呼吸內(nèi)科急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理流程演講人：日期:目

錄CATALOGUE02緊急氧療管理01初步評估與診斷03機(jī)械通氣護(hù)理要點04藥物治療與支持護(hù)理05并發(fā)癥預(yù)防與管理06康復(fù)與出院規(guī)劃初步評估與診斷01詳細(xì)詢問病史重點了解患者近期感染史、創(chuàng)傷史、吸入性損傷或基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性肺病），明確可能導(dǎo)致ARDS的高危因素。評估呼吸功能記錄患者呼吸困難程度、咳嗽性質(zhì)及痰液特征，結(jié)合動脈血氣分析結(jié)果判斷缺氧嚴(yán)重程度。多器官功能篩查ARDS常伴隨多器官功能障礙，需評估循環(huán)、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)功能，識別早期休克或液體過負(fù)荷跡象。風(fēng)險分層工具應(yīng)用采用APACHEII或SOFA評分系統(tǒng)量化疾病嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療決策提供依據(jù)。病史采集與風(fēng)險評估生命體征監(jiān)測要點持續(xù)氧飽和度監(jiān)測通過脈搏血氧儀動態(tài)觀察SpO?變化，結(jié)合血氣分析調(diào)整氧療方案，維持SpO?≥90%或PaO?≥60mmHg。呼吸頻率與模式分析記錄呼吸頻率（＞30次/分提示病情惡化）、有無輔助呼吸肌參與及矛盾呼吸，警惕呼吸肌疲勞。血流動力學(xué)監(jiān)測實時監(jiān)測心率、血壓及中心靜脈壓（CVP），評估容量狀態(tài)及心功能，避免液體管理不當(dāng)加重肺水腫。體溫與意識狀態(tài)觀察發(fā)熱可能提示感染未控制，意識模糊需警惕高碳酸血癥或腦灌注不足。影像學(xué)與實驗室檢查胸部影像學(xué)檢查早期胸部X線可能顯示雙肺彌漫性浸潤影，高分辨率CT可鑒別肺實變與間質(zhì)病變，動態(tài)隨訪評估病情進(jìn)展。定期檢測PaO?/FiO?比值（≤300mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一），監(jiān)測pH、PaCO?及乳酸水平，評估通氣與氧合狀態(tài)。CRP、PCT及IL-6水平輔助判斷感染程度，指導(dǎo)抗生素使用；D-二聚體升高需警惕肺栓塞可能。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)及支氣管肺泡灌洗液（BAL）檢測明確病原體，針對性抗感染治療。動脈血氣分析炎癥標(biāo)志物檢測病原學(xué)檢查緊急氧療管理02氧療設(shè)備選擇標(biāo)準(zhǔn)高流量氧療系統(tǒng)適用于中重度低氧血癥患者，可提供穩(wěn)定且精確的氧濃度，減少呼吸功耗，改善氧合效率。需根據(jù)患者呼吸頻率和血氣分析結(jié)果調(diào)整流量參數(shù)。無創(chuàng)正壓通氣（NIV）適用于輕中度呼吸衰竭患者，通過面罩或鼻罩提供雙向氣道壓力支持，降低插管風(fēng)險。需評估患者耐受性及面部密封性，避免漏氣導(dǎo)致療效下降。有創(chuàng)機(jī)械通氣適用于嚴(yán)重呼吸衰竭或NIV失敗患者，需結(jié)合氣管插管或氣管切開建立人工氣道。選擇時應(yīng)考慮通氣模式（如容量控制或壓力控制）及呼吸機(jī)參數(shù)個性化設(shè)置。氧飽和度目標(biāo)設(shè)定基礎(chǔ)目標(biāo)范圍維持SpO?在88%-92%或PaO?在55-80mmHg，避免過度氧合導(dǎo)致氧毒性或吸收性肺不張。需動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析，及時調(diào)整FiO?。動態(tài)評估指標(biāo)結(jié)合乳酸水平、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）等指標(biāo)綜合判斷組織灌注情況，避免單一依賴SpO?導(dǎo)致臨床誤判。特殊人群調(diào)整慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者可適當(dāng)放寬至SpO?88%-90%，防止高碳酸血癥惡化；合并心腦血管疾病患者需權(quán)衡組織缺氧與氧供平衡。氧療并發(fā)癥預(yù)防措施氧中毒防控嚴(yán)格控制FiO?