周信友教授治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)摘要原發(fā)性痛經(jīng)是婦科常見疾病，其病發(fā)原因不明，治療較為艱難。本病以青春期女性較為多見，對(duì)患者的正常學(xué)習(xí)、生活帶來不利，甚至影響正常的生活質(zhì)量。周信有教授從醫(yī)數(shù)十載，對(duì)臨床各種疑難雜癥多有研究，余有幸拜讀周老著作，感受頗深，收獲甚多，現(xiàn)將周信有教授治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)從病因病機(jī)，辨證論治，臨床醫(yī)案等方面進(jìn)行總結(jié)。關(guān)鍵詞:周信有，原發(fā)性痛經(jīng)，中醫(yī)治療，名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)周信有教授是名聞全國(guó)的中醫(yī)學(xué)家，首批國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥專家，甘肅省中醫(yī)教育學(xué)家、研究?jī)?nèi)經(jīng)專家。周老年少學(xué)醫(yī)，博覽群書，精研黃帝內(nèi)經(jīng)數(shù)載，一生行醫(yī)七十余載，整治患者50余萬人次，以善治內(nèi)科疑難雜癥而揚(yáng)名遐邇；他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，誨人不倦，為中醫(yī)藥人才培養(yǎng)付出了畢生心血。筆者有幸閱讀到周老名作，頗有感慨，現(xiàn)將其治療原發(fā)性痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)分享如下：痛經(jīng)婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后,出現(xiàn)周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至劇痛暈厥者,稱為痛經(jīng),又稱“經(jīng)行腹痛”。[1]豐有吉，婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:249臨床上將其分為兩類。繼發(fā)性痛經(jīng)是指經(jīng)過婦科檢查后子宮及卵巢發(fā)生器質(zhì)性病變。原發(fā)性痛經(jīng)是指婦科檢查未發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變而在經(jīng)行期間或者經(jīng)期前后出現(xiàn)小腹疼痛、痛引腰骶[1]豐有吉，婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:249[2]陳王煥,盛愛華,李婭.原發(fā)性痛經(jīng)中醫(yī)治療研究進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2020,36(02):266-267.一、病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)周信友教授認(rèn)為血瘀、寒凝、氣滯三者往往是痛經(jīng)最基本、最重要的機(jī)制。感受濕熱、突受寒涼、肝郁氣滯和氣血虛弱是導(dǎo)致痛經(jīng)的主要病因，痛經(jīng)的部位主要在沖任和胞宮，與肝、脾、腎三臟有關(guān)。臟腑氣血不和，六淫易侵襲，容易產(chǎn)生病理產(chǎn)物，留置體內(nèi)而不去，致使沖任、胞宮氣血運(yùn)行不暢或者氣血虛弱，不能濡養(yǎng)胞宮，產(chǎn)生疼痛。正如《諸病源候論·婦人雜病諸候·月水來腹痛候》曰:“婦人月水來腹痛者,由勞傷血?dú)?以致體虛,受風(fēng)冷之氣,客于胞絡(luò),損傷沖任之脈……其經(jīng)血虛,受風(fēng)冷,故月水將下之際,血?dú)鈩?dòng)于風(fēng)冷,風(fēng)冷與血?dú)庀鄵?故令痛也。”所說，[3]巢元方，諸病源候論[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社.2015婦人在月經(jīng)期間素體虛弱，易受外感風(fēng)寒之邪，加以飲食寒涼之品，寒克沖任、胞宮，阻塞血脈，血脈不通，不通則痛。由于飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，易積痰濕，與熱相結(jié)，濕熱相結(jié)，阻塞沖任、胞宮，血脈不通，血不能行，致使腹部疼痛。婦人易怒、易郁，情志異常，易于傷肝，肝氣不舒，肝郁氣滯，氣滯血瘀，阻滯沖任、胞宮，血不行氣，不通則痛。清代，黃元御《四圣心源.婦人解》則指出"婦人腹痛，肝氣郁塞而邢脾也。"也指出了婦人體虛腹痛多與肝脾兩臟有關(guān)。飲食不節(jié)，易于損傷脾胃，脾胃受損，后天化源不足，氣血不足易滋養(yǎng)沖任、胞宮，[3]巢元方，諸病源候論[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社.2015二、辯證論治目前原發(fā)性痛經(jīng)多認(rèn)為疼痛引起的原因?yàn)樽訉m缺血缺氧，以子宮的肌活動(dòng)增加為主要機(jī)制。[4]陳勇,尚國(guó)棟,付國(guó)兵,金濤.