束支折返性室性心動(dòng)過速的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，男性，45歲，因“反復(fù)心悸伴胸悶3年，加重1天”于2025年5月10日急診入院。患者體型中等，身高175-，體重72kg，BMI23.5kg/m2。否認(rèn)吸煙、飲酒史，無藥物過敏史。已婚，育有一子，家庭關(guān)系和睦，從事辦公室職員工作，經(jīng)濟(jì)狀況良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸，呈突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，伴輕微胸悶，無胸痛、頭暈、黑矇及暈厥，自行休息后可緩解，未予重視。此后上述癥狀偶有發(fā)作，頻率約每3-6個(gè)月1次。1天前患者工作時(shí)再次出現(xiàn)心悸，程度較前加重，胸悶明顯，伴輕度頭暈，持續(xù)約30分鐘未緩解，遂前往我院急診就診。急診心電圖提示“寬QRS波心動(dòng)過速，心率180次/分，QRS波時(shí)限0.14s，電軸左偏，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型”，考慮為室性心動(dòng)過速。予靜脈推注利多ka因50mg后，心率降至120次/分，為進(jìn)一步診治收入心內(nèi)科病房。（三）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用纈沙坦80mgqd，血壓控制在120-130/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病、心肌病等慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史無特殊，無疫區(qū)旅居史。家族中父親患有高血壓，母親體健，無遺傳性心臟病史。（四）體格檢查入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏125次/分，呼吸20次/分，血壓135/88mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神略顯緊張，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，搏動(dòng)范圍直徑約2.0-。心前區(qū)未觸及震顫及心包摩擦感。叩診心界不大。心率125次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖：入院時(shí)復(fù)查心電圖示竇性心律，心率105次/分，偶發(fā)室性早搏，不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T段未見明顯異常。急診時(shí)發(fā)作心電圖提示寬QRS波心動(dòng)過速，心率180次/分，QRS波時(shí)限0.14s，電軸左偏，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V5-V6導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，符合束支折返性室性心動(dòng)過速特征。2.心臟彩超：入院后第2天行心臟彩超檢查，結(jié)果示左房內(nèi)徑36mm，左室舒張末期內(nèi)徑52mm，左室收縮末期內(nèi)徑35mm，室間隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm，EF值62%。各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常，左室舒張功能減退（E/E'=9.5）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。腎功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸350μmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶（CK）65U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/ml。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L，總膽紅素18μmol/L?？崭寡?.6mmol/L，血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：入院后第3天行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果示竇性心律，總心搏數(shù)105000次，平均心率73次/分，最快心率150次/分（發(fā)生于活動(dòng)時(shí)），最慢心率55次/分（發(fā)生于夜間睡眠時(shí)）。可見室性早搏25次/24h，其中單發(fā)20次，成對3次，短陣室速1陣，持續(xù)3秒，心率170次/分，為束支折返性室速。未見房性早搏及房顫。ST-T段未見動(dòng)態(tài)改變。5.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：入院后第4天行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，采用Bruce方案，運(yùn)動(dòng)至3級時(shí)患者出現(xiàn)心悸，心電圖示寬QRS波心動(dòng)過速，心率175次/分，立即停止運(yùn)動(dòng)，予吸氧后約5分鐘心率恢復(fù)至竇性心律，患者心悸癥狀緩解。試驗(yàn)結(jié)果為陽性（誘發(fā)室性心動(dòng)過速）。（六）診斷與病情評估根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前診斷為：1.束支折返性室性心動(dòng)過速；2.高血壓病2級（很高危組）；3.左室舒張功能減退。病情評估：患者目前生命體征相對穩(wěn)定，但存在室速發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)作時(shí)可能出現(xiàn)頭暈、黑矇甚至?xí)炟?、心源性休克等?yán)重并發(fā)癥，需密切監(jiān)測病情變化，做好急救準(zhǔn)備?；颊咭蚣膊》磸?fù)發(fā)作存在焦慮情緒，對疾病相關(guān)知識了解不足，需加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：心室顫動(dòng)、心源性休克、暈厥，與束支折返性室性心動(dòng)過速發(fā)作有關(guān)。2.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏束支折返性室性心動(dòng)過速的病因、治療、預(yù)防及自我管理知識。4.活動(dòng)無耐力：與心悸、胸悶癥狀有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者住院期間未發(fā)生心室顫動(dòng)、心源性休克、暈厥等嚴(yán)重并發(fā)癥，室速發(fā)作得到及時(shí)有效控制。2.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護(hù)理。3.患者及家屬掌握束支折返性室性心動(dòng)過速的相關(guān)知識，能正確進(jìn)行自我管理。4.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，日?；顒?dòng)時(shí)無明顯心悸、胸悶癥狀。