急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理流程指南演講人：日期:目錄CATALOGUE營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)介入時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持途徑耐受性監(jiān)測(cè)方案調(diào)整規(guī)范出院銜接管理01營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基礎(chǔ)根據(jù)器官衰竭持續(xù)時(shí)間（≤48小時(shí)為輕癥，>48小時(shí)為中重度）和局部并發(fā)癥（如胰腺壞死、假性囊腫）將急性胰腺炎分為輕癥（MAP）、中重癥（MSAP）和重癥（SAP），需結(jié)合CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）和臨床指標(biāo)綜合評(píng)估。AP嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)修訂版亞特蘭大分類（2012）包含血尿素氮>25mg/dL、意識(shí)障礙、SIRS、年齡>60歲、胸腔積液5項(xiàng)指標(biāo)，≥3分提示高死亡風(fēng)險(xiǎn)，需早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。BISAP評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估器官功能障礙（呼吸、心血管、腎臟），總分≥2分提示多器官功能衰竭，需啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。Marshall評(píng)分結(jié)合疾病嚴(yán)重程度（如APACHEII評(píng)分≥10分）和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（BMI<18.5或近3個(gè)月體重下降>5%），總分≥3分需制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案，優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。NRS-2002等篩查工具應(yīng)用NRS-2002量表通過BMI、體重下降比例及急性疾病影響三項(xiàng)評(píng)分，高風(fēng)險(xiǎn)患者需48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并監(jiān)測(cè)血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)。MUST營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具結(jié)合表型（肌肉量減少、BMI降低）和病因（炎癥反應(yīng)、攝食不足）診斷營(yíng)養(yǎng)不良，適用于長(zhǎng)期住院的SAP患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。GLIM共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)代謝指標(biāo)基線檢測(cè)炎癥標(biāo)志物CRP>150mg/L提示胰腺壞死風(fēng)險(xiǎn)，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；IL-6、降鈣素原（PCT）升高預(yù)示全身炎癥反應(yīng)，影響營(yíng)養(yǎng)代謝需求計(jì)算。氮平衡與蛋白質(zhì)代謝通過24小時(shí)尿尿素氮測(cè)定計(jì)算氮平衡（目標(biāo)值0~+5g/d），重癥患者蛋白質(zhì)需求可達(dá)1.2~2.0g/kg/d，需聯(lián)合支鏈氨基酸制劑。電解質(zhì)與微量元素低鈣血癥（血鈣<2.0mmol/L）需糾正后啟動(dòng)EN；血清鎂、磷水平異常可能加重腸功能障礙，需在營(yíng)養(yǎng)支持前基線評(píng)估并補(bǔ)充。02營(yíng)養(yǎng)介入時(shí)機(jī)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)指征無嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)排除腸梗阻、消化道穿孔等禁忌癥，確?；颊邿o活動(dòng)性出血或腹腔感染加重風(fēng)險(xiǎn)，方可安全實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。胃腸功能部分恢復(fù)如腸鳴音恢復(fù)、無腹脹或嘔吐癥狀，且經(jīng)鼻胃管引流量減少（<500ml/天），表明腸道具備基本吸收功能，適合逐步引入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腹痛緩解與炎癥指標(biāo)下降患者腹痛明顯減輕且血清淀粉酶、脂肪酶等炎癥標(biāo)志物呈持續(xù)下降趨勢(shì)，提示胰腺炎癥初步控制，可考慮啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定判斷血壓與心率達(dá)標(biāo)患者收縮壓持續(xù)≥90mmHg，心率≤100次/分，且無血管活性藥物依賴，表明循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，可耐受營(yíng)養(yǎng)支持治療。組織灌注良好監(jiān)測(cè)乳酸水平≤2mmol/L，尿量>0.5ml/kg/h，皮膚溫暖無花斑，提示末梢循環(huán)及器官灌注充足，適合營(yíng)養(yǎng)介入。氧合狀態(tài)正常動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）≥60mmHg，無呼吸衰竭需機(jī)械通氣，確保代謝需求與供氧平衡，避免營(yíng)養(yǎng)支持加重缺氧風(fēng)險(xiǎn)。腸道功能評(píng)估要點(diǎn)通過每日3次腸鳴音聽診（每次1分鐘）及腹脹程度評(píng)分（0-3級(jí)），綜合判斷腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)情況，決定營(yíng)養(yǎng)途徑選擇。