推拿對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血清前列腺素的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(10):1355-1358目前西醫(yī)對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的治療尚未取得滿意的治療方案,非甾體抗炎類藥和口服避孕藥由于其嚴(yán)重的不良反應(yīng),限制了臨床使用。[5]孫蘭,李家春,王振中.中藥防治原發(fā)性痛經(jīng)機(jī)制研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息,2019,36(04):109-112.目前更多的病患將治愈的希望寄從于中醫(yī)藥中，因此目前中醫(yī)在治療原發(fā)性痛經(jīng)取得了一定療效。周信有教授認(rèn)為治療與預(yù)防應(yīng)該一同進(jìn)行，在經(jīng)前期治療本病應(yīng)以預(yù)防為主的預(yù)防，以上月行經(jīng)期為標(biāo)準(zhǔn)，提前1周開始服用調(diào)經(jīng)止痛方劑，連服5～7劑，直至月經(jīng)來潮，一般連續(xù)治療3個(gè)月，即獲痊愈。治療原則以化[4]陳勇,尚國(guó)棟,付國(guó)兵,金濤.推拿對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血清前列腺素的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(10):1355-1358[5]孫蘭,李家春,王振中.中藥防治原發(fā)性痛經(jīng)機(jī)制研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息,2019,36(04):109-112.處方1：赤芍15g，丹參20g，桃仁9g，當(dāng)歸9g，元胡20g，益母草20g，澤蘭9g，敗醬草20g，紅藤20g，丹皮15g，紫花地丁20g，金銀花20g，香附9g。水煎服。濕熱蘊(yùn)結(jié)所致痛經(jīng)，病久成瘀，用以調(diào)經(jīng)化瘀和清熱利濕之法并用，以桃紅四物湯加減配以清熱利濕之品，方中以當(dāng)歸、丹參、桃仁、延胡索活血養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛，丹皮、澤蘭、敗醬草、紫花地丁、金銀花以清熱利濕，善用益母草以活血調(diào)經(jīng)，清熱解毒，輔以香附以調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁，適用于經(jīng)期腹痛、內(nèi)有灼熱感、赤白帶下、尿黃，或素有慢性盆腔炎疾患，繼發(fā)疼痛，在調(diào)經(jīng)的同時(shí)亦消除炎癥。處方2：當(dāng)歸9g，赤芍20g，川芎15g，制乳香、制沒藥各9g，元胡20g，香附9g，烏藥9g，川楝子9g，肉桂6g，吳茱萸6g，小茴香9g。水煎服。寒凝血瘀所致痛經(jīng)，沖任虛寒，病久之后以虛為主或者虛實(shí)夾雜，以溫經(jīng)散寒，化瘀止痛為主，方中用藥偏溫，因經(jīng)血得溫則行，選用小茴香、官桂、烏藥、吳茱萸溫經(jīng)散寒、通達(dá)下焦；選用即可理氣化瘀又可止痛的藥物如：乳香、沒藥、延胡索、川楝子利氣散瘀，消腫止痛；當(dāng)歸、川芎乃陰中之陽藥，血中之氣藥，配合赤芍用于活血行氣，散滯調(diào)經(jīng)。[6]弓俊林.用少腹逐瘀湯治療寒凝血瘀痛經(jīng)證心得[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志,2020,7(01):147.本方氣血同調(diào)[6]弓俊林.用少腹逐瘀湯治療寒凝血瘀痛經(jīng)證心得[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志,2020,7(01):147.處方3：柴胡9g，枳殼9g，當(dāng)歸9g，川芎15g，赤芍20g，郁金20g，延胡索20g，丹參20g，香附9g，川楝子9g，青皮9g，荔枝核20g。水煎服。肝氣郁滯以實(shí)證較為多見，以肝氣不舒，氣機(jī)不利為主，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“木郁達(dá)之”治療以疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛為主，方中用柴胡疏肝散解郁為主，調(diào)暢情志，柴胡為君藥以解肝郁，輔以香附理氣疏肝，兩者合用以增行氣止痛之功；[7]李靜.肝體陰用陽本義探討及臨床意義研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2008.赤芍清熱涼血、祛瘀止痛；枳殼理氣行滯；諸藥相合，共奏疏肝行氣活血止痛之功，使肝氣調(diào)達(dá)，氣血滋養(yǎng)于胞宮，沖任，適用于肝郁氣滯血[7]李靜.肝體陰用陽本義探討及臨床意義研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué),2008.在上述方中，周信友教授經(jīng)常用使當(dāng)歸，延胡索，香附三種藥物?！侗静菥V目》記載:“延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故治自身上下諸痛”，其味辛、苦，性溫，歸肝脾經(jīng)，活血、行氣、止痛。[8]林舒.木達(dá)湯治療肝郁氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛的臨床研究[D].