腎內(nèi)科慢性腎病患者的透析護(hù)理方案演講人：日期:目

錄CATALOGUE02血管通路護(hù)理01透析護(hù)理概述03飲食管理04并發(fā)癥預(yù)防與管理05心理與社會(huì)支持06長期隨訪與監(jiān)測透析護(hù)理概述01透析的定義與目的定義透析是一種通過人工或半人工膜（透析器）替代腎臟功能，清除血液中的代謝廢物（如尿素、肌酐）、多余水分及電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的治療方法。01毒素清除通過彌散、對流等原理高效清除尿毒癥毒素，緩解惡心、瘙癢、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等并發(fā)癥。液體平衡精確調(diào)控超濾量，糾正水鈉潴留，預(yù)防心力衰竭和肺水腫等容量負(fù)荷過重問題。電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)節(jié)血鉀、血鈣、血磷及pH值，避免高鉀血癥、代謝性酸中毒等危及生命的紊亂。020304透析的適應(yīng)癥與禁忌癥01終末期腎?。‥SRD）GFR<15ml/min或出現(xiàn)尿毒癥癥狀（如心包炎、腦病）。02急性腎損傷（AKI）少尿/無尿伴高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）或嚴(yán)重酸中毒（pH<7.1）。藥物/毒物中毒可通過透析膜清除的小分子毒物（如甲醇、鋰鹽）。頑固性水腫對利尿劑無反應(yīng)的腎病綜合征或充血性心衰患者。透析的適應(yīng)癥與禁忌癥透析的適應(yīng)癥與禁忌癥抗凝劑使用會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血、消化道大出血）?；顒?dòng)性出血如未糾正的低血壓或休克，透析可能加重器官缺血。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定預(yù)期生存期短且無生活質(zhì)量改善可能者需個(gè)體化評估。晚期惡性腫瘤透析的類型與選擇血液經(jīng)體外循環(huán)通過透析器，與透析液進(jìn)行溶質(zhì)交換，需每周3次、每次4小時(shí)。原理高效清除小分子毒素，適用于心功能穩(wěn)定、血管通路良好的患者。優(yōu)勢0102需依賴透析中心，易引發(fā)低血壓、肌肉痙攣等并發(fā)癥。局限利用腹膜作為半透膜，通過腹腔內(nèi)灌注透析液實(shí)現(xiàn)持續(xù)毒素清除，可分CAPD（持續(xù)不臥床）和APD（自動(dòng)化）。原理透析的類型與選擇透析的類型與選擇局限感染風(fēng)險(xiǎn)（腹膜炎）、蛋白質(zhì)丟失及長期透析效能下降。優(yōu)勢居家操作靈活，心血管穩(wěn)定性好，保留殘余腎功能更優(yōu)。透析的類型與選擇原理緩慢持續(xù)的血濾/透析，適用于ICU中多器官衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。優(yōu)勢需專職團(tuán)隊(duì)監(jiān)測，成本高昂且技術(shù)復(fù)雜。血流波動(dòng)小，精準(zhǔn)控制容量及電解質(zhì)，適合高分解代謝狀態(tài)。局限血管通路護(hù)理02動(dòng)靜脈瘺的維護(hù)定期評估瘺管功能通過觸診、聽診及超聲檢查評估瘺管的震顫、雜音及血流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)狹窄或血栓形成等異常。02040301穿刺技術(shù)規(guī)范采用繩梯法或扣眼法穿刺，避免區(qū)域重復(fù)穿刺導(dǎo)致血管壁損傷和動(dòng)脈瘤形成，穿刺后按壓時(shí)間需充分但不過度。避免壓迫與損傷指導(dǎo)患者避免在瘺管側(cè)肢體測血壓、抽血或佩戴過緊飾品，睡眠時(shí)保持肢體自然伸展，防止瘺管受壓。感染預(yù)防措施穿刺前嚴(yán)格消毒皮膚，透析后保持敷料干燥清潔，出現(xiàn)紅腫、滲液等感染征象時(shí)立即就醫(yī)處理。導(dǎo)管護(hù)理與清潔監(jiān)測導(dǎo)管出口有無滲血、滲液，評估體溫變化及導(dǎo)管相關(guān)性感染癥狀如寒戰(zhàn)、發(fā)熱等。日常觀察要點(diǎn)透析后以肝素或枸櫞酸鈉封管，嚴(yán)格掌握濃度和劑量，防止凝血或藥物不良反應(yīng)。封管液規(guī)范使用妥善固定導(dǎo)管避免牽拉，使用彈性繃帶或固定裝置減少導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)。導(dǎo)管固定與防脫導(dǎo)管換藥及連接透析管路時(shí)需戴無菌手套，使用碘伏或氯己定消毒導(dǎo)管出口及周圍皮膚，覆蓋透氣敷料。