≤60%，長期高濃度吸氧需定期評估肺損傷標(biāo)志物（如肺泡-動脈氧分壓差），必要時采用保護(hù)性通氣策略。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防抬高床頭30°-45°，加強(qiáng)人工氣道管理，定期聲門下吸引；規(guī)范手衛(wèi)生及無菌操作，減少交叉感染風(fēng)險。氣壓傷管理限制平臺壓≤30cmH?O，采用小潮氣量（6-8ml/kg）通氣策略，監(jiān)測氣道峰壓及動態(tài)順應(yīng)性，及時發(fā)現(xiàn)氣胸或縱隔氣腫征象。黏膜干燥與出血處理使用加溫濕化器維持氣道濕度，避免干燥氣體損傷呼吸道黏膜；鼻導(dǎo)管吸氧時定期檢查鼻腔，涂抹水溶性潤滑劑預(yù)防出血。機(jī)械通氣護(hù)理要點03呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置指導(dǎo)潮氣量調(diào)節(jié)根據(jù)患者體重及肺部順應(yīng)性設(shè)定個體化潮氣量，通?？刂圃?-8ml/kg范圍內(nèi)，避免氣壓傷和容積傷。吸氧濃度調(diào)整初始階段可給予高濃度氧支持，隨后根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果逐步下調(diào)至維持SpO?≥90%的最低濃度，以減少氧毒性風(fēng)險。PEEP水平優(yōu)化通過滴定法確定最佳PEEP值，改善氧合的同時避免肺泡過度擴(kuò)張，常規(guī)范圍5-15cmH?O。呼吸頻率與吸呼比成人設(shè)定12-20次/分鐘，吸呼比建議1:1.5-2.0，確保充分呼氣時間降低內(nèi)源性PEEP。采用主動加濕器或熱濕交換器維持氣道濕度在33-44mgH?O/L，防止痰液黏稠堵塞氣道。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，選擇合適型號吸痰管，每次吸引時間不超過15秒，避免黏膜損傷和低氧血癥。結(jié)合患者病情每2-4小時變換體位，必要時使用高頻胸壁振蕩裝置促進(jìn)分泌物松動排出。維持氣管導(dǎo)管氣囊壓力25-30cmH?O，定期檢測防止誤吸或氣管黏膜缺血壞死。氣道管理與分泌物清除人工氣道濕化密閉式吸痰操作體位引流與振動排痰氣囊壓力監(jiān)測通氣效果監(jiān)測方法通過PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測心輸出量、肺血管阻力等指標(biāo)，平衡通氣支持與循環(huán)功能。血流動力學(xué)監(jiān)測每日進(jìn)行胸部X線檢查，觀察肺復(fù)張情況、導(dǎo)管位置及是否存在氣壓傷征象如縱隔氣腫。床旁影像學(xué)評估持續(xù)觀察氣道峰壓、平臺壓及驅(qū)動壓，平臺壓需≤30cmH?O以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。呼吸力學(xué)監(jiān)測每4-6小時監(jiān)測PaO?、PaCO?、pH值及乳酸水平，評估氧合與通氣是否達(dá)標(biāo)并及時調(diào)整參數(shù)。動脈血氣動態(tài)分析藥物治療與支持護(hù)理04根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果優(yōu)先選用覆蓋常見致病菌的廣譜抗生素，同時考慮患者肝腎功能及藥物過敏史，確保用藥安全性和有效性。廣譜抗生素選擇原則在炎癥反應(yīng)劇烈階段可短期應(yīng)用甲強(qiáng)龍等糖皮質(zhì)激素，需嚴(yán)格監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及感染征象，避免繼發(fā)真菌感染或消化道出血等并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素使用規(guī)范采用β2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥物霧化吸入，改善氣道痙攣狀態(tài)，使用時需觀察心率變化及血氧飽和度波動情況。支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合霧化抗生素與支持藥物應(yīng)用液體平衡管理策略通過中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)液體輸注，維持出入量負(fù)平衡（每日-500至-1000ml），減輕肺水腫程度并避免循環(huán)超負(fù)荷。