福建中醫(yī)藥大學(xué),2011.現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)延胡索的醇制浸膏、醋制浸膏、散劑等均有明顯鎮(zhèn)痛作用。延胡索乙素鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，丑素次之，甲素較弱。延胡索乙素為鎮(zhèn)痛主要有效成分，其鎮(zhèn)痛作用較嗎啡弱但優(yōu)于復(fù)方阿司匹林，對(duì)鈍痛的作用優(yōu)于銳痛。鎮(zhèn)痛時(shí)對(duì)呼吸沒有明顯抑制，也無便秘等副作用。[9]李珊.加味當(dāng)歸四逆湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究[D].《本草經(jīng)疏》又言:“莎草根，治婦人崩漏、帶下、月經(jīng)不調(diào)者，皆降氣，調(diào)氣、散結(jié)、理滯之所致也，蓋血不自行，隨氣而行，氣逆而郁”，香附歸肝、脾、三焦經(jīng)，具有推陳出新，行氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛之功。[10]陳婕.婦科常見病的經(jīng)方臨床辨治規(guī)律研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2016.當(dāng)歸，使氣血各有所歸，味甘平，性溫，素有“十方九歸”之稱，“藥王”之美譽(yù)。[11][8]林舒.木達(dá)湯治療肝郁氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥盆腔痛的臨床研究[D].福建中醫(yī)藥大學(xué),2011.[9]李珊.加味當(dāng)歸四逆湯治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床研究[D].[10]陳婕.婦科常見病的經(jīng)方臨床辨治規(guī)律研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2016.[11]鐘小明,陳旭東,余鴻.當(dāng)歸藥理作用的研究進(jìn)展[J].四川解剖學(xué)雜志,2007,015(001):44-46,51.[12]陳雪.當(dāng)歸的近代研究進(jìn)展[J].健康必讀旬刊,2011,000(002):111.三、臨床醫(yī)案1：藺某，女，17歲，學(xué)生。初診時(shí)間：2019年10月17日。病史：主訴：經(jīng)間期腹痛3年，加重半年?；颊咦栽V15歲月經(jīng)初潮，周期為35～40天，經(jīng)量中等，經(jīng)色暗紅并夾有血塊，常于月經(jīng)首日小腹冷痛，近半年以來經(jīng)期腹痛加重，痛引腰骶，平素帶下量多，色白清稀，痛時(shí)伴頭暈乏力，形寒肢冷，面色蒼白，喜溫喜按，常服用元胡止痛片以緩解疼痛，近期效果不佳，末次月經(jīng)為9血20日，現(xiàn)值經(jīng)前期。平素喜食冷飲、飲食不佳，大便塘薄，小便清長(zhǎng)，睡眠尚可。觀其舌暗，苔白，切脈沉細(xì)，觸其手指末梢冰涼，指甲色白。查婦科彩超提示:子宮及其附件未見明顯異常。中醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)，證屬寒凝血瘀證。治療應(yīng)以宜溫經(jīng)散寒，理氣祛瘀。方藥如下：赤芍20g、川芎20g、香附9g、當(dāng)歸9g、川楝子20g、延胡索20g、烏藥9g、桂枝9g、吳茱萸6g，小茴香9g、制附子9g、制乳香、制沒藥各9g，蒼術(shù)9g。共5劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服，輔以艾灸關(guān)元、神闕，腎俞，腰陽關(guān)以溫通局部經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益陽氣。10月31日復(fù)診:患者自訴服藥后于10月23日行經(jīng)，經(jīng)期疼痛較前減輕，且經(jīng)血通暢，含有血塊，察其舌暗減，苔白，脈沉，觸其手指微涼。予以原方5劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。每次月經(jīng)來潮前一周服用，連服三個(gè)月經(jīng)周期后，腹痛消失，帶下正常，經(jīng)水正常，定期而至。按：患者初潮后即發(fā)生腹痛，又喜食冷飲，即先天元?dú)獠蛔銖?fù)又后天失養(yǎng),久之以往，先天之精不足，后天化源無力，氣血不足；脾腎陽虛，陽虛內(nèi)寒，飲食寒涼之品，內(nèi)外相合，寒性凝滯、收引使血運(yùn)受阻,經(jīng)水遲滯不通則痛,故見小腹疼痛,喜溫喜按;瘀阻沖任,故見經(jīng)血色暗塊下痛減;頭暈乏力,納差便溏，均為脾腎不足之征，虛實(shí)夾雜，患者為本虛標(biāo)實(shí)之體?！端貑枴?biāo)本病傳論篇》:“先寒而后生病者治其本”之義,法當(dāng)溫陽散寒、活血化瘀。制附子、小茴香、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，寒乃自散;當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥行氣活血，瘀血自消；蒼術(shù)燥濕健脾，培養(yǎng)后天之源；延胡索、香附、烏藥、等疏肝行氣止痛；諸藥合用共使寒去瘀消痛經(jīng)得緩，氣血通暢。標(biāo)本兼治使痛經(jīng)得愈。四、自我體會(huì)原發(fā)性