無菌操作流程導(dǎo)管阻塞的預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)管理透析中避免超濾過多導(dǎo)致低血壓，調(diào)整干體重減少血流不足風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)使用血管活性藥物改善灌注?？鼓桨競€(gè)體化根據(jù)患者凝血功能調(diào)整肝素或低分子肝素劑量，高?；颊呖陕?lián)合阿司匹林等抗血小板藥物。導(dǎo)管功能監(jiān)測定期測定導(dǎo)管血流量，發(fā)現(xiàn)流速下降時(shí)及時(shí)行導(dǎo)管造影或溶栓治療，避免完全閉塞?；颊呓逃笇?dǎo)患者避免導(dǎo)管側(cè)肢體負(fù)重，咳嗽或排便時(shí)按壓導(dǎo)管減少返流，出現(xiàn)肢體腫脹或疼痛時(shí)立即報(bào)告。飲食管理03控制高鉀食物攝入減少乳制品、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟等高磷食物攝入，必要時(shí)配合磷結(jié)合劑使用，以降低血磷水平及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)。限制含磷食物烹飪方式調(diào)整建議蔬菜切塊浸泡或焯水以減少鉀含量，肉類煮沸后棄湯食用以降低磷含量，優(yōu)化食物營養(yǎng)成分比例。避免香蕉、橙子、土豆、番茄等高鉀食物，選擇蘋果、梨、黃瓜等低鉀替代品，防止血鉀過高引發(fā)心律失常。低鉀低磷飲食原則優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)先選擇雞蛋、瘦肉、魚類等生物價(jià)高的蛋白質(zhì)來源，滿足透析患者營養(yǎng)需求的同時(shí)減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)。精準(zhǔn)計(jì)算攝入量根據(jù)患者體重及透析頻率制定個(gè)性化蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)（通常為1.2-1.4g/kg/d），避免營養(yǎng)不良或氮質(zhì)血癥加重。避免植物蛋白過量減少豆類、谷類等非優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，因其含必需氨基酸較少且可能增加磷負(fù)荷，不利于病情控制。蛋白質(zhì)攝入控制依據(jù)尿量、透析間隔期體重增長（不超過干體重的3%-5%）及出汗量綜合評估，嚴(yán)格記錄液體攝入（包括湯、粥等隱性水分）。每日飲水量計(jì)算每日食鹽量限制在3-5g以內(nèi)，避免高鈉飲食引發(fā)口渴感，同時(shí)減少腌制食品、加工食品的攝入以降低水鈉潴留風(fēng)險(xiǎn)?？刂柒c鹽攝入采用小口慢飲、含冰塊或檸檬片刺激唾液分泌等方式緩解口渴，避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水導(dǎo)致容量負(fù)荷過重。分散飲水策略液體攝入限制并發(fā)癥預(yù)防與管理04心血管并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格控制液體攝入量根據(jù)患者干體重制定個(gè)性化液體管理方案，避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致心力衰竭或高血壓危象。每日監(jiān)測體重變化，指導(dǎo)患者記錄出入量。藥物聯(lián)合干預(yù)規(guī)范使用降壓藥（如ACEI/ARB）、他汀類藥物及抗血小板治療，降低心血管事件發(fā)生率。密切監(jiān)測QT間期以防心律失常。優(yōu)化透析方案采用高通量透析器或血液透析濾過技術(shù)，有效清除中分子毒素如β2微球蛋白，減少動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。定期評估Kt/V值確保透析充分性。電解質(zhì)紊亂管理針對高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)患者，限制高鉀食物攝入（如香蕉、土豆），透析中調(diào)整鉀離子濃度梯度。備好降鉀樹脂或葡萄糖酸鈣應(yīng)急處理方案。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鉀水平鈣磷代謝調(diào)控酸堿平衡維護(hù)結(jié)合iPTH水平給予活性維生素D或擬鈣劑，配合低磷飲食及磷結(jié)合劑（如碳酸鑭），維持血鈣2.1-2.5mmol/L、血磷1.13-1.78mmol/L。