演講人：日期:急性腎功能衰竭病情的評估目錄CATALOGUE01概述與定義02臨床病史評估03體格檢查要點04實驗室檢查方法05影像學(xué)評估技術(shù)06分期與嚴(yán)重度判定PART01概述與定義急性腎損傷定義急性腎損傷（AKI）是指腎功能在短時間內(nèi)（1-7天內(nèi)）急劇惡化，表現(xiàn)為血清肌酐（SCr）上升至少0.5mg/dl或尿量顯著減少（<400ml/24h），且持續(xù)超過24小時。腎功能突然下降A(chǔ)KI不僅影響腎臟排泄功能，還會導(dǎo)致氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）及全身癥狀（如惡心、乏力、意識障礙）。多系統(tǒng)影響根據(jù)KDIGO指南，AKI分為1-3期，依據(jù)肌酐升高幅度或尿量減少程度進(jìn)行分級，以指導(dǎo)治療和預(yù)后評估。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)主要病因分類腎前性因素由腎臟血流灌注不足引起，如嚴(yán)重脫水、失血、心衰或休克，占AKI病例的40%-70%，早期干預(yù)可逆性較高。腎性因素直接腎實質(zhì)損傷，包括急性腎小管壞死（ATN，常見于缺血或腎毒性藥物）、腎小球疾?。ㄈ缂边M(jìn)性腎炎）或間質(zhì)性腎炎（藥物過敏或感染所致）。腎后性因素尿路梗阻導(dǎo)致，如結(jié)石、腫瘤或前列腺增生，需通過影像學(xué)檢查（超聲/CT）確診，解除梗阻后腎功能可能恢復(fù)。流行病學(xué)特征住院患者高發(fā)AKI在住院患者中發(fā)生率約5%-20%，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者可達(dá)50%，尤其是膿毒癥、大手術(shù)或多器官衰竭者風(fēng)險更高。年齡與基礎(chǔ)疾病影響老年人群、慢性腎病（CKD）患者及糖尿病、高血壓患者更易發(fā)生AKI，且預(yù)后較差。地區(qū)差異發(fā)展中國家因感染（如瘧疾、鉤端螺旋體?。┖歪t(yī)療資源限制，社區(qū)獲得性AKI比例高于發(fā)達(dá)國家。PART02臨床病史評估需詳細(xì)記錄患者24小時尿量，區(qū)分少尿（<400ml/d）、無尿（<100ml/d）或非少尿型ARF，同時觀察尿液顏色、渾濁度及是否存在血尿或泡沫尿。關(guān)鍵癥狀采集尿量變化評估患者是否存在眼瞼、下肢或全身水腫，結(jié)合體重短期增加情況，判斷容量超負(fù)荷狀態(tài)，提示腎小球濾過率（GFR）下降導(dǎo)致水鈉潴留。水腫與容量負(fù)荷詢問惡心、嘔吐、食欲減退等消化道表現(xiàn)，以及嗜睡、意識模糊等神經(jīng)癥狀，可能由尿毒癥毒素蓄積或電解質(zhì)紊亂（如高鉀血癥）引起。消化道與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀既往病史回顧慢性腎臟病基礎(chǔ)明確患者是否合并糖尿病腎病、高血壓腎損害或慢性腎炎等基礎(chǔ)腎病，此類患者更易因急性打擊（如感染、低血壓）進(jìn)展為ARF。心血管疾病史系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等可導(dǎo)致急進(jìn)性腎炎，需結(jié)合免疫學(xué)檢查（如抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）進(jìn)一步鑒別。重點排查心力衰竭、動脈粥樣硬化等病史，因腎前性ARF常由有效循環(huán)血量不足（如心輸出量降低）誘發(fā)。自身免疫性疾病用藥史和暴露史容量丟失事件追溯是否存在嚴(yán)重腹瀉、燒傷、大出血等導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少的誘因，此類情況易引發(fā)腎前性ARF。