腸鳴音聽診與腹脹評(píng)分患者至少有一次自主排氣或排便，且糞便性狀無柏油樣或血便，提示腸道黏膜屏障完整，可嘗試低滲型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。排便與排氣記錄喂養(yǎng)后4小時(shí)內(nèi)無嘔吐、腹瀉或胃潴留（胃殘余量<200ml），腹部CT無腸壁水腫或游離氣體，證實(shí)腸道具備營(yíng)養(yǎng)吸收能力。耐受性監(jiān)測(cè)指標(biāo)03營(yíng)養(yǎng)支持途徑鼻空腸管置入標(biāo)準(zhǔn)流程置管操作技術(shù)在影像引導(dǎo)下將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔緩慢插入，通過幽門后推送至空腸上段，確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后固定。操作過程中需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，避免誤入氣道或造成黏膜損傷。導(dǎo)管位置驗(yàn)證通過X線或pH值檢測(cè)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于空腸，排除胃內(nèi)盤繞風(fēng)險(xiǎn)。定期檢查導(dǎo)管通暢性，防止?fàn)I養(yǎng)液反流或堵塞。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備全面評(píng)估患者鼻腔、食管及胃部解剖結(jié)構(gòu)，排除禁忌癥；測(cè)量鼻尖至耳垂再至劍突的距離，預(yù)估置管深度。準(zhǔn)備無菌鼻空腸管、潤(rùn)滑劑及固定裝置，確保操作環(huán)境符合感染控制標(biāo)準(zhǔn)。030201能量與氮量計(jì)算糖脂雙能源供能（葡萄糖與脂肪乳比例為60:40或50:50），添加足量氨基酸（1.2-1.5g/kg）。電解質(zhì)、微量元素及維生素需按指南推薦劑量補(bǔ)充，尤其注意補(bǔ)充谷氨酰胺以保護(hù)腸黏膜屏障。宏量營(yíng)養(yǎng)素配比個(gè)體化調(diào)整動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、血脂及肝腎功能，及時(shí)調(diào)整配比。高甘油三酯血癥患者需減少脂肪乳劑量，血糖波動(dòng)大者需優(yōu)化胰島素用量。根據(jù)患者體重、代謝狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度，精確計(jì)算每日所需熱量（通常為25-30kcal/kg）及氮量（0.15-0.25g/kg）。重癥患者需采用低熱量策略以避免過度喂養(yǎng)綜合征。腸外營(yíng)養(yǎng)配比方案腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)階梯式銜接當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受量達(dá)目標(biāo)量50%時(shí)，逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)輸注量。優(yōu)先選擇短肽型或整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，從小劑量（20ml/h）開始遞增，每12-24小時(shí)評(píng)估耐受性。癥狀監(jiān)測(cè)與干預(yù)密切觀察腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，必要時(shí)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并回溯至上一階段。對(duì)腹瀉患者可嘗試添加可溶性纖維或改用等滲配方，嘔吐者需排除胃潴留。營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)協(xié)作由臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)士共同制定過渡計(jì)劃，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（如體重、白蛋白、前白蛋白指標(biāo)），確保平穩(wěn)過渡至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)階段。過渡期聯(lián)合喂養(yǎng)策略04耐受性監(jiān)測(cè)胃潴留量監(jiān)測(cè)頻率010203常規(guī)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)每4-6小時(shí)通過鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物，若單次潴留量超過200ml或24小時(shí)累計(jì)超過500ml，需暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并評(píng)估胃腸動(dòng)力功能。高風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)測(cè)對(duì)合并腸麻痹或重癥胰腺炎患者，需縮短監(jiān)測(cè)間隔至每2-3小時(shí)，同時(shí)結(jié)合腹部聽診腸鳴音變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案。過渡期監(jiān)測(cè)當(dāng)患者逐步恢復(fù)經(jīng)口飲食時(shí)，仍需每日監(jiān)測(cè)胃排空情況，避免因過早增加喂養(yǎng)量導(dǎo)致胰腺刺激復(fù)發(fā)。采用0-10分量化患者主觀疼痛程度，5分以上需結(jié)合影像學(xué)檢查排除并發(fā)癥，如胰腺壞死或假性囊腫形成。視覺模擬評(píng)分（VAS）根據(jù)腹圍測(cè)量和觸診張力分為輕、中、重三級(jí)，重度腹脹伴叩診鼓音提示可能需胃腸減壓或調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓。腹部膨隆分級(jí)詳細(xì)記錄惡心、嘔吐、腸鳴音減弱等體征，整合至APACHE-II評(píng)分系統(tǒng)以綜合評(píng)估病情進(jìn)展。