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化，每1-2小時(shí)測量心率、血壓、呼吸、血氧飽和度1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；準(zhǔn)備好急救藥品及器械，如利多ka因、胺碘酮、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等；指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素；若患者出現(xiàn)室速發(fā)作，立即遵醫(yī)囑給予吸氧、靜脈用藥等治療，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行電復(fù)律。2.焦慮情緒的護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)；向患者介紹疾病的治療方法及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，營造良好的住院氛圍；必要時(shí)請心理醫(yī)生會(huì)診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。3.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等多種方式，向患者及家屬介紹束支折返性室性心動(dòng)過速的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施、預(yù)防要點(diǎn)及自我管理知識；指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)；講解定期復(fù)查的重要性及復(fù)查項(xiàng)目。4.活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情及活動(dòng)耐力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃；急性期指導(dǎo)患者臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量，從床邊活動(dòng)開始，逐漸過渡到室內(nèi)活動(dòng)、室外活動(dòng)；活動(dòng)過程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀，立即停止活動(dòng)并休息。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-2天）患者入院后，立即將其安置在CCU病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，維持靜脈通路通暢。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及住院注意事項(xiàng)，緩解患者的陌生感。因患者急診時(shí)室速發(fā)作已緩解，入院時(shí)心電圖示竇性心律，偶發(fā)室早，故遵醫(yī)囑予口服美托洛爾緩釋片47.5mgqd，纈沙坦80mgqd控制血壓及預(yù)防室速發(fā)作。護(hù)理人員密切觀察患者病情變化，每1小時(shí)記錄心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)患者心率波動(dòng)在100-110次/分，偶有室早，無室速發(fā)作?；颊咧髟V仍有輕微胸悶，給予吸氧3L/min后癥狀有所緩解。評估患者焦慮情緒明顯，主訴“擔(dān)心疾病再次發(fā)作，害怕有生命危險(xiǎn)”，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其感受，向其解釋束支折返性室性心動(dòng)過速雖然發(fā)作時(shí)癥狀明顯，但通過積極治療可以有效控制，預(yù)后較好，并介紹了科室近年來類似病例的治療成功情況，患者焦慮情緒略有緩解。同時(shí)，向患者及家屬發(fā)放束支折返性室性心動(dòng)過速的宣傳資料，初步講解疾病的相關(guān)知識。入院第2天，患者行心臟彩超檢查，護(hù)理人員提前向患者介紹檢查的目的、過程及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完成檢查。檢查結(jié)束后，及時(shí)了解檢查結(jié)果，向患者及家屬解釋心臟彩超結(jié)果，告知其心臟結(jié)構(gòu)基本正常，左室舒張功能減退需注意休息，避免勞累。當(dāng)天患者生命體征平穩(wěn)，心率80-90次/分，血壓125-135/80-85mmHg，無胸悶、心悸癥狀，焦慮情緒較前減輕。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院第3-7天）入院第3天，患者行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，護(hù)理人員指導(dǎo)患者正確佩戴動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀，告知其在記錄期間避免劇烈運(yùn)動(dòng)、洗澡，保持皮膚干燥，避免接觸強(qiáng)磁場，同時(shí)記錄好活動(dòng)日記，包括活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)內(nèi)容、有無不適癥狀等。當(dāng)天患者在病房內(nèi)緩慢步行時(shí)無明顯不適，活動(dòng)耐力較入院時(shí)有所提高。入院第4天，患者行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，試驗(yàn)前護(hù)理人員再次向患者強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)的目的、過程及可能出現(xiàn)的不適，讓患者做好心理準(zhǔn)備。試驗(yàn)過程中，密切觀察患者的心電圖變化及生命體征，當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)至3級出現(xiàn)心悸、心電圖示室速發(fā)作時(shí)，立即停止試驗(yàn)，協(xié)助患者平臥，給予吸氧3L/min，遵醫(yī)囑予利多ka因50mg靜脈推注，約5分鐘后患者心率恢復(fù)竇性，心悸癥狀緩解。試驗(yàn)結(jié)束后，將患者護(hù)送回病房，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察2小時(shí)無異常。向患者解釋試驗(yàn)結(jié)果，告知其目前仍有室速誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需繼續(xù)遵醫(yī)囑治療，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。在此期間，護(hù)理人員加強(qiáng)對患者的用藥護(hù)理，每天督促患者按時(shí)服用美托洛爾緩釋片和纈沙坦，告知患者美托洛爾可能引起心率減慢、乏力等不良反應(yīng)，纈沙坦可能引起頭暈、低血壓等，若出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?；颊叻幒笪闯霈F(xiàn)明顯不良反應(yīng)。同時(shí)，加強(qiáng)健康宣教，每天利用30分鐘左右的時(shí)間，向患者及家屬詳細(xì)講解束支折返性室性心動(dòng)過速的病因、治療方法、預(yù)防措施及自我管理知識，包括如何識別室速發(fā)作癥狀、發(fā)作時(shí)的緊急處理方法（如立即休息、吸氧、呼叫急救等）、日常生活中的注意事項(xiàng)（如避免情緒激動(dòng)、勞累、吸煙、飲酒、飲用濃茶及咖啡等）、定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目等。