限制性液體復(fù)蘇方案在低蛋白血癥患者中補(bǔ)充白蛋白提升膠體滲透壓，晶體液以平衡鹽溶液為主，嚴(yán)格控制輸液速度避免加重心臟負(fù)擔(dān)。膠體與晶體液配比優(yōu)化從噻嗪類利尿劑過渡到袢利尿劑，實時監(jiān)測尿量、電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)，及時調(diào)整劑量防止低鉀血癥或血容量不足。利尿劑階梯式應(yīng)用藥物副作用監(jiān)測流程神經(jīng)肌肉阻滯劑評估持續(xù)輸注維庫溴銨等藥物時需采用TOF監(jiān)測肌松深度，預(yù)防蘇醒延遲及肌無力綜合征，每6小時評估自主呼吸恢復(fù)情況。腎毒性藥物血藥濃度檢測對萬古霉素、氨基糖苷類等藥物實施治療藥物監(jiān)測，每48小時復(fù)查血藥谷濃度及肌酐清除率，動態(tài)調(diào)整給藥間隔與劑量。凝血功能異常預(yù)警使用肝素或低分子肝素期間每日監(jiān)測APTT或抗Xa因子活性，觀察牙齦出血、皮下瘀斑等出血傾向，必要時啟用魚精蛋白拮抗。并發(fā)癥預(yù)防與管理05呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控嚴(yán)格無菌操作早期撤機(jī)評估體位管理與口腔護(hù)理執(zhí)行氣管插管、吸痰等操作時需遵循無菌原則，使用一次性無菌物品，定期更換呼吸機(jī)管路，降低病原體定植風(fēng)險。保持患者半臥位（30-45度），減少胃內(nèi)容物反流；每日至少兩次口腔清潔，使用氯己定等抗菌溶液降低口咽部細(xì)菌負(fù)荷。每日評估患者自主呼吸能力，結(jié)合血氣分析結(jié)果，盡早實施自主呼吸試驗，縮短機(jī)械通氣時間以減少感染機(jī)會。血氣異常處理方案酸堿平衡調(diào)節(jié)針對代謝性酸中毒補(bǔ)充碳酸氫鈉，呼吸性酸中毒則需改善肺泡通氣；動態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)水平，及時糾正鉀、鈉等紊亂。高碳酸血癥管理監(jiān)測PaCO?水平，優(yōu)化呼吸機(jī)參數(shù)（如調(diào)整呼吸頻率或吸呼比）；嚴(yán)重者可考慮體外膜肺氧合（ECMO）支持。低氧血癥糾正根據(jù)氧合指數(shù)調(diào)整PEEP水平，采用肺保護(hù)性通氣策略（如小潮氣量通氣）；必要時采用俯臥位通氣或高頻振蕩通氣改善氧合。循環(huán)系統(tǒng)支持記錄每小時尿量，監(jiān)測肌酐及尿素氮水平；避免腎毒性藥物，必要時采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)。腎功能保護(hù)胃腸功能維護(hù)早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；監(jiān)測腹內(nèi)壓，警惕腹腔間隔室綜合征的發(fā)生并及時干預(yù)。密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)（如CVP、MAP），合理使用血管活性藥物維持灌注壓；限制液體輸入量，避免容量過負(fù)荷加重肺水腫。多系統(tǒng)功能障礙護(hù)理康復(fù)與出院規(guī)劃06呼吸康復(fù)訓(xùn)練計劃通過腹式呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練方法增強(qiáng)膈肌力量，逐步提高肺活量和氧合能力，改善患者呼吸功能。漸進(jìn)式呼吸肌訓(xùn)練有氧運動與耐力訓(xùn)練氣道廓清技術(shù)指導(dǎo)根據(jù)患者耐受度制定個性化運動方案，如床邊踏步、固定自行車等，逐步提升心肺耐力及肌肉協(xié)調(diào)性。教授患者有效咳嗽、體位引流等方法，輔以振動排痰設(shè)備使用，減少分泌物潴留導(dǎo)致的感染風(fēng)險。出院標(biāo)準(zhǔn)與家庭護(hù)理指導(dǎo)生命體征穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)患者需連續(xù)48小時維持血氧飽和度≥92%（未吸氧狀態(tài)下），呼吸頻率≤24次/分，且無發(fā)熱及血流動力學(xué)波動。家庭氧療管理規(guī)范指導(dǎo)家屬掌握制氧機(jī)或氧氣瓶使用方法，明確氧流量調(diào)節(jié)范圍及每日使用時長，強(qiáng)調(diào)防火防爆安全注意事項。藥物管理與癥狀監(jiān)測制定口服藥、吸入劑詳細(xì)使用清單，培訓(xùn)家屬識別呼吸困難加重、咳血等危急癥