環(huán)境毒素接觸詢問重金屬（鉛、汞）、有機(jī)溶劑或毒蘑菇接觸史，此類毒素可導(dǎo)致急性腎小管壞死（ATN）或間質(zhì)性腎炎。腎毒性藥物詳細(xì)記錄近期使用的非甾體抗炎藥（NSAIDs）、氨基糖苷類抗生素、造影劑或化療藥物，這些藥物可直接損傷腎小管或引起腎內(nèi)血管收縮。PART03體格檢查要點生命體征監(jiān)測010203血壓動態(tài)變化需密切監(jiān)測血壓波動，低血壓可能提示腎前性因素（如脫水、心輸出量減少），高血壓則可能與容量負(fù)荷過重或腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活相關(guān)。心率與呼吸頻率心動過速可能反映容量不足或代謝性酸中毒，呼吸急促需警惕肺水腫或酸中毒導(dǎo)致的代償性過度通氣。體溫異常發(fā)熱可能提示感染性病因（如膿毒癥），而低體溫需考慮休克或嚴(yán)重代謝紊亂。水腫與容量狀態(tài)檢查下肢、骶尾部及眼瞼水腫程度，重度水腫提示鈉水潴留或低蛋白血癥，需結(jié)合血清白蛋白及尿蛋白結(jié)果分析。外周水腫評估頸靜脈怒張?zhí)崾救萘砍?fù)荷或右心衰竭，扁平則可能為有效循環(huán)血量不足。頸靜脈充盈度濕啰音或爆裂音提示肺水腫，需緊急處理容量過載，必要時行利尿或透析治療。肺部聽診腎臟觸診與叩痛恥骨上區(qū)叩診濁音提示尿潴留，需導(dǎo)尿或進(jìn)一步影像學(xué)檢查排除下尿路梗阻。膀胱充盈度腹部血管雜音臍周或腎動脈區(qū)聞及雜音可能提示腎動脈狹窄，需結(jié)合血管影像學(xué)評估。雙側(cè)腎臟腫大伴叩擊痛可能為梗阻性腎?。ㄈ缃Y(jié)石、腫瘤），單側(cè)異常需排除腎血管栓塞或解剖畸形。腹部與泌尿系統(tǒng)檢查PART04實驗室檢查方法腎功能指標(biāo)分析血肌酐是評估腎小球濾過功能的核心指標(biāo)，其水平升高提示腎小球濾過率（GFR）下降；尿素氮受蛋白質(zhì)代謝及血容量影響較大，需結(jié)合Scr綜合分析。急性腎損傷（AKI）診斷標(biāo)準(zhǔn)為48小時內(nèi)Scr上升≥0.3mg/dL或7天內(nèi)升至基線值的1.5倍以上。血肌酐（Scr）與尿素氮（BUN）通過CKD-EPI或MDRD公式計算，反映腎臟整體濾過功能，eGFR<60mL/min/1.73m2提示腎功能顯著受損，需結(jié)合臨床判斷急性或慢性病變。估算腎小球濾過率（eGFR）較Scr更敏感，不受肌肉量、年齡及性別影響，早期腎損傷時即可升高，適用于動態(tài)監(jiān)測腎功能變化。胱抑素C（CysC）電解質(zhì)與酸堿平衡高鉀血癥因腎排鉀障礙導(dǎo)致血鉀>5.5mmol/L，可引發(fā)致命性心律失常，需緊急處理（如鈣劑、胰島素-葡萄糖療法）。低鈉血癥與高磷血癥稀釋性低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）常見于水潴留；高磷血癥（血磷>1.45mmol/L）因腎排泄減少，需限制磷攝入并使用磷結(jié)合劑。代謝性酸中毒因腎臟排酸障礙及HCO??重吸收減少，動脈血氣顯示pH<7.35、HCO??<22mmol/L，需糾正原發(fā)病及補充堿性藥物。腎前性ARF時尿比重>1.020、滲透壓>500mOsm/kg，而ATN時因腎小管濃縮功能喪失，尿比重固定于1.010左右。尿液檢查參數(shù)尿比重與滲透壓腎前性ARF尿鈉<20mmol/L、FeNa<1%；ATN時尿鈉>40mmol/L、FeNa>2%，有助于鑒別病因。尿鈉與濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa）ATN可見腎小管上皮細(xì)胞、顆粒管型及細(xì)胞管型；腎小球病變可見紅細(xì)胞管型；嗜酸性粒細(xì)胞尿提示過敏性間質(zhì)性腎炎。尿沉渣鏡檢PART05影像學(xué)評估技術(shù)超聲檢查應(yīng)用無創(chuàng)性評估腎臟結(jié)構(gòu)超聲檢查通過高頻聲波反射成像，可清晰顯示腎臟大小、形態(tài)及皮質(zhì)厚度，幫助鑒別急性腎損傷與慢性腎病。