通過提問、讓患者復(fù)述等方式，了解患者對知識的掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)講解?；颊叩慕箲]情緒逐漸緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療與護(hù)理?；顒?dòng)耐力進(jìn)一步提高，可在病房內(nèi)自由活動(dòng)，每次活動(dòng)30分鐘左右無明顯不適。（三）治療與康復(fù)期護(hù)理（入院第8-14天）入院第8天，醫(yī)生根據(jù)患者的病情，決定為患者行射頻消融術(shù)治療束支折返性室性心動(dòng)過速。護(hù)理人員術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)介紹射頻消融術(shù)的目的、原理、過程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥，緩解患者的緊張情緒。術(shù)前協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等；指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水6小時(shí)；備皮（雙側(cè)腹gu溝區(qū)）；遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥。入院第9天，患者在*局麻下行射頻消融術(shù)，手術(shù)歷時(shí)約2小時(shí)，術(shù)中成功消融右束支，術(shù)后患者安返CCU病房。護(hù)理人員立即給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察患者的意識狀態(tài)及傷口情況。術(shù)后患者心率60-70次/分，血壓120-130/75-80mmHg，無明顯不適。傷口處無滲血、滲液，給予沙袋壓迫6小時(shí)，指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)，避免彎曲。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者床上翻身，24小時(shí)后協(xié)助患者下床活動(dòng)。術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理人員指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，從床邊坐起開始，逐漸過渡到床邊站立、行走?；颊呋顒?dòng)時(shí)無明顯不適。術(shù)后第2天，復(fù)查心電圖示竇性心律，心率65次/分，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T段未見異常。復(fù)查心肌酶譜正常?；颊邿o胸悶、心悸等癥狀，活動(dòng)耐力恢復(fù)良好。術(shù)后第3-5天，患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)遵醫(yī)囑服用美托洛爾緩釋片47.5mgqd，纈沙坦80mgqd。護(hù)理人員加強(qiáng)對患者的出院指導(dǎo)，包括飲食指導(dǎo)（低鹽、低脂、清淡飲食，避免暴飲暴食）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間）、用藥指導(dǎo)（嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減藥量或停藥，定期復(fù)查心電圖、血壓、心率）、復(fù)查指導(dǎo)（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，如有不適及時(shí)就診）等。同時(shí)，再次向患者及家屬強(qiáng)調(diào)自我管理的重要性，告知其如何識別病情變化，如出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、黑矇等癥狀，應(yīng)立即休息、吸氧，并及時(shí)就醫(yī)。（四）出院護(hù)理（入院第14天）患者住院14天，病情穩(wěn)定，無室速發(fā)作，傷口愈合良好，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，準(zhǔn)予出院。出院時(shí)，護(hù)理人員為患者整理好出院資料，包括病歷摘要、檢查報(bào)告、用藥清單等，并再次核對患者的用藥情況，確保患者正確掌握用藥方法。向患者及家屬交代出院后的注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者保持良好的生活習(xí)慣，積極配合后續(xù)治療和復(fù)查。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，患者焦慮情緒完全緩解，對疾病的預(yù)后充滿信心。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測及時(shí)到位：患者入院后，護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化，尤其是在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)過程中，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)室速發(fā)作，并配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)記錄準(zhǔn)確，為醫(yī)生判斷病情提供了可靠依據(jù)。2.心理護(hù)理個(gè)性化：針對患者的焦慮情緒，護(hù)理人員沒有采用單一的心理疏導(dǎo)方法，而是根據(jù)患者的具體情況，通過介紹成功案例、解釋疾病知識、鼓勵(lì)家屬支持等多種方式進(jìn)行個(gè)性化心理護(hù)理，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。3.健康宣教系統(tǒng)化：護(hù)理人員采用多種宣教方式，分階段、有重點(diǎn)地向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，從入院初期的初步講解到出院前的詳細(xì)指導(dǎo)，內(nèi)容涵蓋疾病的各個(gè)方面，并且通過提問、復(fù)述等方式鞏固宣教效果，使患者及家屬能夠全面掌握疾病相關(guān)知識和自我管理技能。4.圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范：在射頻消融術(shù)的圍手術(shù)期，護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理流程進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理，術(shù)前充分的準(zhǔn)備和宣教讓患者順利配合手術(shù)，術(shù)后密切的病情觀察和精心的護(hù)理確保了患者術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.對患者活動(dòng)耐力的評估不夠精準(zhǔn)：在患者入院初期，雖然根據(jù)患者的癥狀制定了活動(dòng)計(jì)劃，但對患者活動(dòng)耐力的評估主要依靠患者的主觀感受，缺乏客觀的評估指標(biāo)，如6分鐘步行試驗(yàn)等，導(dǎo)致活動(dòng)計(jì)劃的調(diào)整不夠及時(shí)和精準(zhǔn)。2.健康宣教的互動(dòng)性有待加強(qiáng)：雖然采用了多種宣教方式，但在宣教過程中，護(hù)理人員講解較多，患者及家屬的參與度和互動(dòng)性不夠，部分患者可能存在理解不透徹或記憶不牢固的情況