伴隨癥狀記錄腹痛腹脹評(píng)估量表檢測(cè)頻率與意義發(fā)病初期每12小時(shí)檢測(cè)血清淀粉酶，若48小時(shí)內(nèi)未下降50%以上，提示持續(xù)胰腺損傷或繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)抗炎治療。血淀粉酶動(dòng)態(tài)追蹤尿淀粉酶輔助診斷同步監(jiān)測(cè)尿淀粉酶/肌酐比值（ACR），比值持續(xù)升高超過3倍正常值，可能反映胰管梗阻或局部并發(fā)癥。酶學(xué)與影像學(xué)關(guān)聯(lián)當(dāng)血淀粉酶水平與CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）不一致時(shí)，優(yōu)先以影像學(xué)結(jié)果指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)選擇，避免過度依賴實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。05方案調(diào)整規(guī)范初始低熱量供給漸進(jìn)式熱量調(diào)整急性期采用低熱量營(yíng)養(yǎng)支持（如每日20-25kcal/kg），以減輕胰腺分泌負(fù)擔(dān)，避免刺激病情惡化。根據(jù)患者耐受性及炎癥指標(biāo)改善情況，逐步增加至每日30-35kcal/kg，優(yōu)先通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充。能量需求階梯式遞增個(gè)體化能量計(jì)算結(jié)合患者體重、活動(dòng)狀態(tài)及代謝率，采用間接測(cè)熱法或Harris-Benedict公式精確測(cè)算需求，避免過度喂養(yǎng)或不足。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與反饋定期評(píng)估患者體重、氮平衡及肝功能指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整熱量供給方案。蛋白質(zhì)補(bǔ)充梯度調(diào)整急性期蛋白質(zhì)供給控制在每日0.8-1.0g/kg，以減輕胰腺消化負(fù)荷，優(yōu)先選擇短肽或氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。低蛋白起始階段合并腎功能不全時(shí)需限制蛋白總量，但需保證必需氨基酸比例；高代謝狀態(tài)患者可適當(dāng)提高至每日1.5-2.0g/kg。特殊需求調(diào)整病情穩(wěn)定后逐步增加至每日1.2-1.5g/kg，優(yōu)先補(bǔ)充高生物價(jià)蛋白（如乳清蛋白），促進(jìn)組織修復(fù)。中高蛋白過渡期010302通過血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)評(píng)估蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)，避免負(fù)氮平衡或代謝性酸中毒。監(jiān)測(cè)與優(yōu)化04采用低糖配方的營(yíng)養(yǎng)制劑，聯(lián)合胰島素泵控制血糖，監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖每日4-6次，維持目標(biāo)范圍4.4-8.0mmol/L。高血糖管理對(duì)于長(zhǎng)期禁食患者，初始階段限制熱量及電解質(zhì)補(bǔ)充（尤其磷、鉀、鎂），逐步遞增并監(jiān)測(cè)心電圖及血電解質(zhì)。再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防01020304出現(xiàn)腹瀉、腹脹時(shí)，降低輸注速度、改用等滲配方或添加可溶性纖維，必要時(shí)暫停并切換至腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受處理嚴(yán)格無菌操作配制腸外營(yíng)養(yǎng)液，定期更換導(dǎo)管敷料；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)抬高床頭30°-45°，減少誤吸及肺炎風(fēng)險(xiǎn)。感染風(fēng)險(xiǎn)防控并發(fā)癥應(yīng)對(duì)預(yù)案06出院銜接管理家庭營(yíng)養(yǎng)支持教育03并發(fā)癥識(shí)別與應(yīng)急處理列舉腹脹、腹瀉、嘔吐等常見不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，明確何時(shí)需聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，并強(qiáng)調(diào)定期記錄癥狀的重要性。02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用規(guī)范指導(dǎo)患者正確配置和服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑或液體，包括劑量控制、溫度調(diào)節(jié)、服用頻率及與正餐的搭配技巧。01營(yíng)養(yǎng)配比與飲食結(jié)構(gòu)指導(dǎo)詳細(xì)講解低脂、高蛋白、高碳水化合物的飲食原則，強(qiáng)調(diào)避免高脂食物和酒精攝入，提供個(gè)性化食譜范例及烹飪方法建議。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充過渡漸進(jìn)式飲食進(jìn)階方案從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)、軟食再到普食的分階段計(jì)劃，明確每階段允許的食物種類（如米湯→粥→爛面條）及進(jìn)階時(shí)間判斷標(biāo)準(zhǔn)。01營(yíng)養(yǎng)密度強(qiáng)化策略推薦添加乳清蛋白粉、維生素礦物質(zhì)復(fù)合劑等營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的方法，確保熱量和蛋白質(zhì)攝入達(dá)標(biāo)，避免營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。02進(jìn)食行為調(diào)整建議指導(dǎo)少量多餐（每日5-6餐）、細(xì)嚼慢咽、餐后體位管理等技巧，減少胰腺負(fù)擔(dān)并改善消化吸收效率。03