其優(yōu)勢在于無輻射、操作簡便，尤其適用于腎功能不全患者的動態(tài)監(jiān)測。030201血流動力學(xué)分析彩色多普勒超聲可評估腎動脈和靜脈的血流狀態(tài)，檢測腎血管阻力指數(shù)（RI），對腎前性急性腎衰竭（如腎動脈狹窄或血栓）的診斷具有重要價值。梗阻性病因篩查超聲能快速識別腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張等尿路梗阻征象，為臨床決策（如置入輸尿管支架）提供直接依據(jù)。高分辨率解剖成像CT平掃及增強(qiáng)掃描可精確顯示腎臟解剖細(xì)節(jié)，如腎皮質(zhì)壞死、腎梗死或腫瘤壓迫等病變，尤其適用于創(chuàng)傷性或復(fù)雜性急性腎衰竭的病因診斷。CT掃描與MRI功能性與灌注評估動態(tài)增強(qiáng)CT或MRI灌注成像可量化腎小球濾過率（GFR）和腎血流量，輔助區(qū)分腎前性、腎性和腎后性衰竭，但需注意造影劑的腎毒性風(fēng)險。血管病變可視化CT血管造影（CTA）或MR血管造影（MRA）能無創(chuàng)評估腎動脈狹窄、夾層或栓塞，為血管介入治療提供術(shù)前規(guī)劃依據(jù)。金標(biāo)準(zhǔn)血管診斷在造影同時可進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架置入或溶栓治療，尤其適用于急性腎動脈閉塞等急癥，但需權(quán)衡造影劑腎?。–IN）風(fēng)險。介入治療一體化微循環(huán)評估技術(shù)數(shù)字減影血管造影（DSA）結(jié)合延遲顯像可觀察腎實質(zhì)微循環(huán)灌注，對缺血性腎損傷的早期診斷具有獨特價值。經(jīng)導(dǎo)管腎動脈造影可清晰顯示血管狹窄、栓塞或血管炎病變，分辨率優(yōu)于無創(chuàng)檢查，常用于疑似腎血管性高血壓或血栓性微血管病的確診。血管造影評估PART06分期與嚴(yán)重度判定AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)AKIN（AcuteKidneyInjuryNetwork）標(biāo)準(zhǔn)基于血肌酐絕對值升高（≥0.3mg/dL或≥26.5μmol/L）或相對升高（≥50%）及尿量減少（<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時以上）進(jìn)行分期，分為1期（輕度）、2期（中度）、3期（重度），需在48小時內(nèi)動態(tài)評估。AKIN標(biāo)準(zhǔn)提高了對早期腎功能損害的敏感性，尤其關(guān)注短期內(nèi)肌酐微小變化，有助于早期干預(yù)和改善預(yù)后。需排除慢性腎臟病（CKD）干擾，且尿量標(biāo)準(zhǔn)易受利尿劑使用或容量狀態(tài)影響，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。分期依據(jù)與指標(biāo)臨床意義局限性分級體系RIFLE（Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD）標(biāo)準(zhǔn)按腎小球濾過率（GFR）下降程度或尿量分為風(fēng)險期、損傷期、衰竭期、腎功能喪失期及終末期腎病（ESRD），強(qiáng)調(diào)動態(tài)監(jiān)測腎功能變化趨勢。適用場景適用于ICU及住院患者，尤其對膿毒癥、休克等危重癥患者的腎功能惡化預(yù)警價值較高。爭議點血肌酐基線值不明確時可能低估分期，且對非少尿型急性腎損傷（AKI）的敏感性不足。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用預(yù)后風(fēng)險評分整合年齡、合并