定期檢測血?dú)夥治?，糾正代謝性酸中毒。透析液碳酸氫鹽濃度個(gè)體化調(diào)整，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉。感染防控措施環(huán)境消毒標(biāo)準(zhǔn)化透析機(jī)每班次消毒，治療區(qū)空氣紫外線循環(huán)風(fēng)消毒，床單元實(shí)行一人一用一更換。建立多重耐藥菌主動(dòng)篩查及隔離流程。免疫接種強(qiáng)化推薦接種乙肝疫苗、肺炎球菌疫苗及流感疫苗，建立免疫保護(hù)屏障。透析前完成血清學(xué)篩查（如HBsAg、抗-HCV）。血管通路專項(xiàng)護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免局部血腫；導(dǎo)管患者每日評估出口處有無紅腫滲出，定期更換敷料并使用抗菌封管液。心理與社會(huì)支持05患者心理疏導(dǎo)個(gè)體化心理干預(yù)針對患者焦慮、抑郁等情緒問題，采用認(rèn)知行為療法或正念訓(xùn)練，幫助患者建立積極治療態(tài)度，減輕心理負(fù)擔(dān)。透析適應(yīng)期支持通過定期一對一溝通，引導(dǎo)患者逐步適應(yīng)透析治療流程，解釋治療必要性及可能出現(xiàn)的副作用，增強(qiáng)治療信心。同伴互助小組組織病情穩(wěn)定的患者分享經(jīng)驗(yàn)，形成互助網(wǎng)絡(luò)，緩解孤獨(dú)感，提升應(yīng)對疾病的主動(dòng)性。家屬教育支持疾病知識普及向家屬詳細(xì)講解慢性腎病進(jìn)展規(guī)律、透析原理及家庭護(hù)理要點(diǎn)，確保其掌握基礎(chǔ)醫(yī)療常識。應(yīng)急處理培訓(xùn)指導(dǎo)家屬識別低血壓、高鉀血癥等緊急情況，并模擬演練急救措施，如體位調(diào)整、藥物服用等。心理調(diào)適指導(dǎo)提供家屬壓力管理技巧，避免因長期照護(hù)產(chǎn)生倦怠，同時(shí)強(qiáng)調(diào)家庭氛圍對患者康復(fù)的影響。社會(huì)資源利用醫(yī)保政策對接協(xié)助患者申請透析專項(xiàng)補(bǔ)助或慢性病醫(yī)療報(bào)銷，減輕經(jīng)濟(jì)壓力，確保治療連續(xù)性。公益組織合作聯(lián)合慈善機(jī)構(gòu)提供交通補(bǔ)貼或心理援助服務(wù)，解決患者往返醫(yī)院的實(shí)際困難。鏈接社區(qū)衛(wèi)生中心的營養(yǎng)師、康復(fù)師資源，為患者提供飲食指導(dǎo)及適度運(yùn)動(dòng)方案。社區(qū)康復(fù)服務(wù)長期隨訪與監(jiān)測06血常規(guī)與生化指標(biāo)監(jiān)測包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、血鉀、血鈣、血磷、尿素氮、肌酐等，評估患者貧血狀態(tài)、電解質(zhì)平衡及腎功能進(jìn)展。透析充分性評估通過計(jì)算Kt/V值或尿素下降率（URR），判斷透析是否達(dá)到清除毒素的目標(biāo)，確保透析方案的有效性。心血管功能檢查定期進(jìn)行心電圖、心臟超聲檢查，監(jiān)測血壓動(dòng)態(tài)變化，評估患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)狀態(tài)評估檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)，結(jié)合體重變化，制定個(gè)性化營養(yǎng)干預(yù)方案。定期檢查項(xiàng)目指標(biāo)異常處理高鉀血癥緊急處理立即復(fù)查血鉀，給予葡萄糖酸鈣靜脈注射穩(wěn)定心肌，聯(lián)合胰島素+葡萄糖或β2受體激動(dòng)劑促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，必要時(shí)調(diào)整透析方案。01貧血糾正措施根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整促紅細(xì)胞生成素（EPO）劑量，補(bǔ)充鐵劑或葉酸，排除消化道出血等潛在病因。鈣磷代謝紊亂管理針對高磷血癥，優(yōu)化磷結(jié)合劑使用；低鈣血癥需補(bǔ)充活性維生素D或鈣劑，并監(jiān)測甲狀旁腺激素（PTH）水平。容量負(fù)荷過載干預(yù)嚴(yán)格限制水鈉攝入，調(diào)整超濾量，必要時(shí)聯(lián)合利尿劑或延長透析時(shí)間。020304治療方案調(diào)整針對出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，減少肝素用量或改用局部枸櫞酸抗凝