工傷理賠清單范本及填寫規(guī)范工傷理賠是勞動者維護自身權(quán)益的核心環(huán)節(jié)，一份規(guī)范完整的理賠清單既是梳理工傷事實的工具，也是與用人單位、社保部門溝通理賠事項的核心依據(jù)。本文結(jié)合《工傷保險條例》及實務(wù)經(jīng)驗，提供工傷理賠清單范本及詳細填寫規(guī)范，助力勞動者高效推進理賠流程。一、工傷理賠清單范本（參考格式）（一）基本信息欄項目填寫內(nèi)容（示例）填寫說明------------------------------------------------------------------------------傷者姓名張某某與身份證、醫(yī)療記錄姓名一致身份證號（按實際證件填寫，隱去后四位）確保身份信息準確聯(lián)系電話（填寫常用號碼）保持通訊暢通用人單位名稱XX科技有限公司與勞動合同、社保繳納單位一致單位地址XX市XX區(qū)XX路XX號便于文書送達社保參保情況已參保/未參保未參保需明確，影響理賠途徑（二）工傷事故詳情欄1.事故發(fā)生時間：202X年X月X日X時（精確到時分，與工傷認定時間邏輯一致）2.事故發(fā)生地點：XX車間/XX工地/XX路段（詳細到具體區(qū)域）3.事故經(jīng)過描述：（客觀陳述事實，如“操作機床時，因設(shè)備故障導(dǎo)致右手被卷入，同事王某協(xié)助脫離并撥打120”，避免主觀判斷，保留關(guān)鍵細節(jié)）4.工傷認定情況：認定結(jié)論：□已認定為工傷（附認定書編號：XXX）認定階段：□申請中□已受理□待結(jié)論（三）醫(yī)療救治與康復(fù)情況1.就診醫(yī)療機構(gòu)：XX市第一人民醫(yī)院（填寫首次及主要就診醫(yī)院）2.診斷結(jié)果：右手擠壓傷、右指骨骨折（與病歷、診斷證明完全一致）3.治療周期：202X年X月X日—202X年X月X日（含住院、門診、康復(fù)階段）4.醫(yī)療費用明細：醫(yī)療費：XXX元（附票據(jù)X張，總金額以實際結(jié)算為準）康復(fù)費：XXX元（需醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)建議）護理費：XXX元（住院期間/康復(fù)期，按實際護理天數(shù)、標準計算）（四）理賠訴求與依據(jù)1.訴求項目：□醫(yī)療費報銷□停工留薪期工資（X個月，月均工資XXX元）□一次性傷殘補助金（X級傷殘，對應(yīng)XX個月工資）□一次性工傷醫(yī)療補助金（XX個月，統(tǒng)籌地區(qū)職工月均工資XXX元）□一次性傷殘就業(yè)補助金（XX個月，統(tǒng)籌地區(qū)職工月均工資XXX元）□其他（如交通費、輔助器具費等，需附相關(guān)證明）2.金額計算依據(jù)：（結(jié)合《工傷保險條例》及地方實施辦法，如“一次性傷殘補助金：X級傷殘對應(yīng)XX個月本人工資，本人工資為事故前12個月平均工資XXX元，故主張XXX元”）（五）證明材料清單□工傷認定決定書□病歷、診斷證明、出院小結(jié)□醫(yī)療費用票據(jù)、費用清單□勞動合同/工資發(fā)放記錄（證明勞動關(guān)系）□傷殘鑒定結(jié)論（若已完成）□交通費票據(jù)、輔助器具購買憑證（對應(yīng)訴求）二、填寫規(guī)范與實操要點（一）基本信息：精準無誤是前提姓名、身份證號需與證件、醫(yī)療文書完全一致，避免因“同音不同字”“筆誤”導(dǎo)致審核受阻。用人單位信息需核對工商登記名稱（可通過國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)查詢），若存在勞務(wù)派遣、外包等情況，需明確用工主體與責(zé)任主體。（二）事故詳情：客觀陳述+關(guān)鍵細節(jié)事故經(jīng)過需還原事實，包括“做什么、如何做、為何受傷”，避免加入“設(shè)備老舊”“管理混亂”等主觀評價（可在后續(xù)協(xié)商或訴訟中補充）。時間、地點需精確，若涉及上下班途中工傷，需注明“下班途中，自單位至住所，途徑XX路口”，并保留交通票據(jù)、監(jiān)控記錄等佐證。（三）醫(yī)療與康復(fù)：票據(jù)+醫(yī)囑雙驗證醫(yī)療費用需附正規(guī)發(fā)票（電子票或紙質(zhì)票）、費用明細單，若存在“自費項目”，需說明是否為傷情必需（如進口鋼板需醫(yī)生注明“國產(chǎn)無替代”）。康復(fù)費、護理費需有醫(yī)療機構(gòu)出具的《康復(fù)治療建議》《護理依賴證明》，護理費標準可參考當?shù)刈o工市場價格或單位護理人員工資。（四）理賠訴求：依法依規(guī)+合理主張傷殘等級需以勞動能力鑒定委員會結(jié)論為準，不可自行估算（如“疑似十級”需改為“待鑒定”或附鑒定結(jié)論）。停工留薪期時長參考《工傷保險條例》（一般不超過12個月，特殊情況經(jīng)確認可延長），月工資按“事故前12個月平均工資”計算（含獎金、津貼，剔除加班費）。（五）證明材料：完整+邏輯自洽材料需按“事實認定→傷情診斷→費用發(fā)生→權(quán)益依據(jù)”的邏輯整理，如先附工傷認定書，再附病歷、票據(jù)，最后附工資證明。若材料缺失（如單位拒簽勞動合同），可通過工資流水、工作證、考勤記錄等“間接證據(jù)”佐證勞動關(guān)系（參考《關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》）。三、常見問題與應(yīng)對建議（一）清單填寫后，多久提交給單位或社保部門？若已完成工傷認定，可在醫(yī)療終結(jié)（或傷殘鑒定后）15個工作日內(nèi)提交給用人單位（協(xié)商理賠）或社保經(jīng)辦機構(gòu)（申請工傷保險待遇）；若未認定工傷，需先完成認定流程（事故發(fā)生后1年內(nèi)申請）。（二）證明材料不全，會影響理賠嗎？部分材料可后續(xù)補充（如傷殘鑒定需醫(yī)療終結(jié)后申請），但核心材料（如工傷認定書、醫(yī)療票據(jù)）需齊全。若單位或社保部門要求補充，需在指定時限內(nèi)提交，超期可能導(dǎo)致權(quán)益受損。（三）清單中的金額需要精確到分嗎？醫(yī)療費用需與票據(jù)金額一致（精確到分），工資、補助金等可保留到元（若計算結(jié)果有小數(shù)，可注明“以實際核算為準”）。結(jié)語工傷理賠清單是勞動者維權(quán)的“作戰(zhàn)地圖”，填