duì)生育問(wèn)題的擔(dān)憂未能完全消除。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化緊急備血流程：與血庫(kù)建立更緊密的協(xié)作機(jī)制，對(duì)于異位妊娠破裂等可能需要緊急輸血的患者，提前做好備血預(yù)警，簡(jiǎn)化備血審批流程，確保在最短時(shí)間內(nèi)為患者提供所需血液制品，保障患者生命安全。2.細(xì)化術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)方案：制定異位妊娠術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃表，明確術(shù)后不同時(shí)間段的活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)強(qiáng)度及注意事項(xiàng)，如術(shù)后6小時(shí)床上翻身，每2小時(shí)一次；術(shù)后12小時(shí)床邊站立5-10分鐘；術(shù)后24小時(shí)病房?jī)?nèi)行走10-15分鐘，每日3-4次等，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，并督促患者執(zhí)行，促進(jìn)患者早期康復(fù)。3.加強(qiáng)生育指導(dǎo)與多學(xué)科協(xié)作：對(duì)于有生育需求的異位妊娠患者，術(shù)后聯(lián)合生殖科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，為患者提供專業(yè)的生育評(píng)估與指導(dǎo)，如輸luan管通暢度檢查的時(shí)間、方法，備孕期間的注意事項(xiàng)等，必要時(shí)推